經(jīng)肛微創(chuàng)外科對直腸癌的治療研究

趙智成

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科，天津 300052）

直腸癌（rectal cancer）是臨床常見的惡性腫瘤，從解剖學(xué)定義指從齒狀線以上至直腸和乙狀結(jié)腸交界位置的惡性腫瘤，臨床癥狀最初以排便習(xí)慣改變，大便帶血較為常見，部分患者以貧血或者梗阻癥狀首發(fā)出現(xiàn)[1]。直腸的解剖位置深入盆腔，與周圍的輸尿管、盆底神經(jīng)以及骶前血管解剖關(guān)系比較密切，手術(shù)不易徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對于結(jié)腸癌而言偏高。對于中、下段的直腸惡性腫瘤，腫瘤位置與肛管括約肌比較接近，手術(shù)時保留肛門甚至保留其正常的生理功能是胃腸外科手術(shù)的一個比較普遍的重點(diǎn)和難題[2]。傳統(tǒng)任何術(shù)式，手術(shù)術(shù)野暴露均較困難，手術(shù)存在一定缺陷。經(jīng)肛微創(chuàng)外科（minimally invasive transanal surgery，TAMIS）應(yīng)用特制的經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)器械完成手術(shù)操作，可在可視條件下得到理想的手術(shù)切緣，該術(shù)式在理論上可行性比較高，但其應(yīng)用于臨床中的研究并不多見[3]。本文綜述該手術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢、手術(shù)方法以及療效等問題，進(jìn)一步探究其在臨床上的應(yīng)用價值。

1 TAMIS 發(fā)展歷程

30 年前，Chen W 等[4]首次提出TEM 這一術(shù)式，相較傳統(tǒng)手術(shù)，TEM 有著整塊切除病灶的優(yōu)勢。其優(yōu)勢來源于特殊的手術(shù)器械、氣腹裝置，但恰恰是這些因素制約了TEM 的推廣。因此，如何切除中、上段直腸的病變始終存在爭議，很多患者還是選擇接受了低位前切除術(shù)（LAR）及腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）。TAMIS 最早于2018 年被提出[5]，是經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微外科（TEM）和單孔腹腔鏡的結(jié)合體，其改變TEM 需要特殊手術(shù)平臺，費(fèi)用高的弊端。此項(xiàng)技術(shù)基于經(jīng)肛單孔port、腹腔鏡及標(biāo)準(zhǔn)氣腹機(jī)來完成直腸腔內(nèi)手術(shù)。有研究顯示[6]，TAMIS 明顯降低了患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。TAMIS 進(jìn)一步推進(jìn)了低位直腸癌手術(shù)的發(fā)展，大大改善了直腸癌患者術(shù)后生存質(zhì)量和生存期。但是目前這種術(shù)式在臨床應(yīng)用仍較少，且其證據(jù)等級較低，仍然需要臨床進(jìn)行深入探索，以更好的為臨床服務(wù)。

2 TAMIS 應(yīng)用優(yōu)勢

文獻(xiàn)證實(shí)[7]TEM 較傳統(tǒng)經(jīng)肛手術(shù)具有更高的標(biāo)本整塊切除率，更高的陰性切緣以及更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率。和傳統(tǒng)經(jīng)肛手術(shù)比較，TAMIS 同樣具有這種優(yōu)勢，標(biāo)本破碎率只有4%，切緣鏡下陽性率6%，局部復(fù)發(fā)率更低。比較TEM 和TAMIS 兩種技術(shù)的文獻(xiàn)很少。僅有一項(xiàng)研究比較了同樣未經(jīng)訓(xùn)練的醫(yī)生進(jìn)行TEM 和TAMIS 的體外實(shí)驗(yàn)得到了類似的分?jǐn)?shù)。TAMIS 相比TEM 具有以下優(yōu)勢：更短的準(zhǔn)備時間，直腸腔內(nèi)更廣的視野，使用通用的腹腔鏡器械以及患者使用截石位。有報(bào)道稱[8]TAMIS 的術(shù)前準(zhǔn)備時間僅為2 min。而當(dāng)病變位于某些不便位置時，TEM 的準(zhǔn)備時間高達(dá)30～45 min。TAMIS 所使用的port，其費(fèi)用僅與TEM 的CO2管路相當(dāng)。TAMIS 和TEM 都可以減輕對患者肛門括約肌功能的損傷。

3 TAMIS 手術(shù)方法

3.1 術(shù)前檢查 術(shù)前充分檢查，評估患者腫瘤侵襲情況，分析不同患者的局部解剖特點(diǎn)，選擇科學(xué)合理的手術(shù)入路和操作方法，是TAMIS 手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)[9]。臨床對于通過指肛檢查發(fā)現(xiàn)的病變，建議進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，以排除同時存在的其它病變。同時要求準(zhǔn)確記錄病變距離肛緣和肛門直腸環(huán)的距離，尤其是要病變的質(zhì)地及活動度。為切除范圍提供可靠準(zhǔn)確的依據(jù)，以進(jìn)一步預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。如果活檢病理提示惡性，需要進(jìn)一步進(jìn)行MRI 或EUS 檢查[10]。同時胸腹部CT、CEA 等實(shí)驗(yàn)室檢查也是常規(guī)需要進(jìn)行的。

3.2 手術(shù)適應(yīng)征 直腸癌腫瘤學(xué)預(yù)后與外科手術(shù)質(zhì)量直接相關(guān)，因此外科醫(yī)生是否能精準(zhǔn)操作TAMIS 術(shù)是直腸癌根治術(shù)的前提[11]。TAMIS 的手術(shù)適應(yīng)征與TEM 和傳統(tǒng)經(jīng)肛手術(shù)相似，主要取決于EUS 或MRI評估。隨著醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展，其手術(shù)適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為[12]，TAMIS 僅適用于T1的腫瘤，即病變限于黏膜下層。其中腫瘤直徑＜4 cm、高分化、不伴有淋巴、血管及神經(jīng)浸潤的稱為低風(fēng)險T1。而當(dāng)腫瘤伴有淋巴血管浸潤、低分化及出芽時，需要進(jìn)行MDT 以決定治療計(jì)劃。當(dāng)T1 腫瘤伴有較深的黏膜下層侵犯或呈扁平無蒂時，可能具有更高的淋巴轉(zhuǎn)移潛能，應(yīng)按照T2 腫瘤處理[13]。有學(xué)者通過臨床實(shí)踐證實(shí)[14]，應(yīng)用TAMIS 術(shù)治療不耐受根治術(shù)T3 直腸癌患者，結(jié)果不僅可增加淋巴結(jié)清除率，還可降低吻合口瘺的發(fā)生。故，不耐受根治性手術(shù)的T3 直腸癌患者也是TAMIS 的適應(yīng)證。

3.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備與傳統(tǒng)結(jié)直腸手術(shù)相似，主要包括應(yīng)用圍術(shù)期應(yīng)用的抗生素、預(yù)防DVT 及腸道準(zhǔn)備[15]。臨床部分醫(yī)生選擇完全機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，同時口服緩瀉劑和兩次灌腸，患者耐受性良好。目前，尚未有腸道氣體爆炸并發(fā)癥報(bào)道[16]。分析認(rèn)為可能與術(shù)中使用CO2進(jìn)行氣腹，腸道內(nèi)充分換氣有關(guān)。截石位是臨床常規(guī)體位，當(dāng)病變位于直腸的前壁時，也可以選擇折刀位。但臨床實(shí)踐證實(shí)[17]，折刀位完全遮擋了經(jīng)腹入路，嚴(yán)重影響手術(shù)術(shù)野，臨床應(yīng)用該體位應(yīng)予以重視。當(dāng)存在中轉(zhuǎn)經(jīng)腹入路時，建議使用氣動腿架，即顯示器置于患者兩腿之間，以便于術(shù)者操作。

3.4 手術(shù)器械 Gel-POINT Path 和SILSTM Port 是應(yīng)用最為廣泛的平臺[18]。二者均便于經(jīng)肛放置，并配有專門的管道建立氣腹。Gel-POINT Path 更帶有濾煙功能，可提高術(shù)野清晰度。手術(shù)器械、氣腹機(jī)與其它腹腔鏡無差別。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[19]，初始?xì)飧箟?～18 mmHg 最佳，如果腸腔擴(kuò)張不滿意還可以增高,并且應(yīng)用AirSeal 氣腹機(jī)可以提供高流量、壓力探測、濾煙等眾多功能，被廣泛應(yīng)用于TMIS 手術(shù)。TAMIS 手術(shù)采用腰麻獲得成功，并已有相關(guān)報(bào)道證實(shí)[20]。但全身麻醉及充分肌松對于直腸腔內(nèi)空間的維持是十分重要的，需要臨床注意。術(shù)后需要常規(guī)尿管，而腹腔鏡通常選擇30°或45°，結(jié)腸鏡及四方向鏡也有報(bào)導(dǎo)[21]。同時還包括馬里蘭抓鉗、單極電器械、雙極電凝、切割吻合器等器械?？傊?，在常規(guī)手術(shù)必須器械基礎(chǔ)疝給，部分器械依據(jù)手術(shù)需要進(jìn)行科學(xué)合理選擇。

3.5 手術(shù)過程 手術(shù)前準(zhǔn)確標(biāo)記病灶安全切緣。良性病變，例如腺瘤選擇在黏膜下層切除即可得到陰性切緣。因?yàn)椴粚儆谌珜硬∽儯谐笠矡o須縫合。但對于惡性病變，需要保持1 cm 的水平切緣，并且進(jìn)行全層切除。同時切除時應(yīng)盡量保持垂直，以保證垂直切緣陰性。

直腸后壁腫瘤，通常需要切除少量的腸周脂肪組織，不僅可保證全層切除，而且利于病理評估腫瘤旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[22]。但切除過程需要注意，不能突破直腸固有筋膜，以免須造成根治性手術(shù)的病理無法達(dá)到TEM 的腫瘤學(xué)原則。最后創(chuàng)面關(guān)閉環(huán)節(jié)，黏膜下切除無須關(guān)閉，病灶位于腹膜外時，全層切除的創(chuàng)面也可不關(guān)閉；但為預(yù)防突破入腹腔的可能性，臨床建議所有創(chuàng)面進(jìn)行關(guān)閉。有證據(jù)表明[23]，當(dāng)病灶位于中、上段直腸前壁時，切除時更易破入腹腔，這與腹膜反折的位置有關(guān)。一旦發(fā)生，患者要改為陡峭的Trendelenburg 體位，以利于內(nèi)臟離開盆腔。盡管這些破口大多可以經(jīng)肛縫合關(guān)閉，但有時也會造成直腸腔內(nèi)的術(shù)野無法維持。此時，應(yīng)立即進(jìn)行中轉(zhuǎn)經(jīng)腹入路，來輔助關(guān)閉破口。也有學(xué)者主張[24]將患者改為俯臥位，以限制氣腹向腹腔蔓延。出院前應(yīng)完善泛影葡胺灌腸造影，以排除直腸漏。對于接近齒線的病灶，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用TAMIS 和傳統(tǒng)經(jīng)肛手術(shù)技術(shù)。在使用肛門牽開器暴露病變遠(yuǎn)端，順利切開后；再置入port，應(yīng)用TAMIS 技術(shù)切除剩余病變。這樣既有利于暴露，也可最大限度的防止標(biāo)本破裂。

4 TAMIS 的療效

TAMIS 患者如果無法確定病變是T1 還是T2分期，TAMIS 可作為大塊活檢，以利于確定下一步治療計(jì)劃。具體說來，如果為低風(fēng)險T1，就無須進(jìn)一步干預(yù)；否則，患者需要接受根治性手術(shù)（LAR 或APR）或化療、放療[25]。在Rasulov AO 等[26]的報(bào)道中，TAMIS 腸系膜切除完整或接近完整率達(dá)96.00%，環(huán)周切緣陽性率為2.40%，遠(yuǎn)端切緣陽性率為0.3%。李全營等[27]報(bào)道了T2 直腸癌單純行TEM，原位復(fù)發(fā)率高達(dá)35%。而如果局部切除后立即加行根治性手術(shù)，則與直接行根治性手術(shù)無異。在2018 年，Araujo SE 等[28]報(bào)道了12 例pT2 的患者接受TAMIS 后僅行輔助化療，DFS 也可達(dá)3 年。陳建志等[29]的研究結(jié)果顯示，對于中低位直腸癌患者，TAMIS 與傳統(tǒng)腹腔鏡TEM 比較，遠(yuǎn)端切緣的距離較長，環(huán)周切緣陽性率較低（環(huán)周切緣距腫瘤距離＜1 mm，4.0% vs 10.00%），兩者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Taupyk Y 等[30]的一項(xiàng)研究中也得到類似結(jié)論。即TAMIS 與傳統(tǒng)腹腔鏡TEM 比較，有較高的腸系膜完整切除率（或接近完整率）、較長的環(huán)周切緣距腫瘤距離及較低的環(huán)周切緣陽性率。何流等[31]的研究結(jié)果顯示，通過2 年的隨訪，直腸癌患者接受TAMIS 或傳統(tǒng)腹腔鏡TME 后的局部復(fù)發(fā)率分別為3.30%和5.70%。同時國內(nèi)直腸癌TAMIS 后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)9.50%，而傳統(tǒng)腹腔鏡TEM 局部復(fù)發(fā)率為3.0%～4.0%，另外一些研究也得到了同樣充滿希望的結(jié)果[32]，包括很多新輔助放化療接續(xù)TAMIS 的患者達(dá)到了完全病理學(xué)反應(yīng)，但上述結(jié)果還需要長期隨訪進(jìn)一步證實(shí)。若同時伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)進(jìn)行MDT 以決定術(shù)前是否加行新輔助放化療。TAMIS 同樣適合于新輔助放化療后降期為cT0 的患者。若最終病理證實(shí)為ypT0，這些患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是比較低的，約為3%～6%[33]。這些患者免于了盆腔根治性手術(shù)，保留了肛門功能，但也需要進(jìn)行術(shù)后密切隨訪。盡管TAMIS 治療直腸類癌的有效性還缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持，但其可作為內(nèi)鏡切除不全的補(bǔ)救手段[34]。許多研究顯示了TEM 后，類癌標(biāo)本切緣完全為陰性，局部復(fù)發(fā)率也為0[35]。TAMIS 數(shù)據(jù)也提示了類似的結(jié)果，術(shù)后9.8 月的隨訪，局部復(fù)發(fā)率為0[36]。TAMIS 的療效和安全性還需大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

5 總結(jié)

在直腸癌的手術(shù)治療上，TAMIS 手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)腹腔鏡直腸手術(shù)更具有美觀和微創(chuàng)性，是病人術(shù)后恢復(fù)得到加快，對病人有極其重要的影響，尤其是低位直腸惡性腫瘤患者的保肛治療，選擇TAMIS 術(shù)式者療效可以得到保障。但目前國內(nèi)TAMIS 手術(shù)尚處于起步階段，其手術(shù)操作的安全性、腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、患者預(yù)后及生存率尚缺少大樣本數(shù)據(jù)的支撐和證明，仍有待更進(jìn)一的研究證實(shí)。