五行音樂聯(lián)合耳穴貼壓對(duì)腹膜透析患者情志與睡眠質(zhì)量的影響研究

周革霞，李 倩，李艷爽，趙 妍，張彩娟，姜 珊，邵京華

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京，100010）

目前全球腹膜透析（PD）患者超過27.2萬，約占透析總?cè)藬?shù)的11%，年增長率8%；中國PD患者年增長率約為15%～18%，據(jù)CNRDS數(shù)據(jù)顯示，至2018年底PD患者數(shù)量達(dá)9.5萬人，是全球PD患者數(shù)最多的國家［1-3］。PD具有居家透析、保護(hù)殘余腎功能、避免交叉感染等優(yōu)勢，但大多數(shù)透析患者不得不離開工作崗位、病休在家，導(dǎo)致社會(huì)角色退化。疾病的打擊、軀體癥狀、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及社會(huì)角色退化可能導(dǎo)致透析患者心理失衡，由此造成焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量差的等問題，生存質(zhì)量顯著下降［4］。五行音樂與耳穴貼壓療法在改善晚期腫瘤、艾滋病、慢性心力衰竭、腦卒中等患者焦慮、抑郁及睡眠情況方面效果顯示［5-8］。本研究將五行音樂聯(lián)合耳穴貼壓療法應(yīng)用于PD患者中，在改善患者焦慮、抑郁情緒及睡眠質(zhì)量方面效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2017年7月—2020年7月我院腎病科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的PD患者80例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PD手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥18歲，具有正常的認(rèn)知能力者；③雙耳耳廓完整，皮膚良好，無紅腫破潰；④患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有失語或認(rèn)知功能障礙者；②長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥品；③被診斷為重度抑郁癥或重度焦慮癥，需精神科系統(tǒng)治療者；④伴其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各40例。對(duì)照組男22例，女18例，年齡（61.58±9.16）歲，文化程度：高中及以上30例，中專及以下10例。干預(yù)組男24例，女16例，年齡（60.82±8.43）歲，文化程度：高中及以上34例，中專及以下6例。2組患者性別、年齡、學(xué)歷等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情，同意自愿參加本研究。

1.2 方法

1.2.1 建立治療小組

小組成員由1名副主任醫(yī)師、1名副主任護(hù)師及其他4名護(hù)師及以上職稱護(hù)士組成。所有成員均接受五行音樂療法與耳穴貼壓療法的系統(tǒng)培訓(xùn)，并掌握相關(guān)治療與護(hù)理方法。小組成員共同制定干預(yù)措施與評(píng)價(jià)指標(biāo)，組長負(fù)責(zé)研究質(zhì)量的監(jiān)督與把控，成員負(fù)責(zé)干預(yù)方法的實(shí)施與資料收集。

1.2.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)情志護(hù)理方法。包括：①建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心體貼患者，耐心講解居家PD治療的相關(guān)知識(shí)，以減輕患者的顧慮和恐懼心理，保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療；②心理疏導(dǎo)：與患者深度交流溝通，耐心傾聽患者內(nèi)心的真實(shí)感受，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；③鼓勵(lì)家屬給予患者更多的親情關(guān)懷；④術(shù)后逐步進(jìn)行居家腹透相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)與操作的培訓(xùn)，出院前進(jìn)行理論知識(shí)與操作考核，確?；颊呔蛹腋雇赴踩R(shí)的掌握，增強(qiáng)患者居家治療信心。

干預(yù)組在常規(guī)情志護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用五行音樂療法聯(lián)合耳穴貼壓治療。

1.2.2.1 五行音樂療法：①由經(jīng)過培訓(xùn)的治療小組成員，向患者介紹五行音樂療法的治療目的、方法及注意事項(xiàng)。②選曲：根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》中思傷脾，脾在音為宮；憂傷肺，肺在音為商；恐傷腎，腎在音為羽等中醫(yī)理論，從中華醫(yī)學(xué)會(huì)音像出版社出版的《中國傳統(tǒng)五行音樂（正調(diào)式）》中選擇宮調(diào)式樂曲：《月兒高》《春江花月夜》《月光奏鳴曲》；商調(diào)式樂曲：《陽春白雪》《廣陵散》《走西口》；羽調(diào)式樂曲：《梅花三弄》《梁?！贰抖吃隆返?首樂曲，通過辨證施樂，調(diào)理氣機(jī)，調(diào)暢情志［9-10］。③環(huán)境：保持病房安靜，光線與溫濕度適宜，取平臥位或半坐臥位并放松，注意保暖；協(xié)助患者手機(jī)上下載相應(yīng)曲目，使用耳機(jī)聆聽樂曲，避免影響他人，音量大小控制40～60 dB，以感覺舒適為度；④指導(dǎo)患者在聆聽音樂過程中，感受音樂的節(jié)奏和旋律，展開遐想，也可和著音樂節(jié)拍哼唱或做肢體動(dòng)作［11］。⑤干預(yù)時(shí)間：于患者術(shù)后第1天開始，分別在早餐后和晚上入睡前進(jìn)行干預(yù)，每次時(shí)間不少于30 min［12］。

1.2.2.2 耳穴貼壓療法：①向患者講解耳穴貼壓的目的、方法及注意事項(xiàng)。②取穴：根據(jù)患者焦慮、抑郁情況及辨證分析結(jié)果，參照《國家標(biāo)準(zhǔn)耳穴名稱及定位》［13］，選取腎（對(duì)耳輪下腳下方后部）、脾（BD線下方，耳甲腔的后上部）、交感（耳輪下腳的末端與耳輪內(nèi)緣交界處）、神門（三角窩內(nèi)，對(duì)耳輪上下腳分叉處稍上方）、內(nèi)分泌（屏間切跡內(nèi)，耳甲腔底部）、皮質(zhì)下（對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面）等耳穴。③操作方法：探針找出穴位敏感點(diǎn)，并用壓痕作為標(biāo)記；75%酒精棉簽消毒耳廓；將耳豆貼在選定耳穴上，左手托持耳廓，右手用鑷子夾取耳豆貼，對(duì)準(zhǔn)選定的耳穴貼壓緊；用食指與拇指的指腹分別在耳正面和背面進(jìn)行對(duì)壓［14］。④按壓方法：根據(jù)患者情況選擇“對(duì)壓法”“點(diǎn)壓法”或“揉按法”，由輕到重按壓刺激穴位，以局部酸、麻、脹為度。⑤干預(yù)時(shí)間與頻次：于患者術(shù)后第1天開始，每日按壓3～4次，每次1～2 min，每周一、四更換耳豆貼，兩耳交替治療。⑥注意事項(xiàng)：按壓時(shí)力度適中，切勿用力揉搓，以免損傷皮膚，造成感染；耳穴貼脫落或浸濕后，及時(shí)告知護(hù)士更換。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)2周后，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者焦慮狀態(tài)，采用抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者抑郁情緒，采用匹茲堡睡眠量表（PSQI）評(píng)估患者睡眠質(zhì)量情況。

1.3.1 焦慮自評(píng)量表（SAS）

SAS量表共20個(gè)條目，采用4級(jí)計(jì)分法，1分為很少有，2分為有時(shí)有，3分為大部分時(shí)間有，4分為絕大多數(shù)時(shí)間有。各條目得分相加即得總粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=總粗分×1.25后取整，分值越高焦慮傾向越明顯。其中50分以下為無焦慮，50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；70分以上為重度焦慮[15-16]。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表（SDS）

SDS量表共20個(gè)條目，采用4級(jí)計(jì)分法，1分為沒有或很少時(shí)間，2分為少部分時(shí)間，3分為相當(dāng)多時(shí)間，4分為絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間。各條目的得分相加得總粗分，標(biāo)準(zhǔn)分＝總粗分×1.25后取整，分值越高抑郁傾向越明顯。其中53分以下為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁[12,16]。

1.3.3 匹茲堡睡眠量表（PSQI）

PSQI量表共7項(xiàng)指標(biāo)，每題的評(píng)分范圍為0～3分，分?jǐn)?shù)為0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差[17]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后焦慮、抑郁情況比較

干預(yù)2周后，2組焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分均較干預(yù)前下降，且干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 2組干預(yù)前后焦慮、抑郁情況比較（±s） 分

表1 2組干預(yù)前后焦慮、抑郁情況比較（±s） 分

n組別對(duì)照組觀察組SAS干預(yù)前59.73±5.81 60.15±6.11 0.315 0.754 t P t P 40 40 6.023 8.145<0.001<0.001 5.486 9.523<0.001<0.001 t P干預(yù)后52.69±4.57 49.31±5.79 2.898 0.005 SDS干預(yù)前60.17±7.71 58.95±5.16 0.832 0.408干預(yù)后51.92±5.54 48.41±4.73 3.047 0.003

2.2 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較

干預(yù)后2組匹茲堡睡眠量表（PSQI）評(píng)分較干預(yù)前下降，且干預(yù)組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 2組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較（±s） 分

表2 2組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量比較（±s） 分

組別對(duì)照組觀察組n t P 40 40 3.445 6.897<0.001<0.001 t P干預(yù)前16.35±3.61 15.82±2.73 0.741 0.461干預(yù)后13.74±3.15 11.92±2.31 2.947 0.004

3 討論

慢性腎功能衰竭具有病程長、難治愈、易復(fù)發(fā)、治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，易使患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，從而影響疾病的治療效果與患者的生活質(zhì)量［18］。目前的腎臟替代療法主要包括腎移植、血液透析、腹膜透析等方式，其中腎移植患者預(yù)后生活質(zhì)量較高，但移植費(fèi)用昂貴、腎源有限、對(duì)患者身體條件要求較高、且移植后有排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。血液透析患者需要頻繁來往醫(yī)院，定時(shí)到固定醫(yī)院、固定床位進(jìn)行透析治療，但是目前各醫(yī)院血液透析室床位有限，患者找到醫(yī)院和床位困難，且頻繁來往醫(yī)院需要一定的人力、物力和財(cái)力。PD具有操作簡單、方便居家治療，不影響上班、學(xué)習(xí)或者外出旅游等活動(dòng)，且費(fèi)用相對(duì)較低等優(yōu)勢，為廣大患者所接受。但居家治療期間需要患者和家屬進(jìn)行治療操作，無醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，且每日進(jìn)行治療頻次較高，因此患者在面臨治療方式的選擇時(shí)以及進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)后，仍面臨著巨大的心理壓力。

PD患者術(shù)后焦慮、抑郁主要原因包括：①患者擔(dān)心腹透影響今后的工作和生活；②擔(dān)心自己不能完成透析治療操作，居家透析沒有醫(yī)護(hù)人員在身邊指導(dǎo)與監(jiān)督，缺乏安全感；③擔(dān)心居家環(huán)境影響治療效果；（④恐懼長期攜帶腹透管，擔(dān)心不能很好的保護(hù)腹透管；⑤顧慮被人發(fā)現(xiàn)自己身上攜帶腹透管，顧慮別人議論自己的病情；⑥擔(dān)心給家人添麻煩；⑦腹透后需要放棄游泳、泡溫泉以及部分對(duì)腹透管有影響的劇烈運(yùn)動(dòng)等。對(duì)于腹透患者可能面臨的心理問題，應(yīng)給予針對(duì)性處理措施：①對(duì)患者分次逐步進(jìn)行腎臟病基礎(chǔ)知識(shí)、腹膜透析原理、腹透患者飲食、居家透析用物與環(huán)境準(zhǔn)備、居家腹透患者注意事項(xiàng)、居家腹透問題應(yīng)急處理方法、腹膜炎的識(shí)別與處理等相關(guān)知識(shí)的宣教，以及腹透操作及外出口換藥操作的培訓(xùn)等；②拍攝腹膜透析宣教課程視頻、腹膜透析操作視頻以及外出口換藥視頻供患者反復(fù)觀看學(xué)習(xí)；③為患者建立個(gè)性化微信群，成員包括醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬，并將宣教與操作視頻分享給患者，以供患者隨時(shí)學(xué)習(xí)，保證患者操作質(zhì)量，增強(qiáng)患者治療信心；微信群還能方便患者居家腹透出現(xiàn)問題及時(shí)咨詢醫(yī)護(hù)人員；④在患者出院時(shí)進(jìn)行理論與操作的考核，確?；颊哒莆站蛹腋鼓ね肝龌A(chǔ)知識(shí)與操作，以保障居家腹透的順利進(jìn)行；⑤患者出院時(shí)進(jìn)行理論知識(shí)與操作考核，確?；颊呔蛹腋雇钢委熧|(zhì)量；⑥為患者制定詳細(xì)復(fù)診與隨訪計(jì)劃；并囑患者每日將腹透情況、血壓、體質(zhì)量、出入量等詳細(xì)記錄在居家腹透日記本上；患者出院后1周內(nèi)需每天將腹透日記內(nèi)容、飲食與運(yùn)動(dòng)情況發(fā)送至個(gè)性化微信群，方便腹透管理醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者治療情況的觀察與監(jiān)督，解決患者居家治療的后顧之憂。因此，干預(yù)2周后兩組患者焦慮、抑郁情緒及睡眠質(zhì)量均有所改善。

中醫(yī)情志療法中五行音樂療法歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就曾提到“天有五音”及“五音療疾”理論［19］，《史記》記載：“故采用音樂樂者所以動(dòng)蕩血脈，通流精神而和正心也”［20］。本研究根據(jù)宮調(diào)樂曲入脾，可轉(zhuǎn)化氣機(jī)，調(diào)和氣血；商調(diào)樂曲入肺，使氣機(jī)順暢，調(diào)理肺氣；羽調(diào)樂曲入腎，可補(bǔ)腎固精等原理，其特有的旋律、節(jié)奏及曲調(diào)，影響人體的氣機(jī)運(yùn)化、調(diào)理臟腑，以達(dá)到促進(jìn)身心健康的目的［21］。另外，有研究［19］顯示，耳穴壓豆通過刺激耳郭上相應(yīng)的穴位，利用經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)方式，調(diào)整人體臟腑功能與內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，平衡陰陽的目的。本研究根據(jù)脾耳穴健脾益氣、養(yǎng)陰血；腎耳穴益腎精以交通心腎；交感寧心安神；神門益心氣、養(yǎng)心神等理論［12］，結(jié)合患者情緒與睡眠，選取相應(yīng)耳穴，進(jìn)行耳穴壓豆治療，從而達(dá)到改善患者情緒與睡眠質(zhì)量的目的。本研究將五行音樂聯(lián)合耳穴貼壓療法用于改善腹透術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒與睡眠質(zhì)量，結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，干預(yù)組SAS、SDS、PSQI評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，提示中醫(yī)情志療法中五行音樂療法與耳穴貼壓相結(jié)合，能更好的改善腹膜透術(shù)后患者焦慮、抑郁情緒與睡眠質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。