三種腹股溝疝手術(shù)的臨床療效及短期并發(fā)癥比較

汪 煜，胡明玉

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246003）

腹股溝疝（inguinal hernia）是普通外科的常見(jiàn)疾病。近年來(lái)，腹股溝疝的患病率逐年增加，其在男性中的終生發(fā)生率約為27%～43%，女性中約為3%～6%[1]。其發(fā)生發(fā)展與先天或后天的解剖異常或腹壁肌肉薄弱或多種因素導(dǎo)致的腹腔內(nèi)壓力升高密切相關(guān)[2，3]。成人腹股溝疝若不及時(shí)治療可造成腸管等臟器出現(xiàn)嵌鈍，嚴(yán)重時(shí)可損傷腹壁[4]，臨床上最嚴(yán)重的腹股溝疝類(lèi)型為嵌頓疝，病情迅猛，可繼發(fā)機(jī)械性腸梗阻、腸管壞死及急性彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[5]。成人腹股溝疝一般無(wú)法自愈，需接受疝修補(bǔ)術(shù)治療[6]，規(guī)范化的外科手術(shù)是治愈腹股溝疝的唯一選擇[7]。疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（Rutkow）、腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）及腹腔鏡下全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（TEP）是臨床上治療腹股溝疝常見(jiàn)的三種手術(shù)方式，本研究主要對(duì)接受上述三種手術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行比較，旨在為臨床最優(yōu)選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2018 年12 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的符合條件的腹股溝疝患者90 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018 年版）》[8]診斷為腹股溝疝、年齡在22～85 周歲且依從性良好能配合術(shù)后隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、伴有組織愈合障礙及凝血功能障礙、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、伴有慢性咳嗽、慢性便秘及排尿困難者、腹水、既往有下腹部手術(shù)史、嵌頓或絞窄疝、難復(fù)性疝及腹壁缺損較大者、孕婦、復(fù)發(fā)疝及雙側(cè)疝。剔除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡手術(shù)困難而轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)的患者、疝囊較大，術(shù)中難以剝離的患者。根據(jù)區(qū)組隨機(jī)化方法分為Rutkow 組、TAPP 組及TEP 組，每組30 例，三組患者術(shù)前年齡、性別、直疝與斜疝等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，三組患者已簽署本實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)。

表1 三組一般資料比較（）

表1 三組一般資料比較（）

1.2 麻醉及手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等相關(guān)檢查，腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉，Rutkow 手術(shù)依據(jù)具體情況選擇局麻、腰麻或全麻，術(shù)前均留置導(dǎo)尿，術(shù)后第1 天清晨拔除導(dǎo)尿管。TAPP 組及TEP 組均采用張清等[9]的手術(shù)方法，并根據(jù)本研究設(shè)計(jì)要求進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。TAPP 組：給予腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷☆^低腳高位，麻醉顯效后，于臍下緣做10 mm 左右切口，建立氣腹，壓力12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)各置入戳卡（5 mm）探查腹腔，切開(kāi)腹膜（內(nèi)環(huán)口上緣自臍內(nèi)側(cè)襞至髂前上棘），游離腹膜前間隙，找到疝囊并還納疝內(nèi)容物，完全剝離或橫斷疝囊，暴露恥骨聯(lián)合、Cooper 韌帶，將精索或子宮圓韌帶壁化，由腹膜前間隙放置10.8 cm×16.0 cm 聚丙烯補(bǔ)片（美國(guó)Bard 公司生產(chǎn)的3DMax 補(bǔ)片）完全覆蓋直疝三角和疝內(nèi)環(huán)口（斜疝補(bǔ)片不固定），腹膜缺損＞4 cm 的直疝需以醫(yī)用膠對(duì)補(bǔ)片邊緣點(diǎn)狀噴膠固定補(bǔ)片，后以3-0 可吸收縫線連續(xù)縫合腹膜，再縫合皮膚。TEP組：給予改良腹腔鏡下全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷⊙雠P位，麻醉顯效后，臍下緣做約12 mm 的切口，使得患側(cè)的腹直肌前鞘充分暴露后做1 cm 切口橫行切開(kāi)，牽開(kāi)患側(cè)腹直肌，分離腹膜前間隙至恥骨聯(lián)合部位，插入10 mm Trocar 管，連接氣腹機(jī)注氣，壓力12～14 mmHg，置入腹腔鏡，在其直視下推剝分離腹膜前間隙，將5 mm Trocar 管分別置入臍和恥骨的連線中上、中下處。在腹膜前將Retzius 間隙及Bogros 間隙逐步分離出，找到疝囊并還納疝內(nèi)容物，完全剝離或橫斷疝囊，然后腹壁化精索將精索與腹膜分開(kāi)。將8 cm×15 cm 聚丙烯補(bǔ)片（美國(guó)Covidien 公司ProGrip 自固定補(bǔ)片）經(jīng)由臍部的Trocar送入，腹腔鏡下展平，使其完整覆蓋在整個(gè)恥骨肌孔區(qū)域并避免邊緣卷曲，采取免固定的技術(shù)。Rutkow組：給予經(jīng)典的疝環(huán)充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，患者取平臥位，麻醉顯效后，常規(guī)消毒鋪巾。逐層切開(kāi)皮膚，找到疝囊并于精索內(nèi)后方將其進(jìn)行分離，至疝囊頸部位后進(jìn)行高位結(jié)扎。完全剝離或橫斷疝囊，若橫斷疝囊，則遠(yuǎn)端止血后將其曠置。于疝環(huán)內(nèi)填充網(wǎng)塞并進(jìn)行縫合固定，將大小約為10 cm×5 cm 聚丙烯補(bǔ)片（美國(guó)Bard 公司生產(chǎn)的Marlex 補(bǔ)片和錐形網(wǎng)塞）置于精索后方，分別固定于聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌以及恥骨結(jié)節(jié)等組織部位，止血后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較三組住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、血清炎性因子水平（CRP、IL-6）、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后第1 天清晨疼痛評(píng)分、術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率及疝復(fù)發(fā)率。術(shù)后短期并發(fā)癥：皮下血腫、陰囊水腫、切口感染、術(shù)后尿潴留、術(shù)區(qū)不適感及疝復(fù)發(fā)。

1.3.1 炎癥因子檢測(cè)方法 白細(xì)胞介素-6（IL-6）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢測(cè)方法：患者術(shù)后第1 天清晨，抽取靜脈血約4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）對(duì)IL-6 及CRP 進(jìn)行檢測(cè)，IL-6 正常值為（108.85±41.48）ng/ml，CRP 正常值為0.068～8.2 mg/L。

1.3.2 疼痛評(píng)分 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）：患者術(shù)后第1 天清晨，用VAS 評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分范圍0～10 分，數(shù)字越大說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重，由患者根據(jù)疼痛程度指出其對(duì)應(yīng)的數(shù)字，即相應(yīng)的分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較行SNK-q 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，檢驗(yàn)采用Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組住院費(fèi)用及手術(shù)情況比較 住院費(fèi)用方面，Rutkow 組低于TEP 組低于TAPP 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TAPP 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于Rutkow及TEP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Rukow 組切口長(zhǎng)度大于TAPP 及TEP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量方面，Rutkow 組多于TAPP 組多于TEP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組住院費(fèi)用及手術(shù)情況比較（）

表2 三組住院費(fèi)用及手術(shù)情況比較（）

2.2 三組術(shù)后炎癥因子比較 術(shù)后TEP 組CRP、IL-6及其變化值均少于TAPP 組，少于Rutkow 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組術(shù)后炎癥因子比較（）

表3 三組術(shù)后炎癥因子比較（）

2.3 三組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后第1 天清晨疼痛評(píng)分比較 Rutkow 組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后第1 天清晨VAS 評(píng)分大于TAPP 組和TEP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后第1 天清晨疼痛評(píng)分比較（）

表4 三組術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后第1 天清晨疼痛評(píng)分比較（）

2.4 三組術(shù)后短期并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)發(fā)生率比較 三組皮下血腫、陰囊水腫、切口感染、術(shù)后尿潴留及術(shù)區(qū)不適感的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Rutkow 組的術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率高于TAPP 組和TEP 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者疝復(fù)發(fā)率均為0，見(jiàn)表5。

表5 三組術(shù)后短期并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

全世界的普通外科醫(yī)師一直都在探尋著更好的腹股溝疝手術(shù)方式。自從1887 年Bassini 首創(chuàng)加強(qiáng)腹股溝管后壁疝修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)歷了張力修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)[10]，腹股溝疝的手術(shù)方式日新月異。如何選擇手術(shù)方式仍然存在著爭(zhēng)議，彭延春等[11]研究指出，給予腹股溝疝患者腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)或疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，是目前解決腹股溝疝問(wèn)題的最佳方案。推薦TEP 的學(xué)者則認(rèn)為T(mén)EP 手術(shù)無(wú)需進(jìn)入腹腔，體內(nèi)腸管不接觸補(bǔ)片，避免了腸梗阻、腸穿孔、腹腔粘連等情況的發(fā)生，因不需要固定補(bǔ)片和縫合，機(jī)體神經(jīng)也不會(huì)受損，可有效縮短術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)長(zhǎng)，減少患者痛苦[12]。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，在腹股溝疝手術(shù)中，疝囊的處理方式主要有疝囊完全剝離還納和疝囊橫斷曠置兩種，不同的疝囊處理方式對(duì)患者的預(yù)后、術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥等有不同的影響。梁立軍等[13]認(rèn)為，疝囊完全剝離還納可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，短期恢復(fù)效果更好。王偉等[14]認(rèn)為，橫斷疝囊可以減少手術(shù)時(shí)間，減少出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率較低。究竟何種疝囊處理方式最優(yōu)，目前尚無(wú)定論。本研究對(duì)于疝環(huán)較大的Ⅲ型患者的疝囊均予以完全橫斷并曠置，而對(duì)于疝環(huán)較小的Ⅰ型和Ⅱ型疝的疝囊予以完全剝離，各組患者中Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的患者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究未受到疝囊處理方式這一非干預(yù)因素的影響。

本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于TAPP 和TEP 而言，Rutkow 術(shù)具有住院費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后疼痛評(píng)分較高、恢復(fù)較慢以及術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多的缺點(diǎn)也不容忽視。開(kāi)放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)也有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，相比較而言，該術(shù)式費(fèi)用低廉，且對(duì)于既往有下腹部手術(shù)史腹腔內(nèi)粘粘情況比較嚴(yán)重的患者、預(yù)計(jì)Bogros 間隙和Retzius 間隙存在粘粘的患者以及心肺功能差無(wú)法承受二氧化碳?xì)飧沟幕颊?，該術(shù)式是很好的選擇。而對(duì)本研究的患者，TAPP 和TEP 手術(shù)切口小，具有更好的美容效果，術(shù)后疼痛輕，炎癥反應(yīng)輕，恢復(fù)快，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性更好。尤其是TEP 術(shù)，它的手術(shù)時(shí)間甚至短于Rutkow 手術(shù)。因此，本研究認(rèn)為，TAPP 和TEP 的臨床療效優(yōu)于Rutkow 手術(shù)。TAPP 和TEP 兩種手術(shù)均進(jìn)行了腹橫筋膜的重建，完全修復(fù)了腹股溝部位的薄弱區(qū)域，有效緩沖了腹腔內(nèi)壓力的沖擊，符合病因?qū)W說(shuō)、解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)原理，既往有研究顯示二者的療效相差不大[15]。本研究顯示，這兩種術(shù)式的差異主要體現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后炎癥因子變化及住院費(fèi)用方面。從這三方面來(lái)看，TEP 都優(yōu)于TAPP，部分學(xué)者認(rèn)為T(mén)APP 與TEP 的手術(shù)時(shí)間相同[16，17]，而本研究發(fā)現(xiàn)TEP 和Rutkow 術(shù)的手術(shù)時(shí)間短于TAPP，分析其原因可能是由于TAPP 切開(kāi)和縫合腹膜耗時(shí)較多[18]。TEP 的術(shù)中出血量及術(shù)后炎癥因子較TAPP低，其原因可能在于：①由于TEP 是腹腔鏡在腹膜前間隙的疏松結(jié)締組織及脂肪內(nèi)進(jìn)行精細(xì)分離，相比于TAPP 隔著一層腹膜而言，它的視野更加清晰，能避免損傷一些血管和神經(jīng)從而減少了創(chuàng)傷應(yīng)激及出血量。②TEP 術(shù)后無(wú)需逐層縫合腹壁層，降低了手術(shù)操作對(duì)機(jī)體造成的刺激和損傷[19]。③TEP 術(shù)后無(wú)須縫合，這同時(shí)也能避免誤縫而造成血管、神經(jīng)及正常組織的損傷從而減少了創(chuàng)傷應(yīng)激及出血量。TEP的住院費(fèi)用低于TAPP，其原因也可能在于：①TEP的創(chuàng)傷應(yīng)激小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。②TEP 不需要縫線縫合腹膜，因此在材料上的花費(fèi)也低于TAPP。至于三組患者的術(shù)后疝復(fù)發(fā)率均為0，原因可能是本研究納入的患者人數(shù)較少或隨訪時(shí)間過(guò)短，這也是本研究需要改進(jìn)的不足之處。

綜上所述，Rutkow 手術(shù)治療腹股溝疝的費(fèi)用低，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后并發(fā)癥較多；TAPP 和TEP 術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥均較少，安全性高，術(shù)后疼痛輕，患者下床活動(dòng)早，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，其中TEP 術(shù)的出血量最少，手術(shù)時(shí)間最短，術(shù)后炎癥因子最低，且住院費(fèi)用低于TAPP 術(shù)，是臨床上更值得應(yīng)用的手術(shù)方式。