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    微波消融術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的療效評(píng)價(jià)

    2021-12-03 09:46:31姜張燁王小平
    醫(yī)學(xué)信息 2021年12期
    關(guān)鍵詞:聚桂醇囊性消融術(shù)

    姜張燁,王小平

    (上海市中醫(yī)醫(yī)院外二科,上海 200040)

    隨著超聲的發(fā)展,甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodules)的檢出率日益增高,高達(dá)20%~50%,其中又包括囊性結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)、囊實(shí)性結(jié)節(jié)等。臨床上發(fā)現(xiàn)的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)主要包括甲狀腺真性囊腫、濾泡囊腫,以及腺瘤囊性變較徹底時(shí)以囊性為主包含極少量實(shí)性成分的結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺囊性結(jié)節(jié)大部分為良性病變,但也存在5.2%惡性率,因此部分存在惡變可能或已出現(xiàn)臨床癥狀的囊性結(jié)節(jié)需進(jìn)行治療。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比,近年興起的硬化、射頻、微波等治療方法更具優(yōu)越性,已有不少研究對(duì)不同治療方法進(jìn)行報(bào)道[2]?;诖?,本研究主要觀察微波消融術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的療效,以期為臨床治療該病尋找更優(yōu)治療方案。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2017 年8 月~2019 年3 月于上海市中醫(yī)醫(yī)院外二科確診并同意進(jìn)行超聲引導(dǎo)下微波消融聯(lián)合聚桂醇硬化治療的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者35 例,包括純囊性結(jié)節(jié)及囊性成分占80%以上的囊實(shí)性混合性結(jié)節(jié),其中男性8 例,女性27 例;年齡21~73 歲,平均年齡(41.58±8.36)歲;病程1 周~240個(gè)月,平均病程(25.00±16.80)個(gè)月;其中多發(fā)結(jié)節(jié)21 例,單發(fā)結(jié)節(jié)14 例,結(jié)節(jié)共63 枚;囊性結(jié)節(jié)38枚,包括純囊性結(jié)節(jié)13 枚,囊實(shí)性結(jié)節(jié)25 枚,囊性結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑(22.36±6.75)mm;合并甲狀腺功能異常者16 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施,患者均已簽署知情同意書(shū)。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合甲狀腺囊性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn);②影像學(xué)或針吸細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢排除甲狀腺惡性腫瘤;③結(jié)節(jié)較大影響美觀或?qū)πg(shù)后美觀有較高要求者;④拒絕手術(shù)切除而要求微創(chuàng)手術(shù)者;⑤因甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)度焦慮而要求微創(chuàng)手術(shù)者;⑥年齡在18~75 歲,男女不限。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為甲狀腺惡性腫瘤的患者;②肝腎功能嚴(yán)重異常,超過(guò)正常標(biāo)準(zhǔn)20%;③存在其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病,如心肺功能重大疾病、其他惡性腫瘤疾??;④居住地遠(yuǎn),不能按時(shí)隨訪者;⑤存在重要器官嚴(yán)重?fù)p害、精神疾病、凝血功能明顯異常、妊娠者。

    1.4 方法 患者取仰臥位,在肩及頸后墊枕,頭向后仰,充分暴露頸前區(qū)域。術(shù)中彩超全面探查雙側(cè)甲狀腺及頸部淋巴結(jié),選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路徑,做好體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾,利多卡因局部麻醉。在超聲引導(dǎo)下,將注射器穿入甲狀腺結(jié)節(jié)中,抽取囊性部分的液體,同時(shí)注入硬化劑原液。注射甲狀腺液體隔離帶,選用10 ml 注射器,在彩超引導(dǎo)下根據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的位置沿著頸前既定的途徑經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)針,于甲狀腺被膜外與周圍組織間隙中注入生理鹽水,形成寬度不小于5 mm 的“液體隔離帶”,將甲狀腺與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺與食管間隙、甲狀腺與氣管間隙分離,進(jìn)而對(duì)上述結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)。經(jīng)皮將消融針在超聲引導(dǎo)下刺入甲狀腺結(jié)節(jié)中,以功率40 W,每處1~2 s,釋放能量,消融覆蓋結(jié)節(jié)。經(jīng)皮穿刺將18G 活檢槍穿刺入甲狀腺結(jié)節(jié)處取組織,留作病檢。靜脈注射造影劑,超聲檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)消融完全。制作泡沫硬化劑,注入消融后的甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi),并稍作按壓。術(shù)后頸部冰袋壓迫,觀察患者30 min,如無(wú)不適,返回病房。

    1.5 觀察指標(biāo)

    1.5.1 甲狀腺結(jié)節(jié)改變情況 術(shù)后立即進(jìn)行超聲造影,評(píng)估結(jié)節(jié)的滅活情況。結(jié)節(jié)滅活率=術(shù)后無(wú)血流灌注體積/術(shù)前原結(jié)節(jié)血流灌注體積×100%。另外,在術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個(gè)月彩超檢查患者甲狀腺結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號(hào)。測(cè)量結(jié)節(jié)直徑(a、b、c)并計(jì)算其體積,計(jì)算其有效率。結(jié)節(jié)體積V=π×abc/6[3]。有效率=(術(shù)前結(jié)節(jié)體積-術(shù)后結(jié)節(jié)體積)/術(shù)前結(jié)節(jié)體積×100%,體積縮小2/3 及以上為有效。

    1.5.2 甲狀腺功能改變情況 術(shù)前、術(shù)后第1 天及術(shù)后1、3、6 個(gè)月檢測(cè)游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、總?cè)饧紫僭彼幔═3)、總甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、促甲狀腺激素受體抗體(TSHAb)、甲狀腺球蛋白(Tg)變化。

    1.5.3 安全性 記錄患者手術(shù)前后血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等情況;觀察患者有無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、手術(shù)部位出血等并發(fā)癥及全身不適癥狀。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以()表示,方差齊時(shí)采用配對(duì)t檢驗(yàn),方差不齊采用秩和檢驗(yàn),多組比較采用方差分析,當(dāng)方差分析結(jié)果為P<0.05 時(shí),進(jìn)行多個(gè)均數(shù)之間的多重比較,即SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)

    2.1.1 甲狀腺滅活情況 術(shù)后即時(shí)結(jié)節(jié)無(wú)血流灌注體積為(5782.45±8546.12)mm3,與術(shù)前原結(jié)節(jié)血流灌注體積(5811.82±5420.15)mm3比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)體積改變情況 術(shù)后即時(shí)、1、3、6 個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)體積分別為(5782.45±5420.15)mm3、(1984.56 ±3478.94)mm3、(1273.67 ±3290.18)mm3、(996.32±2456.06)mm3,與術(shù)前結(jié)節(jié)體積比較,術(shù)后1、3、6 個(gè)月結(jié)節(jié)縮小,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前結(jié)節(jié)平均體積為(5.81±8.54)ml,術(shù)后1個(gè)月縮小至(1.98±3.48)ml,術(shù)后3 個(gè)月縮小至(1.27±3.29)ml,術(shù)后6 個(gè)月縮小至(0.10±2.46)ml,術(shù)后1、3、6 個(gè)月兩兩比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.1.3 甲狀腺結(jié)節(jié)治療總有效率 術(shù)后即時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)治療有效率為60.53%(38 個(gè)結(jié)節(jié)中體積縮小2/3以上的為23 個(gè)),術(shù)后1 個(gè)月甲狀腺結(jié)節(jié)治療有效率76.32%(38 個(gè)結(jié)節(jié)中體積縮小2/3 以上的為29個(gè)),術(shù)后3 個(gè)月有效率為97.37%(38 個(gè)結(jié)節(jié)中體積縮小2/3 以上的為37 個(gè)),術(shù)后6 個(gè)月有效率為100.00%(38 個(gè)結(jié)節(jié)體積均縮小2/3 及以上)。

    2.1.4 甲狀腺血流、頸部淋巴結(jié)情況 術(shù)前38 枚結(jié)節(jié)彩超下有血流的結(jié)節(jié)數(shù)為34 枚(占89.47%),術(shù)后即時(shí)超聲38 枚結(jié)節(jié)內(nèi)均未見(jiàn)血流信號(hào),術(shù)后1 月1枚結(jié)節(jié)(占2.63%)周邊見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào),與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。35 例患者中,術(shù)前伴淋巴結(jié)腫大者3 例(占8.57%),術(shù)后2 例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大(占5.71%),與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 甲狀腺功能 術(shù)后1 天患者T4、FT4、Tg、TgAb、TPoAb、TSHAb、TSH 與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療前后患者T3、FT3、Tg 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 治療前后甲狀腺功能()

    2.3 安全性 35 例患者未發(fā)生皮膚燒傷、出血或水腫、食管穿孔、氣管損傷、飲水嗆咳、聲音嘶啞等并發(fā)癥。術(shù)后1 例覺(jué)咽部不適,短期中藥外治后癥狀緩解。所有患者均無(wú)無(wú)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能異常,無(wú)心電圖異常。

    3 討論

    甲狀腺結(jié)節(jié)傳統(tǒng)手術(shù)治療因其切除了部分甲狀腺組織,創(chuàng)傷較大,易損傷神經(jīng)血管,易感染,術(shù)后需長(zhǎng)期口服藥物、費(fèi)用較高等缺點(diǎn),目前應(yīng)用逐漸減少[4,5]。微創(chuàng)消融術(shù)在治療肝臟囊腫、卵巢囊腫、腎臟囊腫、肺結(jié)節(jié)等疾病方面,已展現(xiàn)出其特定的優(yōu)勢(shì)及確切的臨床療效,其針對(duì)病灶進(jìn)行處理,治療范圍小,不會(huì)損傷正常組織,外觀上無(wú)明顯創(chuàng)傷,大大降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)[6],患者術(shù)后恢復(fù)快,接受度更高。

    甲狀腺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療是近年來(lái)的熱點(diǎn),臨床應(yīng)用較多的是微波消融(MAT)、射頻消融(RFA)、激光消融(LAT)[7]。射頻消融主要利用熱能損毀腫瘤細(xì)胞,是利用射頻針產(chǎn)熱使得電極針周圍的離子高速運(yùn)動(dòng),互相碰撞發(fā)熱,從而殺死腫瘤細(xì)胞[8]。射頻消融在肝癌的應(yīng)用甚至已超過(guò)傳統(tǒng)外科手術(shù),多用于大器官大體積的腫瘤,對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō),存在損傷喉返神經(jīng)的可能,對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高。另外報(bào)道顯示,射頻消融術(shù)可引起不同程度的疼痛,加速本已存在的自身免疫性甲狀腺炎的進(jìn)展[9]。激光消融是通過(guò)高溫加熱殺死腫瘤細(xì)胞,因其溫度較高,可迅速使組織發(fā)生凝固性壞死,滅活周圍10~12 mm深度的組織。根據(jù)其治療特點(diǎn),該法的并發(fā)癥較明顯,如頸部皮膚疼痛伴燒灼感[10]。另外,激光燒灼范圍小,如結(jié)節(jié)較大則需要多根消融針同時(shí)消融,或一根光纖多次消融,但往往存在消融重疊而出現(xiàn)消融不完全的情況,并且消融過(guò)程中產(chǎn)生的氣體較射頻消融、微波消融更多,會(huì)增加氣體栓塞的可能性,且價(jià)格昂貴。激光消融術(shù)中,甲狀腺結(jié)節(jié)消融灶的大小是有限的,采用疊加的方法制作更大的毀損灶延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,不適合結(jié)節(jié)體積較大者。另外,消融區(qū)病灶結(jié)節(jié)炭化程度越輕消散得越快,激光消融引起的結(jié)節(jié)碳化相對(duì)延長(zhǎng)了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[11]。

    微波消融不受電流傳導(dǎo)、組織干燥、炭化及血流灌注等的影響,具有熱效率高、組織受熱均勻、熱穿透性適度、短時(shí)炭化不明顯、凝固范圍易調(diào)控、消融范圍大等特點(diǎn),可以減少組織滲液,利于消腫、緩解炎癥,適用于較大體積的甲狀腺結(jié)節(jié)治療[12]。另外,利用水冷微波消融針其尖端呈現(xiàn)類球型能量釋放,針桿溫度低,避免了對(duì)周圍組織的灼傷,利于患者術(shù)后恢復(fù)。而微波消融術(shù)只破壞腫瘤組織,最大限度地保留了正常腺體,對(duì)甲狀腺功能幾乎沒(méi)有影響。所以有經(jīng)驗(yàn)的操作者往往更推薦采用微波消融,因其消融時(shí)間短、患者痛苦相對(duì)小[13]。

    硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)也是近年來(lái)的熱點(diǎn)。硬化治療的原理是通過(guò)注射硬化劑使囊腫壁上皮細(xì)胞變性,繼而發(fā)生粘連、纖維化使得囊壁閉合,從而達(dá)到治療目的[14]。目前臨床上常用來(lái)治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的硬化劑有無(wú)水乙醇、聚桂醇注射液。無(wú)水乙醇價(jià)格低廉,療效肯定,但乙醇滲透到周圍組織會(huì)引起劇烈疼痛。聚桂醇注射液作為一種新型的硬化劑,相較無(wú)水乙醇作用更溫和,患者的不適感更低。有研究表明[15],聚桂醇注射液對(duì)甲狀腺功能無(wú)明顯影響,而甲狀腺組織炎癥及纖維化程度明顯高于對(duì)照組,提示聚桂醇注射液能促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)組織纖維化從而進(jìn)行治療。

    本研究表明,微波消融術(shù)結(jié)合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)療效確切,術(shù)后即時(shí)有效率可達(dá)60.53%,術(shù)后6 個(gè)月有效率達(dá)100.00%,并且可有效滅活甲狀腺,阻斷甲狀腺血流。同時(shí)不會(huì)對(duì)甲狀腺功能造成影響,不良反應(yīng)及術(shù)后復(fù)發(fā)概率小,療效值得肯定。但本研究樣本量少,并考慮相關(guān)倫理要求,未行對(duì)照試驗(yàn),后續(xù)研究可補(bǔ)充完善。

    綜上所述,微波消融術(shù)結(jié)合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)療效確切,可有效滅活甲狀腺,阻斷甲狀腺血流,同時(shí)不會(huì)對(duì)甲狀腺功能造成影響,安全可靠。

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