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    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷及治療的研究

    2021-12-03 09:46:31張二瑞黃遂柱
    醫(yī)學(xué)信息 2021年12期
    關(guān)鍵詞:下骨骨性骨關(guān)節(jié)炎

    張二瑞,黃遂柱

    (1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450000;2.鄭州頤和醫(yī)院骨三科,河南 鄭州 450000)

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis,KOA)屬于常見的骨科疾病,主要病理改變是膝關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)軟骨的磨損破壞[1],臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)間隙有壓痛、膝關(guān)節(jié)腫脹、下蹲起立時(shí)膝部疼痛不適、上下樓梯困難,部分患者可能伴有膝關(guān)節(jié)彈響等。隨著人類平均壽命的增加,人口老齡化進(jìn)程的加快,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3],在年齡<60 歲的人群中膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率約為5%,而在60~75 歲人群中其發(fā)病率高達(dá)50%,在75 歲以上人群中發(fā)病率則高達(dá)80%以上。本文就膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)診斷及治療方法作一綜述,以期為臨床上膝骨關(guān)節(jié)炎的診治提供一定參考。

    1 發(fā)病機(jī)制

    中醫(yī)上認(rèn)為膝痹是因患者正氣虛弱,復(fù)感外邪,留滯關(guān)節(jié)而成痹,總屬本虛標(biāo)實(shí)[4]。腎主骨,肝主筋,肝腎虧虛,導(dǎo)致筋骨失于濡潤,加上外邪侵襲,留滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之間,使氣血運(yùn)行不通暢,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)受限[5]。西醫(yī)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要誘因?yàn)榉逝?、勞損、年齡和創(chuàng)傷,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)損壞[6]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨的退變主要是由于關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)的改變導(dǎo)致,而女性膝關(guān)節(jié)退行性改變與雌激素水平降低也密切相關(guān)。膝關(guān)節(jié)軟骨具有運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)面的潤滑性以及關(guān)節(jié)的負(fù)荷分布的特性,因此當(dāng)骨關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變后,軟骨下骨將會(huì)出現(xiàn)重塑,進(jìn)而影響軟骨下骨原有應(yīng)力作用特點(diǎn),軟骨下骨原有減震效果也將發(fā)生變化。當(dāng)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展到末期,關(guān)節(jié)透明軟骨完全磨損時(shí),軟骨下骨暴露出來,硬化的軟骨會(huì)呈“牙釉樣”改變,進(jìn)一步破壞周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu),形成惡性循環(huán),加重病情[7]。

    2 影像學(xué)診斷

    X 線檢查是臨床上診斷骨科疾病的常用方法[8],其中雙下肢全長力線片能夠評(píng)估患者的下肢畸形情況,是選擇治療方法的不可或缺依據(jù)。膝關(guān)節(jié)負(fù)重位平片可看到患者膝關(guān)節(jié)間隙和骨質(zhì)變化情況,但膝關(guān)節(jié)炎早期病理變化不明顯,X 線檢查難度較大,而且對(duì)軟組織的損傷的敏感性差[9]。X 線檢查常表現(xiàn)為非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)邊緣有骨質(zhì)增生或骨贅形成,部分可見骨質(zhì)疏松等。MRI 檢查的優(yōu)點(diǎn)是組織對(duì)比度好,分辨率高,能夠顯示出關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),并且還有利于對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨損傷程度進(jìn)行評(píng)估。有研究認(rèn)為[10],MRI 檢查空間分辨率較好,通過不同掃描序列的信號(hào)表現(xiàn)能夠?yàn)楣琴|(zhì)改變、軟骨損傷、游離體、滑膜及韌帶改變、半月板改變等,可為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度的判斷提供客觀依據(jù)[11]。MRI 檢查可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨軟骨面粗糙,軟骨出現(xiàn)變薄,嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)碎裂或完全消失,暴露出軟骨下骨,關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見不同程度的關(guān)節(jié)積液。

    3 治療方法

    膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)早診斷、早治療,若未及時(shí)采取有效治療,可能造成關(guān)節(jié)嚴(yán)重的損傷,甚至導(dǎo)致殘疾。該病主要治療目的在于緩解癥狀,改善關(guān)節(jié)功能,提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[12],在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療過程中建議采取藥物治療和非藥物治療治療相結(jié)合,中醫(yī)治療和西醫(yī)治療相結(jié)合,對(duì)于治療后疼痛癥狀未緩解、關(guān)節(jié)功能未明顯改善的患者,則需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

    3.1 保守治療 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病早期可通過口服、外用藥物及關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉等方法來緩解癥狀。中醫(yī)內(nèi)治方法是以辨證施治個(gè)性化的治療方案,多以溫經(jīng)補(bǔ)虛為主,以求治病治本為要旨。中醫(yī)外治法多以中藥配合改善局部軟組織情況,使病變關(guān)節(jié)局部血管擴(kuò)張,減輕組織腫脹,降低神經(jīng)末梢的興奮性。同時(shí)早期可使用消炎止痛藥,軟骨補(bǔ)充藥物改善患者癥狀[13]。物理治療包括紅外線、紅藍(lán)光等,其主要是通過局部熱療,促進(jìn)血液循環(huán),減輕腫脹。中藥熏蒸、塌漬和熱奄包可促進(jìn)血液循環(huán)。另外針灸、推拿治療具有簡、便、易、廉的特點(diǎn),其中針灸是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo),以降低患者關(guān)節(jié)及周圍組織對(duì)疼痛的敏感性,可分為電針、溫針、火針等。研究表明[14],關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉和富血小板血漿可明顯減緩關(guān)節(jié)軟骨退變速度,減輕患者的疼痛,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度,提高關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和患者生活質(zhì)量。在往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物時(shí)要把藥物注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)部,讓藥物充分發(fā)揮作用,同時(shí)要嚴(yán)格無菌操作,避免造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。對(duì)于關(guān)節(jié)的保養(yǎng)則需要適量運(yùn)動(dòng),患者保持合適的體重,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),避免受涼、受潮、勞累和過度活動(dòng),在劇烈活動(dòng)前要充分做好熱身準(zhǔn)備,此外關(guān)節(jié)周圍肌肉鍛煉也能在疾病早期緩解并改善患者癥狀,減緩疾病的發(fā)展速度。

    3.2 手術(shù)治療 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在保守治療后效果不明顯時(shí),應(yīng)及時(shí)選擇手術(shù)治療以免造成病情的加重,影響后續(xù)治療。

    3.2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎早期會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨退變和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等,患者表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和絞鎖[15],如不及時(shí)治療會(huì)加快關(guān)節(jié)炎的發(fā)展速度。近年來,關(guān)節(jié)鏡下的骨刺激術(shù)(包括軟骨下鉆孔,微骨折術(shù)等)在臨床上廣泛應(yīng)用,據(jù)統(tǒng)計(jì)[16],大約2/3 的微骨折術(shù)患者手術(shù)后獲得滿意的效果。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)即通過膝關(guān)節(jié)鏡清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的游離體,磨削突出的骨贅等,具有創(chuàng)傷較小及恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎治療中,對(duì)輕癥患者效果十分明顯。王迅[17]研究發(fā)現(xiàn),采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎能緩解患者疼痛感,提高膝關(guān)節(jié)功能,提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的早期治療優(yōu)勢明顯。

    3.2.2 截骨矯形術(shù) 脛骨高位截骨能有效改善脛股角度,通過楔形截骨,調(diào)整不正常的下肢力線,糾正內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)的過度負(fù)荷,改變血液循環(huán),讓患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù),從而達(dá)到緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力,減輕患者疼痛,減緩膝關(guān)節(jié)退行性改變進(jìn)程的目的[18]。研究發(fā)現(xiàn)[19],膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期病變多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室或髕股間室。如果選擇脛骨截骨,對(duì)側(cè)間室必須正常,這樣手術(shù)后下肢才能恢復(fù)到正常的生物力學(xué)性能。截骨的優(yōu)點(diǎn)在于患者康復(fù)快、住院時(shí)間短、傷口小,能保留原有的運(yùn)動(dòng)學(xué)方式,保留交叉韌帶,保留骨量,且術(shù)后可以從事體力勞動(dòng),但手術(shù)過程較為復(fù)雜、延長手術(shù)時(shí)間,增加術(shù)中出血量。腓骨近端截骨也對(duì)下肢力線起到糾正作用,能使脛骨平臺(tái)下沉,增加內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙,患者在站立或者行走時(shí)不會(huì)產(chǎn)生較大的摩擦力,進(jìn)而降低疼痛感[20],同時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低,也改善了下肢生物學(xué)力線,使膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)達(dá)到基本正常狀態(tài),延緩膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程。保膝手術(shù)嚴(yán)格意義上包括截骨手術(shù)和單髁置換術(shù),兩者區(qū)別在于在外側(cè)間室正常的情況下,內(nèi)側(cè)軟骨損壞程度較輕則適合截骨矯形術(shù),反之適合單髁置換術(shù);關(guān)節(jié)畸形由關(guān)節(jié)外部因素引起則適合截骨矯形術(shù),如果關(guān)節(jié)畸形由關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和軟骨下骨磨損造成則選擇單髁置換術(shù)。

    3.2.3 單髁置換術(shù) 單髁置換術(shù)是專門針對(duì)膝關(guān)節(jié)單間室關(guān)節(jié)炎的一種手術(shù)方式,能夠有效保留前、后交叉韌帶,保留骨量,有效維持膝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)性能[21]。有研究顯示[22],采用單髁置換術(shù)治療具有創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間縮短、住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥減少,且不會(huì)破壞患者的膝關(guān)節(jié)間室,患者可早期恢復(fù)患肢功能鍛煉。Morris MJ 等[23]通過1000 例單髁置換患者調(diào)查研究后認(rèn)為,單髁置換術(shù)后患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率為0,證明了其安全性。由于單髁置換術(shù)在操作上對(duì)前后韌帶、半月板等起到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)作用的結(jié)構(gòu)破壞較小,因此患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能良好,術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺較好,更接近正常的膝關(guān)節(jié),可以進(jìn)行跑、跳運(yùn)動(dòng)。譚彪等[24]研究也認(rèn)為,單髁置換具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷相對(duì)較小、恢復(fù)時(shí)間短,對(duì)患者本體感覺的影響較小。總之,單髁置換術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后的恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)勢明顯。

    3.2.4 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以作為一些關(guān)節(jié)破壞較多、疼痛較嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療選擇,具有手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、術(shù)中出血多及術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn),對(duì)一些內(nèi)科疾病較多的老年患者,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高[25]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)破壞正常的交叉韌帶和對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間室,對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺造成不良影響,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也比較長。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者不能從事重體力勞動(dòng),不建議跑、跳,但可恢復(fù)正常行走及日?;顒?dòng)。因此,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常作為晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的“終極治療”[26]。目前,國內(nèi)臨床上全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用,遠(yuǎn)期療效顯著是其優(yōu)勢。尚益峰[27]研究認(rèn)為,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度,提高患者生活質(zhì)量。也有報(bào)道稱[28],在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中,其術(shù)后10~15 年內(nèi)的生存率為90.0%以上。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的最終治療方法雖然有一定風(fēng)險(xiǎn),但是收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于風(fēng)險(xiǎn),對(duì)病情嚴(yán)重的患者是最佳的選擇。

    4 總結(jié)

    膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病,好發(fā)于中老年人患者,很大程度上限制了老年人日常生活質(zhì)量的提高,其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,因此無法從根本上阻止膝關(guān)節(jié)退變,臨床上治療的主要目的是減輕患者疼痛,矯正關(guān)節(jié)畸形,改善恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,提高患者生活質(zhì)量,防止病情進(jìn)一步加重,但現(xiàn)階段臨床治療方法及手段頗多,沒有規(guī)范化的診療方案。因此,在正確診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)上,根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者病情的差異,采取不同的治療措施,掌握保守治療和手術(shù)治療的選擇時(shí)機(jī),明確各種手術(shù)方式的適應(yīng)證和禁忌證對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,相信未來在階梯化、精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的背景下,應(yīng)針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不同的階段、不同病情給予最合適的治療方案,最終提高臨床療效,給患者帶來更多的益處。

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