益心活血方聯(lián)合抗凝療法治療非瓣膜性心房纖顫臨床研究*

張占鋒

鄢陵縣人民醫(yī)院，河南鄢陵 461200

非瓣膜性心房纖顫是臨床常見的心律失常之一，多發(fā)于老年心血管疾病患者，可誘發(fā)腦血管事件，造成患者殘疾或死亡［1］。約15%～25%的卒中患者是由心房纖顫而導(dǎo)致的，且隨著年齡的增長，其危險(xiǎn)性增加，約23.5%的卒中患者年齡為80歲以上，因此臨床中多給予患者抗凝治療，以降低心房纖顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)性［2］。其中，華法林鈉片是最常見的抗凝藥物，為維生素K拮抗劑，臨床中常用于預(yù)防卒中等血栓栓塞事件，對(duì)于心房纖顫患者具有較佳的抗凝效果，但該藥奏效時(shí)間慢，容易受到藥物和食物等因素的影響，患者依從性較差［3］。因房顫屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“怔忡”“驚悸”等范疇，為“陽微陰弦”而致的氣虛血瘀，患者常表現(xiàn)出胸悶、胸痛、心悸、氣短乏力等癥狀［4］。因此本研究給予非瓣膜性心房纖顫患者益心活血方治療，方中含丹參、黃芪、當(dāng)歸、地龍等，可活血通脈、補(bǔ)益心氣［5］，以期能為后期治療非瓣膜性心房纖顫提供指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2018年6月至2020年6月本院治療的非瓣膜性心房纖顫患者102例進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組51例。觀察組中，男31例，女20例；年齡25～64（44.18±8.34）歲；陣發(fā)性房顫42例，持續(xù)性房顫9例；病程3～9（6.95±2.37）個(gè)月。對(duì)照組中，男29例，女22例；年齡19～68（44.06±7.51）歲；陣發(fā)性房顫39例，持續(xù)性房顫11例；病程2～11（7.26±2.41）個(gè)月。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］經(jīng)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖證實(shí)存在房顫，超聲心動(dòng)圖顯示無正常P波，而存在形狀各異、大小不等的f波，頻率為350～600次·min-1。房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間＜7 d為陣發(fā)性房顫，≥7 d為持續(xù)性房顫。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合非瓣膜性心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18周歲，且病情穩(wěn)定；③房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分≥2分，且房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分＜3分的患者；④無抗凝禁忌證的患者；⑤治療依從性好，且自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①出血風(fēng)險(xiǎn)高、血小板減少、出血性疾病的患者；②近1年內(nèi)有泌尿系統(tǒng)或消化道出血史的患者；③近3個(gè)月內(nèi)有外傷、心肺復(fù)蘇、手術(shù)、穿刺史的患者；④妊娠期或哺乳期患者；⑤合并惡性腫瘤、嚴(yán)重臟器疾病、深靜脈血栓病史的患者；⑥嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知障礙患者。

1.5 治療方法兩組患者均給予抗凝療法：患者口服華法林鈉片（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H31022123），初始計(jì)量為2.0 mg·d-1，3 d后依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）調(diào)整劑量，0.5 mg·次-1為最小的調(diào)整單位，以2.1 mg·d-1～2.5 mg·d-1為目標(biāo)范圍。每周測定1次INR，若連續(xù)兩周均處于目標(biāo)范圍內(nèi)，則每月隨訪1次。

觀察組另給予益氣活血方治療，方藥組成：黃芪20 g，丹參、瓜蔞皮、當(dāng)歸各15 g，生蒲黃、地龍各12 g，川芎、枳殼、檀香、三七各10 g。氣虛者加人參；陰虛者加天花粉、生地黃、麥冬；痰濁內(nèi)阻者加半夏、石菖蒲、茯苓、薤白；高血壓者加石決明、鉤藤、夏枯草；陽虛陰寒者加桂枝、淫羊藿、制附子；血脂高者加生山楂。加水煎服，制成1劑，分早晚各1次服用，共治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)凝血功能：采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測，包括：凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、INR、D-二聚體。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分，總分為0～3分，0分為無，1分為偶發(fā)或大幅度減輕，2分為頻發(fā)或稍微減輕，3分為有或程度最高，癥狀程度隨分?jǐn)?shù)增高而加重。隨訪并記錄兩組患者栓塞事件、出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：心率轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間＜48 h，維持竇性心律3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)＜3次；有效：心率轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為48～72 h，維持竇性心律3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3～6次；無效：心率轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間≥72 h，維持竇性心律3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)≥6次。

有效率＝（顯效＋有效）/n×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后PT、APTT、TT、INR、D-二聚體比較具體結(jié)果見表1。

2.2 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較具體結(jié)果見表2。

表1 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后PT、APTT、TT、INR、D-二聚體比較 （）

表1 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后PT、APTT、TT、INR、D-二聚體比較 （）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 PT（t/s） APTT（t/s） TT（t/s） INR D-二聚體（ρ/mg·L-1）對(duì)照組 51 治療前 11.35±0.51 33.82±3.10 14.31±1.33 1.02±0.170.33±0.13 51 治療后 13.69±1.62*55.12±15.77*72.54±29.32*1.05±0.04 0.23±0.16觀察組 51 治療前 11.21±0.45 34.91±2.87 14.02±1.27 1.05±0.10 0.30±0.09 51 治療后 12.02±0.60*＃44.07±7.09*＃43.77±10.09*＃1.08±0.03 0.32±0.29

表2 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （，分）

表2 兩組非瓣膜性心房纖顫患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 心悸 胸悶胸痛 口唇發(fā)紺 氣短乏力 驚惕易醒 舌淡暗、脈結(jié)代對(duì)照組 51治療前 3.05±0.10 1.57±1.07 1.70±0.71 2.73±0.44 1.72±0.87 1.87±0.90 51治療后 1.71±1.05*1.22±0.26*1.54±0.87*1.26±0.88*1.13±0.71*1.29±0.67*觀察組 51治療前 3.01±0.09 1.67±0.81 1.68±0.87 2.63±0.34 1.67±0.92 1.84±0.88 51治療后 1.32±1.06*＃0.51±0.33*＃1.20±0.89*＃0.75±1.03*＃0.84±0.69*＃1.03±0.72*＃

2.3 兩組非瓣膜性心房纖顫患者栓塞事件和出血事件發(fā)生情況比較觀察組缺血性腦卒中（3.92%）、心肌梗死（1.96%）、一般出血（7.84%）的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組非瓣膜性心房纖顫患者栓塞事件和出血事件發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 兩組非瓣膜性心房纖顫患者臨床療效比較具體結(jié)果見表4。

2.5 兩組非瓣膜性心房纖顫患者不良反應(yīng)情況比較觀察組消化不良、頭痛、皮疹的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組非瓣膜性心房纖顫患者臨床療效比較 例（%）

表5 兩組非瓣膜性心房纖顫患者不良反應(yīng)情況比較 例（%）

3 討論

多數(shù)房顫的發(fā)病早期都表現(xiàn)為陣發(fā)，隨著病情的進(jìn)展，其發(fā)作次數(shù)逐漸增多，發(fā)作時(shí)間逐漸延長，最終發(fā)展為慢性房顫［7］。有研究指出，房顫癥狀的輕重與心室率的快慢存在相關(guān)性，若心室率≥150次·min-1，則患者可能出現(xiàn)心力衰竭和心絞痛，嚴(yán)重者會(huì)危及生命［8］。當(dāng)房顫發(fā)生時(shí)，心房的有效收縮消失，心排血量可減少25%，易致體循環(huán)栓塞［9］。因此臨床中治療非瓣膜性房顫的方法主要是轉(zhuǎn)復(fù)心室率，并維持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞等，以改善血流動(dòng)力學(xué)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能，進(jìn)而降低心腦血管事件發(fā)生率，改善心功能［10］。有學(xué)者認(rèn)為，其主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、氣血虧虛，加上瘀血阻脈，多因過勞久病、耗傷氣血、心氣不足、心無所主而致血行不暢、脈絡(luò)瘀阻，因此臨床治療應(yīng)以益氣化瘀、寧心定悸為主［11］。本研究在常規(guī)抗凝治療的基礎(chǔ)上加用益心活血方，并對(duì)其療效及安全性進(jìn)行觀察，以期能為后期臨床治療非瓣膜性心房纖顫提供指導(dǎo)。

本研究通過使用華法林鈉片，對(duì)維生素K與環(huán)氧化物酶的還原過程產(chǎn)生影響，抑制維生素K依賴的凝血因子激活，進(jìn)而阻斷了凝血過程，發(fā)揮了抗凝作用［12］。但華法林鈉片起效過程中容易受到藥物和食物的影響，且治療窗窄，使用中個(gè)體差異較大，起效緩慢，且需要配合頻繁的INR檢測，因此治療依從性差，臨床療效易受影響［13］。益氣活血方中黃芪可補(bǔ)氣療虛、行血；丹參、當(dāng)歸、川芎、三七、蒲黃、地龍可養(yǎng)血活血、祛瘀通絡(luò)。當(dāng)歸聯(lián)合黃芪使用，能夠補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)氣血相生。枳殼、瓜蔞皮、檀香能行氣化痰通痹［14］?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，丹參、當(dāng)歸、川芎、三七、瓜蔞皮、蒲黃均具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量的效果，且可保護(hù)垂體后葉素而引起的心肌缺血，降低心肌耗氧量［15］。丹參還能縮小心肌梗死范圍，改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)凝血功能，降低血漿黏度，促進(jìn)紅細(xì)胞電泳率，改善機(jī)體微循環(huán)［16］。蒲黃、三七、當(dāng)歸、丹參能夠降血脂，強(qiáng)心，促進(jìn)心肌收縮，增加心輸血量，保護(hù)心肌缺血，進(jìn)而抑制血栓形成，降低血小板黏附率。因此，益氣活血方可標(biāo)本兼治，氣血皆顧，全方共奏活血通脈、補(bǔ)益心氣、寬胸凝心之功效［17］。本研究中觀察組患者通過益心活血方聯(lián)合抗凝療法有效改善了凝血功能，降低了栓塞和出血事件的發(fā)生率。益心活血方為中藥制劑，藥性溫和，可改善患者機(jī)體免疫力，活血化瘀，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較佳。

綜上所述，益心活血方聯(lián)合抗凝療法可有效改善非瓣膜性心房纖顫患者凝血功能和臨床癥狀，可降低缺血性腦卒中、心肌梗死、一般出血的發(fā)生率，具有較佳的臨床療效和安全性。但今后臨床中應(yīng)對(duì)益心活血方聯(lián)合抗凝療法治療非瓣膜性心房纖顫的具體作用機(jī)制進(jìn)一步研究。