穴位埋線治療單純性肥胖癥Meta分析*

胡曉穎，高艷玲，王毅，胡智海，施茵，4

1.上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院，上海 200434；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；3.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082；4.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海 200030

肥胖是一種慢性、復(fù)發(fā)性、多因素的流行性心身疾病。近年來，由于飲食與身體活動(dòng)模式產(chǎn)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致不同原因、不同程度的肥胖，并已成為全球公共衛(wèi)生的嚴(yán)重威脅［1］。大量臨床研究顯示，肥胖能夠促進(jìn)惡性腫瘤的發(fā)展，是肝細(xì)胞癌發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］，高體質(zhì)量指數(shù)與胰腺癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤的發(fā)展和預(yù)后有關(guān)［3］，并且會(huì)增加患乳腺癌和其他癌癥的風(fēng)險(xiǎn)［4］。來自免疫學(xué)方面的研究證據(jù)表明，肥胖可引起流感病毒炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)紊亂［5］，在某些情況下，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，并產(chǎn)生致命的后果，其危害性不容忽視。目前，西醫(yī)治療肥胖的主要措施包括藥物治療、手術(shù)等。如奧利司他、芬特明/托吡酯、洛卡塞林、納曲酮/安非他酮和利格魯肽等藥物已被批準(zhǔn)用于治療肥胖［6］，但他們對(duì)心臟造成的危險(xiǎn)因素以及其他副作用尚未明確闡明，還需進(jìn)一步了解這些減肥藥物的作用。此外，減肥手術(shù)的采納趨勢逐漸上升，但研究顯示，有25%～30%的肥胖患者手術(shù)減肥效果并不理想［7］。因此，推廣應(yīng)用安全有效且不良反應(yīng)發(fā)生率低的干預(yù)方式，對(duì)于治療肥胖癥有著重要意義。隨著對(duì)中醫(yī)針灸減肥關(guān)注度的提升，已經(jīng)有大量這方面臨床研究的報(bào)道，而對(duì)其安全性和療效的科學(xué)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，這對(duì)今后的臨床推廣具有重要的意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，單純性肥胖癥是指人體脂肪積聚過多，體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20%以上，且不伴有明顯神經(jīng)或者內(nèi)分泌系統(tǒng)功能變化［8］。其最常見的病機(jī)是痰濕濁脂積聚于機(jī)體全身或局部。穴位埋線作為中醫(yī)學(xué)特色療法，是將羊腸線、膠原蛋白線或高分子聚合物線（PGA或PGLA線）埋植在相應(yīng)腧穴，刺激經(jīng)絡(luò)腧穴達(dá)到健脾祛濕、行氣化痰、調(diào)和氣血、平衡陰陽等作用。該療法治療頻次少，療效時(shí)間長，不易反彈，相對(duì)于其他治療方式，患者的依從性更強(qiáng)。目前，關(guān)于穴位埋線治療單純性肥胖癥的臨床研究越來越多。本研究通過對(duì)穴位埋線治療單純性肥胖癥的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta分析，以期為臨床針對(duì)單純性肥胖癥的干預(yù)策略提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

1.1.1 檢索數(shù)據(jù)庫 中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science。

1.1.2 檢索策略 中文檢索關(guān)鍵詞為“穴位埋線”“埋線”“單純性肥胖癥”“肥胖癥”，英文檢索關(guān)鍵詞為“simple obesity”“obesity”“acupoint catgut embedding”“acupuncture catgut embedding”“catgut implantation”，并全文檢索“隨機(jī)”。所檢文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2013年1月至2019年9月，限制語種為中文和英文。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 關(guān)于穴位埋線治療單純性肥胖癥的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT：將受試者分入不同處理組時(shí)，采用隨機(jī)分配法的臨床治療試驗(yàn)），文獻(xiàn)類型為已發(fā)表的期刊文章，樣本含量大于等于10例。

1.2.2 研究對(duì)象 試驗(yàn)對(duì)象為被診斷為單純性肥胖癥的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 ①觀察組采用單純穴位埋線療法或聯(lián)合其他療法（其選穴、實(shí)施手法、部位、操作時(shí)間及療程不限），并設(shè)有相同其他療法的對(duì)照組；②對(duì)照組排除穴位埋線以及存在藥物干預(yù)方法的治療。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 納入的研究質(zhì)量采用Cochrane Handbook 5.1.0版偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估，包括6個(gè)條目以評(píng)估納入研究的質(zhì)量：①選擇性偏倚；②實(shí)施偏倚；③測量偏倚；④失訪偏倚；⑤發(fā)表偏倚；⑥其他偏倚。每項(xiàng)條目根據(jù)Handbook 5.1.0偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為：①低偏倚風(fēng)險(xiǎn)（存在的偏倚不可能嚴(yán)重影響研究結(jié)果）；②高偏倚風(fēng)險(xiǎn)（存在的偏倚嚴(yán)重減弱研究結(jié)果的可信度）；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定（存在的偏倚引起對(duì)研究結(jié)果的懷疑）。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果最終由2個(gè)人商議決定，出現(xiàn)不一致則與第3名研究員討論決定。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)①會(huì)議論文、學(xué)位論文、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、對(duì)照組采用穴位埋線療法以及觀察組聯(lián)合療法與對(duì)照組不一致的文獻(xiàn)；②文章中有明顯錯(cuò)誤的文獻(xiàn)；③無法獲取全文的文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；⑤文獻(xiàn)中分組大于2組。

1.4 資料提取由2人對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取的內(nèi)容有：作者、年份、樣本含量、干預(yù)措施、隨機(jī)化方法、盲法提及、基線均衡性、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、療效評(píng)價(jià)、是否隨訪、是否有病例脫落、是否提及不良反應(yīng)、安全性指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Review Manager（RevMan5.3）統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)與異質(zhì)性檢驗(yàn)，利用STATA15.0軟件通過繪制漏斗圖以及Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表性偏倚的檢測。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示。計(jì)數(shù)資料采用計(jì)算合并的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，若實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示低異質(zhì)性時(shí)（P＞0.10，且I2＜50%）采用固定效應(yīng)模型（FE）合并效應(yīng)量，反之用隨機(jī)效應(yīng)模型（RE）。選擇RR作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)算其95%CI，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果根據(jù)檢索策略，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)499篇，具體文獻(xiàn)數(shù)量及篩選流程見圖1。最后共納入文獻(xiàn)31篇，2 806例單純性肥胖癥患者，文獻(xiàn)基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

圖1 文獻(xiàn)篩選過程流程圖

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)31篇文獻(xiàn)均提到隨機(jī)對(duì)照原 則，其中12篇［10，15，18，20-21，26，29，31，33-34，36，39］采 用隨機(jī)數(shù)字表法，評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)；2篇［11，19］按照就診先后順序進(jìn)行編號(hào)，評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)；剩余17篇提及隨機(jī)字樣，但未描述采用何種方法，評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)未知。分配隱藏：1篇［10］文獻(xiàn)提及隨機(jī)分配時(shí)采用密封、不透光、按序列編碼的信封法，評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)；剩余文獻(xiàn)均未提及分配隱藏，評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)未知。所有文獻(xiàn)均未提及是否采用盲法，評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)未知。結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性：1篇［29］文獻(xiàn)報(bào)道有患者脫失，并且說明原因，評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)，其余文獻(xiàn)未描述患者脫失情況，評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)未知。選擇性報(bào)告：所有文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)均在結(jié)果中進(jìn)行描述，但由于無法獲得作者原始統(tǒng)計(jì)資料，故評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)未知。其他偏倚：所有文獻(xiàn)觀察組和對(duì)照組之間的基線均衡，評(píng)價(jià)為低風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)整體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.3 結(jié)局指標(biāo)的Meta分析

2.3.1 有效率的Meta分析

2.3.1.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 對(duì)所納入文獻(xiàn)有效率進(jìn)行Meta分析顯示，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＝0.23，I2＝16%，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量RR＝1.19，95%CI（1.14，1.23），P＜0.000，見圖3，表明觀察組和對(duì)照組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)星狀圖再次確認(rèn)其異質(zhì)性，見圖4，提示有一篇文獻(xiàn)可能影響異質(zhì)性結(jié)果。

2.3.1.2 敏感性分析 對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，見圖5，確定商德俊等［32］的研究對(duì)異質(zhì)性影響較大，去掉該文獻(xiàn)之后再次進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，見圖6，結(jié)果顯示，異質(zhì)性降低（I2＝0%＜50%，P＝0.528＞0.1）。

2.3.1.3 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 根據(jù)漏斗圖以及Egger檢驗(yàn)所示，P＝3.59＞0.05，說明本次研究不存在發(fā)表性偏倚，見圖7、表2。

表2 Egger檢驗(yàn)

圖3 穴位埋線治療單純性肥胖癥有效率比較Meta分析森林圖

圖4 穴位埋線治療單純性肥胖癥有效率比較Meta分析星狀圖異質(zhì)性檢驗(yàn)

2.3.2 體質(zhì)量指數(shù)的Meta分析

2.3.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 本次研究的20篇文獻(xiàn)，經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，見圖8，I2＝92.8%＞50%，且Q檢驗(yàn)的P＜0.1，提示文獻(xiàn)之間存在較強(qiáng)異質(zhì)性，Meta分析結(jié)果顯示，觀察組體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）比對(duì)照組BMI低0.89，根據(jù)Meta回歸進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，95%CI（0.129 532 5，0.888 428 6），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；诿舾行苑治鼋Y(jié)果，見圖9，高度懷疑異質(zhì)性可能是干預(yù)方式或者療程不一致造成的，利用Meta回歸考察異質(zhì)性來源。

圖5 穴位埋線治療單純性肥胖癥有效率敏感性分析

2.3.2.2 Meta回歸考察異質(zhì)性來源 基于高度懷疑的干預(yù)方式與療程不同造成的異質(zhì)性，以效應(yīng)量為因變量，干預(yù)方式與療程分別為自變量，進(jìn)行Meta回歸，結(jié)果顯示，自變量“療程”未對(duì)效應(yīng)量產(chǎn)生影響（P＞0.05），自變量“干預(yù)方式”可以顯著影響效應(yīng)量，P＜0.05?；谝陨辖Y(jié)論，對(duì)干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析，見表3、表4。

圖6 穴位埋線治療單純性肥胖癥有效率異質(zhì)性檢驗(yàn)

圖7 穴位埋線治療單純性肥胖癥有效率發(fā)表偏倚性檢驗(yàn)

圖8 穴位埋線治療單純性肥胖癥BMI Meta分析森林圖

圖9 穴位埋線治療單純性肥胖癥BMI敏感性分析

圖10 穴位埋線治療單純性肥胖癥BMI比較干預(yù)方式亞組分析森林圖

表3 干預(yù)方式異質(zhì)性考察

表4 療程異質(zhì)性考察

2.3.2.3 亞組分析 根據(jù)干預(yù)方式的不同，將20篇文獻(xiàn)分為4組進(jìn)行亞組分析，見圖10，結(jié)果顯示，4個(gè)組之間異質(zhì)性極強(qiáng)，達(dá)到了高度異質(zhì)，意味著干預(yù)方式的選擇在很大程度上會(huì)影響Meta分析結(jié)果。

2.3.2.4 偏倚檢驗(yàn) 通過繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn)，各組文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚，見圖11。

2.3.3 腰圍的Meta分析 所納入的文獻(xiàn)中有12篇文獻(xiàn)提及將腰圍作為結(jié)局變量，但侯慧先等［20］這篇文獻(xiàn)僅提供了腰圍的變化趨勢，無具體數(shù)值，故對(duì)剩余的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

圖11 穴位埋線治療單純性肥胖癥BMI比較干預(yù)方式偏倚檢驗(yàn)圖

2.3.4 異質(zhì)性檢驗(yàn) 通過對(duì)這12篇文獻(xiàn)經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，見圖12，I2＝92.7%＞50%，且Q檢驗(yàn)的P＜0.1，提示文獻(xiàn)之間存在較強(qiáng)異質(zhì)性，Meta分析結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖12 穴位埋線治療單純性肥胖癥腰圍比較Meta分析森林圖

3 討論

本文采用質(zhì)量評(píng)價(jià)與Meta分析方法，對(duì)所納入的31篇關(guān)于穴位埋線及聯(lián)合其他療法治療單純性肥胖癥的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，將納入的文獻(xiàn)進(jìn)行有效率Meta分析，結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)漏斗圖及Egger檢驗(yàn)結(jié)果所示，所納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表性偏倚。通過Meta回歸發(fā)現(xiàn)，干預(yù)方式的不同會(huì)影響B(tài)MI的改善情況，根據(jù)圖10數(shù)據(jù)顯示，組間差異性極強(qiáng)（I2＝94%，P＜0.000），意味著干預(yù)方式的選擇會(huì)影響Meta分析結(jié)果，合并所有結(jié)果，效應(yīng)量為-1.75，且有顯著性（Z＝40.75，P＜0.000），達(dá)到了大效應(yīng)量，說明觀察組的干預(yù)方式降低了BMI。從組內(nèi)Meta分析數(shù)據(jù)得出，穴位埋線療法對(duì)比電針療法，其效應(yīng)量為-1.09，為大效應(yīng)量，且存在顯著性（Z＝5.57，P＜0.000）；穴位埋線療法對(duì)比針刺療法，效應(yīng)量為-0.23，但不具有顯著性（Z＝1.81，P＝0.07）；穴位埋線聯(lián)合溫針灸對(duì)比單純溫針灸療法，效應(yīng)量為-1.42，且具有顯著性（Z＝8.01，P＜0.000）；穴位埋線聯(lián)合推拿對(duì)比單純采用推拿療法，效應(yīng)量為-2.03，且有顯著性（Z＝41.82，P＜0.000）。在改善腰圍方面Meta分析結(jié)果顯示，觀察組治療效果并未優(yōu)于對(duì)照組。綜合以上結(jié)果得出，采用單純穴位埋線或穴位埋線聯(lián)合其他療法比采用電針、推拿、溫針灸等干預(yù)方式療效更好，可明顯提高有效率和改善BMI。

在所納入的文獻(xiàn)當(dāng)中，穴位埋線療法選取頻次較多的穴位有天樞、中脘、關(guān)元、大橫、足三里、水道、帶脈。天樞穴屬足陽明胃經(jīng)穴，為大腸之募穴，善調(diào)胃腸疾病，《難經(jīng)本義》云：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣海交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”，說明臟腑之氣與募穴相互貫通?，F(xiàn)代研究表明，在天樞穴埋線可以有效降低肥胖患者BMI與體脂指數(shù)，可促進(jìn)機(jī)體脂質(zhì)代謝以及調(diào)控血清脂聯(lián)素（adiponectin，APN）和視黃醇結(jié)合蛋白4（retinol bindingprotein 4，RBP4）的表達(dá)，在降低血脂和體脂方面作用顯著［40］。中脘穴屬任脈穴，是胃之募穴、腑會(huì)以及任脈、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、足陽明胃經(jīng)之交會(huì)穴，可用于治療胃痛、腹脹、泄瀉等疾病?，F(xiàn)代研究表明，刺激中脘穴可通過同節(jié)段的孤束核（nucleus of solitary tract，NTS）-延髓腹外側(cè)區(qū)（Rostral ventrolateral medulla，RVLMS）-交感神經(jīng)途徑引起胃運(yùn)動(dòng)的抑制［41］。關(guān)元穴為任脈穴、小腸之募穴以及任脈、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、沖脈的交會(huì)穴，可用于治療腸道以及泌尿生殖方面的疾病。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在關(guān)元穴處進(jìn)行刺激可以降低胰島素和胰島素抵抗指數(shù)，減輕內(nèi)臟脂肪濕重，降低血清游離脂肪酸含量，有效改善糖脂代謝紊亂，提高APN水平，達(dá)到減肥效果［42-43］。大橫穴屬足太陰脾經(jīng)穴，為脾經(jīng)、陰維脈交會(huì)穴，該穴在治療消化系統(tǒng)疾病方面療效顯著，研究表明，配伍其他穴位的基礎(chǔ)上，在大橫穴處進(jìn)行刺激，可能降低血清瘦素及胰島素水平［44］。足三里穴屬足陽明胃經(jīng)穴，同時(shí)也是胃經(jīng)下合穴。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在足三里穴進(jìn)行埋線可顯著降低肥胖小鼠的體質(zhì)量、內(nèi)臟脂肪量、血糖、血脂水平、肝臟中脂類含量，并且可抑制肥胖小鼠肝臟組織中脂肪酸合成酶（fatty acid synthase，F(xiàn)AS）、圍脂滴蛋白（perilipin，PLIN）、增強(qiáng)子結(jié)合蛋白（enhancer binding protein，C/EPBα）的表達(dá)［45］，從而抑制脂肪生成，促使脂肪代謝。水道穴屬足陽明胃經(jīng)穴，可用于治療小腹脹滿，小便不利等。研究表明，刺激水道穴后，可降低細(xì)胞中三磷酸腺苷，腺苷可在腺苷脫氨酶的作用下轉(zhuǎn)化為肌苷，參與機(jī)體的物質(zhì)代謝和能量代謝［46］。帶脈是人體奇經(jīng)八脈之一，《奇經(jīng)八脈考》云：“帶脈者，起于季肋足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴，圍身一周，如束帶然，又與足少陽會(huì)與五樞、維道”，在治療婦科疾病方面療效顯著。有學(xué)者認(rèn)為，腹型肥胖的發(fā)生與帶脈的區(qū)域高度重合，故對(duì)帶脈進(jìn)行刺激，使其通調(diào)，恢復(fù)對(duì)縱行經(jīng)脈的正常約束作用，繼而使中焦氣機(jī)升降恢復(fù)正常，從而促進(jìn)人體代謝功能的恢復(fù)，治療腹型肥胖療效顯著［47］。以上研究表明，所納入的文獻(xiàn)選穴合理，在治療單純性肥胖癥方面具有科學(xué)的理論支持和一定的可信度。

本次Meta分析僅納入中文、英文兩種語種文獻(xiàn)，無論是在語種方面，還是在納入文獻(xiàn)的時(shí)限上都會(huì)產(chǎn)生一定偏倚；在干預(yù)療程方面，各研究之間有所差異；在納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，采用分配隱藏及盲法的文獻(xiàn)過少，并且未對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行證型研究。綜上所述，穴位埋線及聯(lián)合其他療法治療單純性肥胖癥療效顯著，患者依從性強(qiáng)，可為臨床醫(yī)生使用穴位埋線治療單純性肥胖癥提供更為可靠、客觀的參考依據(jù)。