復(fù)方醋酸棉酚片聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)患者的可行性分析

張艷芹，吳衡慧，刁 莉

(1 商丘市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，商丘 476000；2 河南省人民醫(yī)院婦科，鄭州 450000)

子宮腺肌癥是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，多見于40歲以上女性，主要癥狀表現(xiàn)為子宮增大、痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等，甚至導(dǎo)致不孕，給育齡女性帶來嚴(yán)重負(fù)面影響[1]。臨床上治療子宮腺肌癥多根據(jù)患者的年齡、癥狀、生育要求等選擇合適的治療方式，包括手術(shù)治療和藥物治療[2]。全子宮切除術(shù)可治愈子宮腺肌癥。如果患者有生育需求或者希望保留子宮，子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)也是一種不錯(cuò)的治療選擇，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[3]。本院在子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)患者術(shù)后通常予以聯(lián)合用藥，縮小子宮，緩解疼痛，再加上優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，有助于患者遠(yuǎn)期預(yù)后良好。復(fù)方醋酸棉酚片是一種非激素類藥物，可有效抑制雌激素分泌。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(商品名：曼月樂)是一種宮內(nèi)節(jié)育器，釋放左炔諾孕酮，可提升孕激素水平，抑制子宮內(nèi)膜異常增生[4]。本研究采用復(fù)方醋酸棉酚片聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)患者，探討其可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2020年9月于本院行子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)的97例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后不同用藥方式，將其分為研究組(n=49)和對(duì)照組(n=48)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡25～45歲者。② 行子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)，術(shù)后病理確診為子宮腺肌癥者。③ 拒絕行全子宮切除術(shù)，要求保留子宮者。④ 愿意接受子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)治療者。⑤ 知曉本研究?jī)?nèi)容，自愿簽署知情同意書者。⑥ 依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 對(duì)本研究藥物過敏者。② 既往有盆腔炎病史、輸卵管手術(shù)、卵巢手術(shù)史者。③ 合并惡性腫瘤及其他重要臟器疾病者。④ 溝通障礙者。⑤ 中途退出者。兩組患者年齡、孕次、病程、病灶直徑、病灶位置等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(倫理批號(hào)：2018107)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者在開腹、腹腔鏡下進(jìn)行子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)，在手術(shù)過程中，注意避免損傷內(nèi)膜，術(shù)后常規(guī)抗感染處理、縮宮素預(yù)防止血，促使子宮恢復(fù)。

對(duì)照組給予復(fù)方醋酸棉酚片(西安北方藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61022557，規(guī)格20 mg×5片)治療，晚飯后口服，一次1片，qd。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(Bayer Oy，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140088，規(guī)格：含左炔諾孕酮52 mg/個(gè))治療，首先常規(guī)清洗、消毒陰道、外陰、子宮頸，利用探針確定宮腔具體深度，將宮頸充分暴露出來，放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)環(huán)，保持患者橫臀處于水平位置，當(dāng)定位塊充分接觸宮頸后，自動(dòng)放出尾絲，拉下滑塊，采取旋轉(zhuǎn)方式撤出放置器，然后剪斷，同時(shí)預(yù)留尾絲2 cm，便于日后取出，放置6個(gè)月后觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度

子宮體積：記錄患者子宮橫徑、直徑、厚徑，并按照子宮體積計(jì)算公式(V=π/6×橫徑×直徑×厚徑)進(jìn)行計(jì)算。子宮內(nèi)膜厚度：于月經(jīng)干凈3天后，通過B超進(jìn)行測(cè)定。

1.3.2月經(jīng)情況

月經(jīng)疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)定兩組患者治療前和治療后的月經(jīng)疼痛程度，分值越高代表疼痛越嚴(yán)重。月經(jīng)量評(píng)分：采用月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)評(píng)定兩組患者治療前和治療后的月經(jīng)量，分值越高代表月經(jīng)量越多。

1.3.3不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)情況

不良反應(yīng)：記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括感染、頭暈、痤瘡、胃腸道不適、陰道不規(guī)則出血等。復(fù)發(fā)：每月門診隨訪，了解患者月經(jīng)延長(zhǎng)、痛經(jīng)、月經(jīng)增多等情況，若患者在隨訪期間重現(xiàn)臨床癥狀，并且臨床癥狀達(dá)到治療前的標(biāo)準(zhǔn)，甚至比治療前更嚴(yán)重，即判定為病情復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度

治療前，兩組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前和治療后子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度比較

2.2 月經(jīng)情況

治療前，兩組月經(jīng)疼痛評(píng)分、月經(jīng)量評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組月經(jīng)疼痛評(píng)分、月經(jīng)量評(píng)分低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前和治療后月經(jīng)情況比較 分

2.3 不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)情況比較 n(%)

3 討論

子宮是人體唯一一個(gè)沒有黏膜下層的空腔器官，黏膜下層可向肌層內(nèi)生長(zhǎng)，保持向空腔方向生長(zhǎng)[5]。子宮腺肌癥患者由于子宮內(nèi)膜面積增加，子宮體積變大，子宮肌壁間異位，子宮內(nèi)膜刺激子宮肌纖維，進(jìn)而出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)量增多，有的患者在月經(jīng)前后呈點(diǎn)滴出血[6]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣及工作方式的改變，再加上婚育觀的變化，人工流產(chǎn)手術(shù)、剖宮產(chǎn)逐漸增加，導(dǎo)致子宮腺肌癥呈年輕化發(fā)展趨勢(shì)[7]。臨床上對(duì)子宮腺肌癥采取的保守治療包括激素抑制、止痛類藥物等。其中，激素抑制類藥物主要是為了維持機(jī)體低雌激素水平，但不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致患者依從性較差，進(jìn)而影響治療效果[8]。全子宮切除術(shù)可以有效根治子宮腺肌癥，但是如果患者強(qiáng)烈要求保留子宮，或者是有生育要求，子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)更能滿足患者的訴求。本研究中，患者多為中青年，部分患者擔(dān)心全子宮切除后會(huì)影響生育和機(jī)體功能，選擇保留子宮，故而選擇行子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)治療。

子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)通常無法將病灶組織徹底清除干凈，特別是微小病灶，再加上手術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，會(huì)給子宮帶來不同程度的損傷，增加內(nèi)膜組織和子宮接觸面，殘余的病灶組織可以在子宮內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。為能降低子宮腺肌癥復(fù)發(fā)率，本研究在子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)后聯(lián)合復(fù)方醋酸棉酚片、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，取得了較佳的臨床效果。

復(fù)方醋酸棉酚片是基于醋酸棉酚，加入維生素B6、維生素B1、氯化鉀的一種復(fù)方制劑，可以在一定程度上調(diào)節(jié)性激素，抑制孕激素受體、雌激素受體，阻斷激素發(fā)揮作用，降低血清卵泡雌激素、黃體生成素水平，減少月經(jīng)量，改善患者臨床癥狀，緩解月經(jīng)疼痛。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是一種孕激素，可抑制雌激素受體合成，降低子宮內(nèi)膜對(duì)雌二醇的敏感性，促使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，進(jìn)而抑制子宮內(nèi)膜血管增生，降低子宮內(nèi)膜厚度，使其發(fā)生蛻膜樣變化，達(dá)到減少月經(jīng)量的效果[9]。除此之外，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)可減少子宮內(nèi)膜前列腺素反應(yīng)，改善患者痛經(jīng)癥狀，并利用宮內(nèi)釋放系統(tǒng)給藥，激素直接作用于靶器官，促使子宮內(nèi)膜快速吸收藥物，且只有10%釋放于血液，小劑量便可以達(dá)到較好效果，在一定程度上提高用藥安全性[10]。

本研究中，研究組治療后子宮體積、子宮內(nèi)膜厚度低于對(duì)照組(P<0.05)。提示復(fù)方醋酸棉酚片聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)患者，更能促進(jìn)患者子宮達(dá)到正常形態(tài)。另外，月經(jīng)疼痛、月經(jīng)異常是子宮腺肌癥的主要癥狀，也是評(píng)定子宮腺肌癥的主要療效評(píng)定指標(biāo)。本研究中，研究組治療后月經(jīng)疼痛、月經(jīng)異常評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示復(fù)方醋酸棉酚片聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)可有效改善患者月經(jīng)疼痛、月經(jīng)異常等癥狀。此外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。說明復(fù)方醋酸棉酚片聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的不良反應(yīng)與單用復(fù)方醋酸棉酚片相當(dāng)?？赡艿脑颍鹤笕仓Z孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是通過宮內(nèi)系統(tǒng)用藥，為局部用藥，在血液循環(huán)中藥物濃度很低，沒有經(jīng)過肝臟部位、消化道代謝等，系統(tǒng)不良反應(yīng)少且輕微，因此與單用復(fù)方醋酸棉酚片相比，并未顯著增加不良反應(yīng)發(fā)生率。又因左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)進(jìn)入宮腔后可緩慢且穩(wěn)定釋放左炔諾孕酮，并維持其劑量在20 μg/d，藥物維持時(shí)間較長(zhǎng)；置入宮腔后，局部高濃度的左炔諾孕酮可抑制子宮內(nèi)膜雌激素受體表達(dá)，同時(shí)促進(jìn)子宮內(nèi)膜組織中脂肪酸合成酶表達(dá)，從而抑制內(nèi)膜增生，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，復(fù)方醋酸棉酚片聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮腺肌癥病灶剔除術(shù)患者，可獲取較好的臨床效果，緩解患者疼痛，保證治療安全性，降低復(fù)發(fā)率，具有一定可行性，值得臨床推廣應(yīng)用。