《金匱要略》湯劑特殊煎服法*

鄭相敏，趙海濱

1.北京市第六醫(yī)院，北京 100007；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

《金匱要略》［1］全書共載方206首，對(duì)湯劑的服用方法記述也較為詳盡。筆者采用文獻(xiàn)學(xué)方法，整理《金匱要略》湯劑的服用方法，包括服用次數(shù)與服用劑量，敘述如下。

1 服藥次數(shù)

徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論·卷上·服藥法論》中言：“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特?zé)o功，而反有害，此不可不知也”［2］。可見，重視服藥法是提高中醫(yī)臨床療效的途徑之一。

《金匱要略》前22篇中，除附方、外治方、有方無藥、未說明服藥次數(shù)方，共計(jì)110首方，58首方的服藥次數(shù)是每日3次，占52.7%?？梢?，日服3次是常規(guī)服用方法。除此之外，仲景還根據(jù)治療病證和藥性之不同，采用頓服法、日服1次法、日服2次法、日服4次法、日服10次法及不拘時(shí)服用法，分別介紹如下［3］。

1.1 頓服法頓服法是指湯劑煎煮后1次盡服的服藥方法?！督饏T要略》中，頓服湯劑有11方，占10.0%，分別為：升麻鱉甲湯、一物瓜蒂湯、葶藶大棗瀉肺湯、旋覆花湯、甘遂半夏湯、大黃硝石湯、瀉心湯、大黃牡丹皮湯、大黃甘遂湯、麻黃醇酒湯、紅藍(lán)花酒方。所治病證皆為實(shí)證，且多數(shù)病情較重，病勢(shì)較急，頓服則效速。該類方劑中藥物藥性多峻猛，易傷正氣，連續(xù)服用恐傷正氣，故頓服之，之后依據(jù)病情變化考慮是否繼續(xù)服用［4-6］。

1.2 日服1次法日1次法是一日服用1次湯藥，可連續(xù)服用數(shù)日，此與頓服法有別?！督饏T要略》中日服1次者有2方，即十棗湯和大烏頭煎。十棗湯強(qiáng)調(diào)：“強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，平旦溫服之；不下者，明日更加半錢。”提示該方藥性猛烈，一日服用1次即可，若不效，次日再加量。大烏頭煎服用方法為：“不差，明日更服，不可一日再服”。強(qiáng)調(diào)不可一日連續(xù)服用，恐損正氣。

1.3 日服2次法日2次法即1劑湯藥煎煮后，于一日內(nèi)分2次服完。《金匱要略》中“日二服”“再服”者共21方，占19.1%。日服2次的方藥可分為3類：一為祛實(shí)方藥，如大承氣湯、小承氣湯、厚樸大黃湯、大黃甘草湯、梔子大黃湯、白頭翁湯等。此類方劑，祛除實(shí)邪，需藥效集中，故采用日2服法；二為治療痰飲的方藥，如小半夏湯、小半夏加茯苓湯、澤瀉湯等。此類方劑，若服用次數(shù)多則增水濕、助痰飲，故日服2次為宜［7-8］。三為治療百合病的方藥，如百合地黃湯、百合知母湯、百合雞子黃湯等。百合病系慢性心肺疾病，因其療程長，需長期服藥，可日服2次，以圖緩效。

1.4 日服4次法日4次法是1劑湯藥煎煮后，1日內(nèi)分4次服完的方法，多為日服3次，夜服1次，一日夜共計(jì)4次，《金匱要略》中采用此類服法的方劑有4首，為治療咽喉不利的麥門冬湯、治療咽中如有炙臠的半夏厚樸湯、治療奔豚病的奔豚湯、治療痰飲所致“徹心中憒憒然無奈”的生姜半夏湯，此類服法，相當(dāng)于頻服，冀藥物在病灶處發(fā)揮作用。

1.5 日服10次法《金匱要略》中記載日夜服10次的方劑，僅澤漆湯1首，其服用方法是：“煮取五升，溫服五合，至夜服盡?！贝藢?shí)為頻服法。該方所治為水盛而正虛之證，不攻積水則咳不止，猛攻又恐傷正，故頻服漸進(jìn)，滌水飲而扶正氣、止咳嗽。

1.6 不拘次數(shù)法不拘次數(shù)法即根據(jù)服藥后病情變化決定停服或繼服的服藥方法。如甘草麻黃湯：“三升，服一升，得汗止服”，桃花湯：“若一服愈，余勿服”。

由此可知，《金匱要略》中的藥物服用次數(shù)，是由藥性、用藥目的、病證性質(zhì)、病勢(shì)緩急、療程長短等決定的。常規(guī)服用方法為日服3次，若攻邪救危，為集中藥力，可日服2次；長期服藥或病輕者，為減少服藥次數(shù)，亦可日服2次。邪重病急，欲取高效、速效者應(yīng)頓服，并注意服藥后之病證變化及患者反應(yīng)，決定止服或再服。

2 服藥劑量

徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論·卷上·服藥法論》言：“服藥之法……宜多宜少，宜早宜晚，宜飽宜饑……此皆一定之至理，深思其義，必有得于心也”［2］。《金匱要略》中湯劑的服用劑量，既有常規(guī)，又有特殊。筆者研究了全書107首有明確服用劑量的湯劑，其中63首方是每次服用一升（約200 mL），占59%。提示中藥湯劑的適宜服用量一般應(yīng)為200 mL，但對(duì)于特殊藥物以及治療特殊病證的方藥，張仲景則對(duì)服用劑量另作要求。筆者以每次服用一升為常量［9-11］，將《金匱要略》中其他服藥劑量分為較小劑量、小劑量、超小劑量和大劑量4類，分析如下。

2.1 較小劑量較小劑量是指每次服用劑量略小于常規(guī)服用劑量（一升），即每次服七合至八合（140～160 mL）?！督饏T要略》中采用較小劑量服藥方法的方劑有23首，占21%，詳見表1。

表1 《金匱要略》中較小劑量服用的方劑

從表1可知，《金匱要略》每次服用七、八合的方藥大致可歸為3類：一是治療痰飲病、水氣病的方藥，如小半夏加茯苓湯、豬苓湯等，1次服用量大，恐助水濕之邪，故宜小量服之。二是含有有毒中藥的方劑如烏頭湯、麻黃附子湯等，多量服用，恐發(fā)生毒副反應(yīng)，故采取較小劑量的服藥方法。三是治療慢性病證，病程長、療程長的方劑，如治療百合病的方藥，以及治療虛寒腹痛的當(dāng)歸生姜羊肉湯等，每次用較小劑量法服之，和緩取效。

2.2 小劑量小劑量指每次服用劑量小于“較小劑量”，即每次服四合至六合（80～120 mL）。該服用方法在《金匱要略》中有18首方，占17%，詳見表2。

表2 《金匱要略》中小劑量服用的湯劑

從表2可以看出，《金匱要略》中的小劑量服藥法，所治病證在病性、病勢(shì)、病位上有其特殊性。就病性而言，治療痰飲病的方劑，不僅服藥次數(shù)不宜多，劑量也應(yīng)小，以免多服湯液而助飲邪。就病勢(shì)而言，治療嘔吐（小半夏湯）、肺癰吐膿血（桔梗湯）、吐血（柏葉湯）等病勢(shì)向上的方劑，大量服用則藥性偏于下行，與《金匱要略》“病人欲吐者，不可下之”之訓(xùn)相悖，故應(yīng)該小劑量服用。就病位而言，治療胸、肺病證的方劑，如梔子豉湯、澤漆湯，宜小劑量服用，量大恐藥過病所，抵于中下焦。此外，就藥物性質(zhì)而言，含有毒藥物的方劑，如通脈四逆湯，也應(yīng)小劑量服用。

2.3 超小劑量超小劑量指每次服藥劑量顯著小于常規(guī)劑量，且小于小劑量，即每次服二合至三合（40～60 mL）?！督饏T要略》中有2首方劑采用此類服用方法，即紅藍(lán)花酒和白術(shù)附子湯。紅藍(lán)花酒以酒為溶媒，婦女服用時(shí)不宜大量，故每次服用二合半（50 mL）。白術(shù)附子湯服后會(huì)出現(xiàn)“身痹”的反應(yīng)，若大量服用恐反應(yīng)較重。可見，超小劑量的服藥方法，與患者體質(zhì)、藥物性質(zhì)有關(guān)。

2.4 大劑量大劑量指每次服藥劑量大于常規(guī)服藥劑量，即每次服用一升半（300 mL）。《金匱要略》中只有治療虛寒便血的黃土湯是大劑量服用，其目的是使藥物直趨大腸，發(fā)揮其止血作用。若服用劑量小，即如張從正所說治療下焦病，服藥量小則“滋道路而力又微”［12］，難獲良效。

3 討論

通過對(duì)《金匱要略》中湯劑服用方法的初步整理，發(fā)現(xiàn)該書有關(guān)湯劑的服用方法，既有常規(guī)服用方法，即每日服3次、每次服一升，亦有特殊服用方法。其特殊服用方法，如服用次數(shù)中的頓服法，可集中藥力，頓挫病勢(shì)。日服2次法主要用于病程長、需緩緩圖效的患者?，F(xiàn)今中醫(yī)臨床治療常見慢性病，多是每日服藥2次。不拘時(shí)的服用方法提示，當(dāng)止服則止服，當(dāng)繼服則繼服，不必限于服藥次數(shù)，以獲效為務(wù)［13-15］。

在服藥劑量方面，仲景治療痰飲病與含有毒藥物的方劑多是小于常規(guī)劑量服用，每次服用四合至八合（80～160 mL），以免多服藥液而助水飲或者產(chǎn)生不良反應(yīng)。中藥湯劑發(fā)揮作用是一個(gè)系統(tǒng)工程，每個(gè)環(huán)節(jié)都發(fā)揮著不可替代的作用，組方、煎煮固然重要，而服用方法亦同樣應(yīng)予重視［16-20］。