1例帕金森病合并腦梗死患者突發(fā)噎食窒息的搶救及護理體會

張翠玲，江妙玲，余 敏，陳翠薇

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院門急診，廣東廣州，510370）

噎食是指在進食時，食物誤入氣管、支氣管或卡在食道第一狹窄處壓迫呼吸道，引起患者劇烈咳嗽或出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息［1］。國內(nèi)住院精神病患者的噎食發(fā)生率達0.25%～6.52%［2-3］，平均每例精神病患者每住院56.32個月就會出現(xiàn)一次噎食情況［4］。噎食致死率高，達4.35%［5］。美國因噎食所致窒息死亡例數(shù)約4 000余例/年［6］，日本約52 366例/10年［7］，而居家男性老年人發(fā)生噎食及其后果較住院患者更嚴重［2］。Bronwyn等［8］研究指出提高旁觀者對窒息反應(yīng)的認識和知識對降低噎食窒息的風(fēng)險至關(guān)重要。精神科門急診患者發(fā)生噎食搶救，如何進行快速搶救，具有重要意義。本次搶救個案對象為帕金森病合并腦梗死的居家老年男性患者，在非班內(nèi)突發(fā)噎食窒息，通過予精神科急診分診，快速開放綠色通道，啟動精神科門急診噎食搶救流程，解除患者呼吸道梗阻，成功挽救的患者的生命，并實施動態(tài)的護理評估方法及系統(tǒng)護理方案，促進患者快速康復(fù)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男姓，62歲，已婚，因“行動緩慢5年，口齒不清3個月，憑空視物、行為紊亂2個多月”在2019年12月12日于我院門診就診。診斷：腦梗死、帕金森病、高血壓2級、冠狀動脈性心臟病、II型糖尿病不伴有并發(fā)癥。長期用藥情況：多巴絲肼片（美多芭）0.125 mg/tid；美金剛片（易倍申）10 mg/qn；多奈哌齊片（思博海）2.5 mg/qn，氯氮平片12.5 mg/qn。

病史介紹：2014年因行動緩慢，在外院診斷為“高血壓、糖尿病”；2016年因“右手抖”在外院診斷為“帕金森病、冠心病”，予美多芭口服治療，僅服用約3個月就自行停藥；2019年6月因“頭暈、行走不穩(wěn)、口齒不清”在外院住院診斷為多發(fā)性腦梗死（延髓、左側(cè)小腦半球及放射冠區(qū)），帕金森病，高血壓。使用降壓調(diào)脂、抗血小板凝集治療后好轉(zhuǎn)，出院后堅持服藥，定期復(fù)診，加用“美多芭”治療，動作較前好轉(zhuǎn)，能夠走路，但存在往前沖的表現(xiàn)；2019年10月出現(xiàn)幻覺，記性差，睡眠障礙，行為紊亂，脾氣暴躁等精神癥狀；2019年11月外院就診給予“舒必利、美多芭、立普妥、氯吡格雷”治療后，家人覺其夜間起床的頻率有所減少，但幻覺較多，伴遺留行走困難。

門診就診過程：①門診就診：12時17分神經(jīng)內(nèi)科門診就診，12時35分就診完畢；②突發(fā)噎食：13時33分暈倒、面色蒼白、嘴唇發(fā)紺、口腔殘留食物伴無呼吸脈搏；③現(xiàn)場搶救：13時34分予快速搶救及多學(xué)科會診，13時42分心跳呼吸恢復(fù)，意識不清，血氧飽和度82%～84%；④急診搶救：13時43分轉(zhuǎn)運至急診搶救室繼續(xù)搶救處理，鼻腔內(nèi)贅生物脫出，鼻腔出血；⑤轉(zhuǎn)運：14時07分生命體征漸平穩(wěn)，意識仍未恢復(fù)，血糖危急值，轉(zhuǎn)至ICU治療觀察；⑥康復(fù)出院：15時46分患者意識恢復(fù)，辦理出院。

2 護理

2.1 精神科急診分診，快速開放綠色通道

運用本院自制的《精神科急診分診評估表》［9］，該評估表包括患者的一般資料、分級情況和評估情況3部分組成，將患者的病情危重程度分為4級，見圖1，其中I級為瀕危患者、II級為危急患者、III級為緊急患者、IV級為非急癥患者。當(dāng)急診護士發(fā)現(xiàn)該患者時，該患者呼之不應(yīng)，呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔1.5 mm，對光反射遲鈍。無大動脈搏動，面色蒼白，嘴唇發(fā)紺，口腔可見食物殘渣，SpO2無法測出，無呼吸，MEWS評分為9分，GCS評分為4分。精神科急診分診評估為I級，立即現(xiàn)場搶救。

表1 精神科急診病情分級

2.2 啟動精神科門急診噎食搶救流程，解除患者呼吸道梗阻

立即啟動精神科門急診噎食搶救流程，見圖2。搶救過程：①呼叫與評估。13時34分值班護士A聽見患者家屬呼叫，立即趕到現(xiàn)場；13時35分評估患者，同時呼叫支援，評估情況：患者發(fā)生噎食，體型較大，坐于輪椅上，非搶救體位，搶救人員不足；②清環(huán)境物品、解衣領(lǐng)、清口腔、擺體位。13時35分清除周圍危險物品，解開衣領(lǐng)，清除口腔食物；13時36分將患者由輪椅轉(zhuǎn)移至平地，將患者頭偏一側(cè)。評價：患者環(huán)境準備已完成、口腔食物清除干凈、搶救體位擺放完成。③合理選擇海氏手法、支援人員配合、物資到位。13時37分臥位海氏沖擊法，13時37分支援醫(yī)護人員到位，急救物質(zhì)到位。評價：患者吐出氣管異物，呼吸道完全梗阻解除，未發(fā)生胸骨骨折等不良并發(fā)癥。④多學(xué)科會診、執(zhí)行醫(yī)囑。13時38分ICU醫(yī)生到場，喉鏡下開放氣道，13時39分吸痰吸出剩余食物殘渣，13時40分遵醫(yī)囑予開放靜脈通道，高流量吸氧。評價：患者呼吸道完全梗阻解除，面色紫紺程度減輕SpO282%～84%，呼吸11次/min，脈搏89次/min。⑤安全轉(zhuǎn)運至搶救室。14時42經(jīng)搶救后患者評價呼吸升為16次/min，脈搏68次/min，血壓98/75 mm Hg，SpO282%～84%，但患者仍處昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等圓等大為1.5 mm，對光反射遲鈍，MEWS評分2分，GLS評分8分，面色紫紺減輕，生命體征、血氧情況仍不穩(wěn)定需轉(zhuǎn)移至急診搶救室進一步治療。評價：患者安全轉(zhuǎn)運至急診搶救室，轉(zhuǎn)運過程未發(fā)生不良事件。

圖2 精神科門急診噎食搶救流程

2.3 實施動態(tài)的護理評估方法及系統(tǒng)護理方案，促進患者快速康復(fù)

動態(tài)護理評估：13時45分患者腔贅生物脫出致鼻腔出血。評估內(nèi)容：①凝血功能：患者既往糖尿病，凝血功能差，凝血功能異常；②生活自理能力：患者活動能力差，需完全依賴護士進行治療；③治療情況：需多次反復(fù)吸痰，平均血紅蛋白含量32.4 pg；④贅生物脫出情況：鼻內(nèi)脫出贅生物約5 cm×9 cm，體積大，出血多，為鮮紅色活動性出血。系統(tǒng)護理方案：①藥物止血：去甲腎上腺素1 mL+NS20 mL滴入鼻腔內(nèi)止血；②物理止血：按壓止血，注意按壓部位的情況；③體位：側(cè)臥位，抬高床頭；④吸痰管理：由另一側(cè)或口腔吸痰、手法輕柔、選取軟管；⑤病情觀察：觀察出血情況、生命體征、用藥效果及不良反應(yīng)。

評價：干預(yù)后患者鼻腔內(nèi)活動性出血停止，出血量顯著減少，顏色由鮮紅轉(zhuǎn)至暗紅。

3 討論

噎食窒息是精神科常見的突發(fā)事件，及時發(fā)現(xiàn)危害患者生命的主要因素，并予以相應(yīng)的搶救措施，是確?；颊呱踩闹匾ＷC。該案例通過五個搶救流程的快速實施，成功解除患者呼吸道梗阻，恢復(fù)患者的呼吸脈搏。另外，此案例除了涉及噎食搶救之外，還包含了精神科危重患者常見的護理診斷，如后期患者因鼻腔內(nèi)贅生物脫出發(fā)生鼻腔出血，護理人員通過實施動態(tài)的護理評估方法及系統(tǒng)護理方案，保障了其生命安全，患者鼻腔內(nèi)活動性出血停止，出血量顯著減少，顏色由鮮紅轉(zhuǎn)至暗紅。該患者在搶救至康復(fù)出院的過程符合現(xiàn)階段快速康復(fù)的理念，可為精神科急癥的快速康復(fù)提供參考和借鑒。精神科門急診易發(fā)生突發(fā)事件，需時刻保持應(yīng)急反應(yīng)速度，以整體、系統(tǒng)、重點、動態(tài)的眼光分析患者的病情變化，并建立規(guī)范的精神科門急診噎食搶救流程，提升團隊配合程度。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。