國際領(lǐng)域中敘事醫(yī)學(xué)研究的文獻分析及對我國高等醫(yī)學(xué)教育的啟示

李莉蓉 李群

摘? 要：了解國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中敘事醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀，可為我國高等醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)涵式發(fā)展提供重要的參考依據(jù)。文章通過檢索Pubmed、萬方和知網(wǎng)等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，篩選出有價值的研究文獻近400余篇。通過系統(tǒng)分析國內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)的研究現(xiàn)狀，為建設(shè)具有中國特色的敘事醫(yī)學(xué)課程、提升醫(yī)學(xué)人才人文素養(yǎng)提出可能的思路和建議。

關(guān)鍵詞：國際領(lǐng)域;敘事醫(yī)學(xué);文獻分析;高等醫(yī)學(xué)教育

中圖分類號：G640? ? ? ?文獻標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號：2096-000X（2021）03-0189-04

Abstract： Understanding the research status of narrative medicine in the field of international medicine can provide important reference for the development of higher medical education in China. Through searching PubMed， Wanfang Data and CNKI， this paper selects more than 400 valuable research literatures. Through the systematic analysis of the research status of narrative medicine in the international field， this paper puts forward the possible ideas and suggestions for the construction of narrative medicine courses with Chinese characteristics and the promotion of the humanistic quality of medical students.

Keywords： international field; narrative medicine; literature analysis; higher medical education

一、敘事醫(yī)學(xué)教育及其相關(guān)概念

（一）敘事醫(yī)學(xué)與敘事能力

行醫(yī)不僅僅是以科學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)行為，同時也是表達善良和友愛的社會使命。臨床實踐中，當(dāng)患者無法找到講述自己故事的合適方式時，他們往往會夢見這些故事，也會在軀體上出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀或體征。由此，“敘事醫(yī)學(xué)”這一概念應(yīng)運而生。它由美國醫(yī)生哥倫比亞大學(xué)Rita Charon教授首次提出，是指用敘事能力對患者困境進行認知、解釋并被觸動進而見之于行動的醫(yī)療實踐過程。敘事能力則是指醫(yī)生在臨床實踐中產(chǎn)生的共情、反思和誠信等行為與情感反應(yīng)。在生命主體醫(yī)療理念的指導(dǎo)下，未來醫(yī)學(xué)生不僅僅需要過硬的專業(yè)理論知識和實踐技能，同時，也需要具備良好的敘事能力。

敘事醫(yī)學(xué)起源于臨床實踐，能更好的提高醫(yī)學(xué)教育的實用價值，因此，這一概念在麗塔·卡倫首次提出后，便迅速融入以美國為代表的西方醫(yī)學(xué)教育體系中，并逐漸完善成為具有獨立教學(xué)內(nèi)容的新的醫(yī)學(xué)課程——敘事醫(yī)學(xué)課程體系。

（二）敘事醫(yī)學(xué)教育的主要方法

敘事醫(yī)學(xué)教育借助于敘述、解釋、重構(gòu)故事與經(jīng)歷等教學(xué)方法，以培養(yǎng)學(xué)生的人文精神，使其具有開展敘事醫(yī)學(xué)實踐的能力[1-2]。如何幫助醫(yī)學(xué)生有效引導(dǎo)患者講述自身的經(jīng)歷或故事，并通過自傳、心理分析等過程，對這些故事進行合理闡釋和反思？是敘事醫(yī)學(xué)教育體系所著重解決的問題。

目前，敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和研究的主要方法包括：文本細讀、反思/平行病例寫作、批判性思維等。而敘事醫(yī)學(xué)實踐范圍，也逐漸發(fā)展到創(chuàng)傷治療、臨終關(guān)懷、姑息治療、養(yǎng)老院與精神疾病患者照護等領(lǐng)域。

（三）敘事醫(yī)學(xué)教育的敘事素材

敘事素材是敘事者進行敘事教育的必備條件[3]。醫(yī)學(xué)教育中常用的敘事素材包括小說、疾病故事、照片、電影、繪畫等。例如，將電影《On Golden Pond》（金色池塘）、文學(xué)作品《Fall of Freddie the Leaf》（一片葉子落下來）等素材，恰當(dāng)?shù)剡\用于老年醫(yī)學(xué)理論授課中，可以幫助學(xué)生樹立正確的生死價值觀，提高其診治老年疾患的能力;在內(nèi)科學(xué)課程中，和醫(yī)學(xué)生們分享患者及家屬撰寫的疾病診治日記，能引導(dǎo)他們更多地從患者角度出發(fā)，思考疾病，反思診治，從而增強醫(yī)患之間的同理心和信任度。

（四）敘事醫(yī)學(xué)教育開展的主要形式

敘事醫(yī)學(xué)教育的根本目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神和敘事能力[4]。其開展的主要形式包括：1. 講故事：通過教師或患者講述診治疾病的成功或不幸經(jīng)歷，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)他們對疾病診治經(jīng)驗進行反思和吸收。2. 平行病歷：側(cè)重于醫(yī)生對病人疾苦的關(guān)注，通過醫(yī)生的共情將病人的經(jīng)歷與感受再現(xiàn)出來，進而把醫(yī)生接納到病人的共情圈里，醫(yī)患雙方攜手共抗疾病。與傳統(tǒng)的格式化病歷不同，平行病歷中有感情的注入，再現(xiàn)了醫(yī)患心靈的碰撞，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人文價值[2]。3. 精細閱讀：醫(yī)學(xué)教育中，將醫(yī)學(xué)平行病歷或文學(xué)作品中的疾病故事納入醫(yī)學(xué)課程設(shè)計中，師生集中討論生與死、衰老、病痛、心理健康等社會問題，將有效提升醫(yī)學(xué)生的敘事能力。

二、敘事醫(yī)學(xué)教育的研究現(xiàn)狀與分析

敘事醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)是培養(yǎng)醫(yī)生的傾聽技巧，使其具有理智處理情緒或情感問題、從患者敘述中發(fā)現(xiàn)隱藏信息等能力。將敘事醫(yī)學(xué)運用到臨床實踐和研究中，可以為醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)人文等教育提供新的視角和思路。國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，越來越多的醫(yī)生與教育工作者認識到敘事能力對醫(yī)療及預(yù)防保健等活動的重要性。

（一）國外研究文獻分析

以“narrative medicine”為關(guān)鍵詞，從PubMed.gov數(shù)據(jù)庫中搜索文獻，發(fā)現(xiàn)有價值的文獻記錄始于1988年，美國研究者阿瑟·克萊曼首次提出提出醫(yī)患交流雙方的解釋模式和病痛敘事概念，但直至2001年，才真正形成較為完整的“敘事醫(yī)學(xué)”概念體系。基于此，以2001年-2020年為時間跨度，從中篩選出類型為“article”和“review”的文獻，共計598條。使用Note Express去重，刪除220條。閱讀剩余378篇摘要，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進一步刪除343篇摘要，獲得全文或摘要共計35篇。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)教育的實驗研究或綜述，詳細闡述教育方案、教學(xué)質(zhì)量考核指標(biāo)等;（2）教育對象為醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生。綜合分析35篇文獻后，國外敘事醫(yī)學(xué)研究的現(xiàn)狀概述如下：

1. 敘事醫(yī)學(xué)課程已成為國外醫(yī)學(xué)院校的核心課程

2006年，美國哥倫比亞大學(xué)率先開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，2009年，首次招收敘事醫(yī)學(xué)方向的理學(xué)碩士。迄今，敘事醫(yī)學(xué)課程已成為北美大部分高校醫(yī)學(xué)院的核心課程，可進一步細化為敘事學(xué)、敘事心理學(xué)、生命倫理學(xué)等理論體系。敘事醫(yī)學(xué)課程的教育策略過程包括三個基本步驟，即反思性接觸、反思性寫作（平行病歷）、心得分享與討論?！胺此夹越佑|”是敘事醫(yī)學(xué)課堂的標(biāo)志性方法。在這一階段中，醫(yī)學(xué)生通過傾聽患者敘述、閱讀文學(xué)或藝術(shù)作品、欣賞電影片段或音樂等活動，進行反思性分析，形成個性化的內(nèi)心體驗。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)學(xué)生完成反思性寫作（平行病歷），以強化敘事能力和同理心。最后，通過討論會等形式，促使醫(yī)學(xué)生在心得分享的過程中自我反省，提升人文素養(yǎng)，增強臨床推理技能。

2. 敘事醫(yī)學(xué)教育對醫(yī)學(xué)生身心影響程度的分級

敘事醫(yī)學(xué)教育的核心是“引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進入敘事實踐中，改變其對世界的看法”。

醫(yī)學(xué)生接受敘事醫(yī)學(xué)課程干預(yù)后，身心狀況改變的程度分級如下：

一級：情緒反應(yīng)，如感恩、希望、滿足感，或是快樂。

二級：態(tài)度或觀念改變，表現(xiàn)為：對患者的同理心增強、專業(yè)認同感增加、專業(yè)知識或技能提升的渴求度提高。

三級：行為方式改變，表現(xiàn)為醫(yī)學(xué)生能以“溫情”之心與患者溝通和交流，善于傾聽，并付諸于反思、記錄等敘事行為。

四級：職業(yè)幸福感增強，醫(yī)學(xué)生將敘事能力運用于臨床診療中，既改善了醫(yī)患之間的“失語”與“沉默”現(xiàn)象，又提升了職業(yè)成長過程中的成就感與幸福度。

（二）國內(nèi)研究文獻分析

由圖2不難看出，雖然美國Rita Charon教授在2001年就已經(jīng)正式提出“敘事醫(yī)學(xué)”這一概念體系，但直至2007年之后，國內(nèi)領(lǐng)域中才開始出現(xiàn)少量闡釋性論文，并在其后3年內(nèi)，維持低水平的研究熱度。穩(wěn)步增長的趨勢始于2011年，以楊曉霖[5]教授為代表，國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀的理念傳播與踐行者。迄今，以“敘事醫(yī)學(xué)”為關(guān)鍵詞，分別從萬方和中國知網(wǎng)等國內(nèi)文獻數(shù)據(jù)庫檢索到全文355篇、309篇。2018年7月，由人民衛(wèi)生出版社和國家衛(wèi)生健康委員會共同主辦的專屬期刊《敘事醫(yī)學(xué)》正式發(fā)行，國內(nèi)醫(yī)療、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)教育等多行業(yè)學(xué)者對這一理念的關(guān)注度，也在近兩年期間飛速增長。

總體而言，國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)研究現(xiàn)狀具有如下特點：合作研究較少、注重理念引進和理論梳理、而忽視應(yīng)用與實踐研究。目前，關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的文獻大多來源于科研院所和醫(yī)學(xué)高校，臨床醫(yī)療機構(gòu)相對冷清。同時，文獻也主要發(fā)表于教育類、人文綜合類等理論學(xué)術(shù)類期刊。此外，國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚未將敘事醫(yī)學(xué)納入理論課程教育體系。醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，被片面地理解成倫理道德觀或醫(yī)患溝通技巧等。這顯然不利于敘事醫(yī)學(xué)在臨床實踐中發(fā)揮積極作用，更可能阻礙我國高等醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)涵式發(fā)展進程。因此，符合我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展需求的敘事醫(yī)學(xué)理論及應(yīng)用體系，仍有待建立和完善。

現(xiàn)階段，國內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)主要的研究結(jié)論包括[6]：1. 敘事醫(yī)學(xué)教育可顯著提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的共情能力、溝通技巧與實踐技能;2. 學(xué)習(xí)中醫(yī)的醫(yī)學(xué)生更愿意接受敘事醫(yī)學(xué)課程，且更能從實踐應(yīng)用中獲取同理心和職業(yè)成就感;3. 借助“平行病歷”的書寫，可激發(fā)臨床實習(xí)醫(yī)生對職業(yè)的熱愛，并加快專業(yè)成長的歷程;4. 醫(yī)護人員的敘事行為，既可顯著改善與疾病相關(guān)的生理指標(biāo)（如血糖、血壓等），也可以降低患者的焦慮或抑郁程度;5. 醫(yī)學(xué)生課業(yè)繁重，成為國內(nèi)推行敘事醫(yī)學(xué)教育“本土化”的困境之一。

需要指出的是，近年來，將敘事行為融入到中醫(yī)醫(yī)學(xué)生教育或?qū)嵺`中，已成為國際敘事醫(yī)學(xué)研究中具有中國特色的發(fā)展方向。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)重視“天人相應(yīng)、形與神俱”，剖析情志與身體疾病之間的相關(guān)性，其在臨床實踐中所積累的大量寶貴資源，將為我國敘事醫(yī)學(xué)教育的“本土化”發(fā)展提供內(nèi)在動力。

三、國際敘事醫(yī)學(xué)研究對我國高等醫(yī)學(xué)教育的啟示

伴隨2016年“健康中國 2030”規(guī)劃綱要的提出，國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的工作重點出現(xiàn)兩個轉(zhuǎn)變，即：“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀嗣窠】禐橹行摹薄耙曰踞t(yī)療為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盎踞t(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)并重”。這就要求我國未來的醫(yī)學(xué)人才，要兼具“溫暖”的人文情懷與扎實的實踐功底。敘事醫(yī)學(xué)教育，是提升醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的有效途徑。

如何將敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于我國高等醫(yī)學(xué)教育的人才培養(yǎng)？幾點思考如下：

1. 更新高等醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展理念，切實提高醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)：培養(yǎng)“德藝雙馨”的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，是高等醫(yī)學(xué)教育的核心目標(biāo)。因此，在“冷冰冰”的科技手段不斷涌現(xiàn)的時代，我們應(yīng)改變以往“重技能、輕人文”的教育模式，構(gòu)建并完善新的“人文與技能并重”的醫(yī)學(xué)教育體系，這對提高全民整體健康水平舉足輕重。

2. 加強高校師資力量的建設(shè)，提高教師的人文意識：醫(yī)學(xué)院校教師的言行與價值觀，直接影響或決定了醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療行為方式。因此，通過定期開展培訓(xùn)與講座，轉(zhuǎn)變臨床專業(yè)教師的教育理念，拓寬其知識結(jié)構(gòu)，提高其人文素養(yǎng)和敘事能力，可有效地推動敘事醫(yī)學(xué)在教學(xué)過程與臨床實踐中的推廣與應(yīng)用。

3. 開設(shè)具有中國特色的敘事醫(yī)學(xué)課程：國外醫(yī)學(xué)院校中，敘事醫(yī)學(xué)課程的開展已積累了一定的經(jīng)驗。我們既要借鑒，又要突破和創(chuàng)新，建立符合“健康中國2030”規(guī)劃需求的敘事醫(yī)學(xué)課程體系。可能的思路包括：（1）中醫(yī)與敘事醫(yī)學(xué)融會貫通：將中醫(yī)博愛濟世的文化理念與敘事行為相結(jié)合，借助平行病歷，形成不同于西方醫(yī)學(xué)的敘事素材，應(yīng)用到臨床中醫(yī)或西醫(yī)專業(yè)的教學(xué)活動中，以此形成中西結(jié)合的人文課程。（2）分階段循序培養(yǎng)的教學(xué)模式：針對中低年級醫(yī)學(xué)生，在其必修的課程體系中（如文學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理與溝通學(xué)、思政、精神病學(xué)等），融入敘事性醫(yī)德案例，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事意識;對于高年級及實習(xí)期醫(yī)學(xué)生，培養(yǎng)其“反思性接觸-平行病歷寫作”的敘事能力，為后續(xù)在臨床實踐中正確應(yīng)用敘事技能奠定基礎(chǔ)。（3）多形式結(jié)合的模擬教學(xué)法：可借助“標(biāo)準(zhǔn)化病人”、病例觀摩、角色扮演、線上仿真演練等方法，培養(yǎng)學(xué)生的傾聽、對話與觀察技巧，引導(dǎo)其“換位體驗”病患痛苦，激發(fā)學(xué)生的同理心。

4. 建立以“學(xué)生為主體”的教學(xué)模式，突出學(xué)生的主體地位：授課過程中，教師應(yīng)融合多角度、多層次的敘事素材，因“材”施教，合理采用啟發(fā)式、辯論式、等多種教學(xué)方法，使教學(xué)氣氛由教師“一言堂”轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生“群言堂”，激發(fā)醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣和動力。

5. 編寫符合我國國情的敘事素材：積極鼓勵臨床醫(yī)務(wù)人員、實習(xí)期醫(yī)學(xué)生根據(jù)所見所聞所感，撰寫敘事素材。這是提高醫(yī)學(xué)生整體人文素養(yǎng)的有效途徑。如，2019年10月出版發(fā)行的《醫(yī)學(xué)人文精神讀本》，就是基于蘇州吳中人民醫(yī)院日常診療中發(fā)生的真實案例編寫而成。各崗位工作者（包括醫(yī)生、護士、掛號收費員等）在回憶、敘述、編寫的過程中，思想境界、共情技巧與敘事能力均得到明顯提升。

6. 改革執(zhí)業(yè)/助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核體制：現(xiàn)階段實行的執(zhí)業(yè)醫(yī)師/助理醫(yī)師考核體制中，僅將“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”納入必考課程。這勢必引導(dǎo)高等醫(yī)學(xué)院?！爸乩碚?、重技術(shù)”教育，而“輕人文”培養(yǎng)。因此，要想真正提高我國醫(yī)學(xué)人才的人文素養(yǎng)，僅僅在高等醫(yī)學(xué)教育課程體系中增設(shè)人文科目是不夠的，更重要的，是應(yīng)在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師/助理醫(yī)師考核評價體系中，適當(dāng)增加人文意識評估量表，以相對客觀地評估被考核者是否能夠做到“急患者所急，想患者所想”。

四、結(jié)束語

在信息科技化醫(yī)療體系日趨完善的時代下，無論是臨床實踐還是高等醫(yī)學(xué)教育，都一度出現(xiàn)了“重機器、重技術(shù)、重商業(yè)”的發(fā)展偏離，臨床實踐和醫(yī)學(xué)教育背離人文精神而越走越遠。如何彌補醫(yī)療技術(shù)與人性之間的鴻溝，緩解日益緊張的醫(yī)患矛盾？這既是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)亟待解決的難題之一，也是未來高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展所面臨的重要挑戰(zhàn)。教育實踐的核心是“進入敘事并改變自己對世界的看法”。作為醫(yī)患之間溝通和情感維系的橋梁，敘述醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實踐中，可以揭示患者的身心歷程，促進醫(yī)患自我反省。近年來，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域均注重敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但其研究歷程漫長而曲折，既需要人文學(xué)科與醫(yī)學(xué)專業(yè)的有效融合，也需要教育理念與價值的激蕩與更新。國外相對成熟的敘事醫(yī)學(xué)課程體系，為我國高等醫(yī)學(xué)教育帶來了新思路和新途徑。立足于我國高等醫(yī)學(xué)教育的特點，從教育理念更新、師資力量建設(shè)、人文科目設(shè)置、教學(xué)模式改良、敘事素材構(gòu)建、人文素養(yǎng)考核等方面進行完善和創(chuàng)新，可以建立起具有中國特色的敘事醫(yī)學(xué)框架。這將有效提高我國醫(yī)療從業(yè)者和醫(yī)學(xué)生的整體人文素質(zhì)，并推動“健康中國2030”的建設(shè)規(guī)劃順利前行。

參考文獻：

[1]Bhavaraju VL， Miller S. Faculty development in narrative medicine： using stories to teach， learn， and thrive[J]. J Grad Med Ed， 2014，6：355-356.

[2]于海容，姜安麗.國外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及其對護理學(xué)的啟示[J].中華護理雜志，2014，49（1）：83-86.

[3]Charon R. What to do with stories：the sciences of narrative medicine[J]. Can Fam Physician，2007，53（8）：1265-1267. [4]David M. Illness and Culture in the Postmodern Age[M]. California： University of California Press， 2000：42-47.

[5]楊曉霖.醫(yī)學(xué)與敘事的互補：完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重要課題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（6A）：12-14.

[6]王一方.臨床醫(yī)學(xué)人文：困境與出路——兼談敘事醫(yī)學(xué)對于臨床醫(yī)學(xué)人文的意義[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A），2013，34（09）：14-18.