側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)治療復(fù)雜腦積水療效分析

張峰，高飛，王位坐，張黎明，王亮

（1.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110032；2.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110024）

腦積水是由于各種原因?qū)е履X脊液循環(huán)受阻、吸收障礙或分泌過多，使腦脊液大量積聚在腦室或蛛網(wǎng)膜下腔所致。腦積水導(dǎo)致腦室或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，顱內(nèi)壓增高和腦功能障礙。腦積水常見癥狀為頭暈頭痛、視力障礙、步態(tài)異常、癡呆、尿失禁等［1］，治療主要是采用分流手術(shù)。分流手術(shù)可重建腦脊液通路，以手術(shù)植入分流系統(tǒng)達(dá)到分流目的［2］，近年來最常用的是腦室-腹腔分流術(shù)［3-4］。對于分流術(shù)后堵管、術(shù)后顱內(nèi)或腹腔端感染等復(fù)雜腦積水患者，側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)是一種值得考慮的治療方案［5］。本研究對側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)治療復(fù)雜腦積水患者的療效進(jìn)行比較分析，以尋求復(fù)雜腦積水合理的治療方案。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)外科于2015年1月至2020年1月收治的42例需再次手術(shù)的復(fù)雜腦積水患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往曾因腦積水行腦室-腹腔分流手術(shù)失敗且已取出分流管者；（2）腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)正常但蛋白含量偏高；（3）腰椎穿刺或腰大池引流可以緩解癥狀，具備分流手術(shù)指征；（4）同意手術(shù)治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有嚴(yán)重的心、肝、腎等其他臟器疾病史；（2）具有手術(shù)禁忌證；（3）具有精神障礙病史；（4）患者失訪及非腦積水相關(guān)死亡。其中采用側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)21例（觀察組），采用腦室-腹腔分流術(shù)21例（對照組）。觀察組男10例，女11例，年齡48～72歲，平均年齡（61.9±6.8）歲；對照組男12例，女9例，年齡49～76歲，平均年齡（61.2±7.1）歲。2組性別、年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜ 0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組：分別標(biāo)記右額部半圓形切口、右枕部直行切口和腹部劍突下正中切口3處。圓刀切皮、皮下成皮瓣并懸吊，骨鉆鉆孔，咬骨鉗略擴(kuò)大，電凝硬膜并懸吊備用。切開右枕部直行切口2 cm備用。劍突下切開上腹部切口約4 cm，逐層深入暴露出腹膜。以通條建立與右枕部切口之間的皮下隧道，并導(dǎo)出腹腔端分流管。修剪好兩端分流管長度，建立右枕部與右額部皮下隧道，將分流泵體與分流管連接好，分流泵埋置于額部皮下。更換手套，行腦室額角穿刺，穿刺成功后，快速流出清亮腦脊液，分流管頭端進(jìn)入約5 cm，臨時夾閉，連接分流泵。檢查分流泵功能良好、腹腔端通暢后置入腹腔端分流管長約15 cm，固定泵體，分別縫合3處切口［6-7］。見圖1A。

1.2.2 觀察組：采用常規(guī)側(cè)腦室額角穿刺點(diǎn)，顱骨鉆孔，電凝硬腦膜，取分流管（法國SOPHYSA公司）腦室端，帶針芯穿刺側(cè)腦室額角，將分流管向腦室內(nèi)送入4～6 cm，見有腦脊液流出，固定分流管，防止脫落。文氏鉗夾閉分流管遠(yuǎn)端備用。再于中線額頂交界處行縱切口，暴露顱骨，鉆孔，顯露上矢狀竇。將分流管腦室端、腹腔端分別截取合適長度，與分流泵穩(wěn)妥連接。按壓分流泵，見腦脊液從分流管腹腔端溢出，確定分流裝置正常、通暢。于頭皮兩處切口之間做皮下隧道，將分流管矢狀竇端經(jīng)皮下隧道引至上矢狀竇骨孔處，分流泵置于皮下隧道內(nèi)。擴(kuò)大上矢狀竇處骨孔，于上矢狀竇擬切開處兩側(cè)各縫一針，引入1-0或0-0線分別打結(jié)，防止切口裂大。取注射器穿刺證實有竇血抽出，小心切開上矢狀竇（切口應(yīng)略小于分流管直徑，使分流管易被竇壁夾緊，以減少出血）見血涌出時邊吸血邊將分流管矢狀竇端向后方插入上矢狀竇內(nèi)，長度約8～10 cm。引入2線應(yīng)小心使力收緊打結(jié)，確實扎閉切口并固定分流管。切口處外敷明膠海綿防止出血。最后按壓分流泵見腦脊液擠入上矢狀竇，置管成功。見圖1B。

圖1 2組手術(shù)分流管位置

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用Salomon標(biāo)準(zhǔn)［8］對患者術(shù)后3個月臨床療效進(jìn)行評定，分為6個級別［3］：3級，基本恢復(fù)正常；2級，明顯好轉(zhuǎn)；1級，輕度改善；0級，無變化；-1級，癥狀惡化；-2級，死亡。臨床療效評估依據(jù)吳瑜等［6］方案，總有效率=（3級+2級+1級）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。（2）2組采用術(shù)前、術(shù)后3個月格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）［1］及術(shù)后3個月日常生活能力（activities of daily living，ADL）［9］評分評估手術(shù)效果，ADL評分越高代表患者日常生活自理能力越強(qiáng)。（3）2組術(shù)前及術(shù)后3個月進(jìn)行頭CT檢查，測量Evans指數(shù)，從影像學(xué)角度來評估療效。Evans指數(shù)=雙側(cè)側(cè)腦室額角間最大寬度/同一層面顱腔的最大寬度［6］。（4）統(tǒng)計2組術(shù)后分流管堵塞、感染、低顱壓癥狀及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

臨床療效比較結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率（85.7%）明顯高于對照組（57.1%），且術(shù)后基本恢復(fù)與明顯好轉(zhuǎn)比例（47.6%）明顯高于對照組（33.3%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。2組術(shù)前Evans指數(shù)比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），術(shù)后3個月2組Evans指數(shù)恢復(fù)至正常范圍，觀察組表現(xiàn)較對照組更好，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見圖2、表2。2組術(shù)前ADL評分及GCS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），術(shù)后3個月觀察組ADL評分及GCS評分明顯高于對照組（均P＜ 0.05）。見表2。

圖2 手術(shù)前后患者腦室大小比較

表1 2組臨床療效比較［n （%）］

表2 2組患者手術(shù)前后各項指標(biāo)比較

術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計結(jié)果顯示，2組術(shù)后分流管堵塞、感染和低顱壓癥狀發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞ 0.05），而通道周圍出血、消化道癥狀發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜ 0.05）。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n （%）］

3 討論

腦室-腹腔分流術(shù)是目前普遍認(rèn)同的腦積水經(jīng)典分流術(shù)式［1］，但存在路徑長、創(chuàng)傷相對較大、腹腔端易被大網(wǎng)膜包裹而堵管、無法完全避免腦室端或腹腔端術(shù)后感染等缺點(diǎn)［10-11］。盡管分流手術(shù)技術(shù)日趨成熟但仍無法完全避免手術(shù)失敗，二次手術(shù)仍以再次行腦室-腹腔分流術(shù)為主，但腹腔不具備手術(shù)條件時是神經(jīng)外科領(lǐng)域治療的難題［12］。Evans指數(shù)在腦積水診療方面具有良好的靈敏度，在影像學(xué)評估腦室擴(kuò)張程度具有重要價值［13］。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后3個月Evans指數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而臨床療效、GCS評分及ADL評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著（均P＜ 0.05），側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)優(yōu)于腦室-腹腔分流術(shù)。分析其原因可能是正常生理情況下，腦脊液循環(huán)是腦室→蛛網(wǎng)膜下腔→靜脈竇→血液循環(huán)，因而側(cè)腦室-上矢狀竇分流將腦脊液自側(cè)腦室直接引入血液循環(huán)，更符合生理［14］。有研究［15-16］提到側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)可能有靜脈血栓形成的風(fēng)險，但本項研究21例均未出現(xiàn)這種情況。

結(jié)合國內(nèi)外最新研究成果［5，17-20］，側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)治療復(fù)雜性腦積水的優(yōu)勢包括以下幾個方面：（1）術(shù)式分流路徑符合生理；（2）路徑短，分流管梗阻、局部感染及通道周圍出血的機(jī)會小；（3）操作簡單、創(chuàng)傷小，上矢狀竇管腔較寬闊，解剖變異少，分流管容易插入；（4）不會因年齡增長出現(xiàn)分流管長度不夠情況，特別適用于小兒；（5）分流裝置出現(xiàn)故障更換方便；（6）適用范圍廣，尤其適用于首次分流術(shù)失敗者；（7）療效可靠，發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會少；（8）分流管兩端不存在位置落差，消除了因虹吸作用引發(fā)的腦脊液分流過度綜合征［2］。

綜上所述，對于腦室-腹腔分流術(shù)后堵管、術(shù)后顱內(nèi)或腹腔端感染等手術(shù)失敗且不適合再次行腦室-腹腔分流術(shù)的復(fù)雜腦積水患者，側(cè)腦室-上矢狀竇分流術(shù)提供了一個可行的選擇方案。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，可能存在一定的偏倚。今后將擴(kuò)大樣本量、增加隨訪時間進(jìn)一步論證。