手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表對手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)測效果的研究

龔艷，蔣琪霞，陳文芳，王海宏，馬麗

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，江蘇 南京210023；2.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院a.燒傷整形科；b.泌尿外科，江蘇 南京210002；3.徐州市中心醫(yī)院a.婦科；b.腫瘤外科，江蘇 徐州221200）

手術(shù)獲得性壓力性損傷（intraoperation-acqiured pressure injury,IAPI）目前尚無明確的定義，一般是指從手術(shù)中獲得的壓力性損傷，大多發(fā)生于手術(shù)后3 d內(nèi),以1～2期多見[1]。手術(shù)患者因術(shù)前禁食、麻醉狀態(tài)、術(shù)中體位要求、術(shù)中使用多種藥物等因素成為壓力性損傷（pressure injury,PI）的高危人群。國外1項納入19篇文章的Meta分析，共納入了9 527例患者，估計術(shù)后壓力性損傷的總體患病率為18.96%[2]。國內(nèi)蔣琪霞對12所綜合醫(yī)院多中心調(diào)研得出手術(shù)獲得性壓力性損傷發(fā)生率為1.02%[3]。手術(shù)獲得性壓力性損傷不但延長住院時間、增加醫(yī)療費用和護理難度，而且提高了30 d內(nèi)再次入院率和患者的死亡率[4]。臨床指南指出：采用結(jié)構(gòu)化評估量表評估壓力性損傷是預(yù)防的第1步[5]。自1960年以來，已有57種壓力性損傷評估量表應(yīng)用于臨床[6]。由于構(gòu)建這些量表的理論框架、適應(yīng)人群、危險因素不同，使得量表在臨床應(yīng)用中的預(yù)測能力存在差異。本研究旨在通過比較和評價手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表、Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表、Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表評估手術(shù)獲得性壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測能力，為臨床選擇使用適宜量表提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣，在江蘇省2所三級甲等醫(yī)院（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院）手術(shù)室按納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2019年12月—2020年6月進行擇期手術(shù)患者237例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）術(shù)前身體各部位皮膚完整；（3）全身麻醉；（4）手術(shù)預(yù)期時間>2 h；（5）患者或家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)；（2）患有影響壓力性損傷觀察的皮膚??；（3）合并感染或嚴(yán)重水腫。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(編號:2019NZGKJ-025)，所有患者均簽署知情同意書。符合納入標(biāo)準(zhǔn)有237例手術(shù)患者，男97例（40.9%），女140例（59.1%）；年齡（56.28±14.34）歲；手術(shù)時間（3.45±1.20）h；來自9個科室，分別為骨科74例（31.2%），婦科44例（18.6%），心臟外科15例（6.3%），神經(jīng)外科32例（13.5%），腫瘤外科27例（11.4%），泌尿外科18例（7.6%），胸外科16例（6.8%），普外科9例（3.8%），乳腺外科2例（0.8%）；無基礎(chǔ)疾病的183例（77.2%），有高血壓病史的38例（16.0%），有糖尿病史的6例（2.5%），既有高血壓又有糖尿病的10例（4.2%）。

1.2 研究工具

1.2.1 手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估（intraoperation-acqiured pressure injury risk assessment scale，IAPI） 該量表是由陳文芳等[7]于2020年通過采用文獻回顧及專家訪談法形成初始量表，采用德爾菲法進行量表修訂，針對手術(shù)患者構(gòu)建的風(fēng)險評估量表，其中包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)體位、（預(yù)計）手術(shù)時間、（預(yù)計）術(shù)中體溫6個評估因素，每個條目含有4個評分等級，總分6～24分，分數(shù)越高，說明患者發(fā)生IAPI的風(fēng)險越高，量表的Cronbachα系數(shù)為0.704。

1.2.2 Braden壓力性損傷風(fēng)險評估（Braden pressure injury risk assessment scale，Braden） 該量表是全球應(yīng)用最廣泛的風(fēng)險評估工具[8]，包括活動能力、感知能力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力、潮濕程度及摩擦力和剪切力共計6個評估因素，總分6～23分，分數(shù)越低，患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高。（1）極高危：評分≤9分，（2）高度危險：10～12分；（3）中度危險：13～14分；（4）低度危險：15～18。量表的Cronbachα系數(shù)為0.799。

1.2.3 Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估（The Munro assessment scale for pressure injury risks in adult perioperative patients，Munro） 該量表是由美國護理專家Munro 2010年根據(jù)德弗流行病模型這一理論框架[9]，采用經(jīng)典的德爾菲法研制出來的，本研究采用國內(nèi)研究者李冬雪等改良后的漢化版Munro量表[10]，由術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個分量表組成。術(shù)前根據(jù)活動度、營養(yǎng)狀況、體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量降低、年齡、健康不利因素6個方面風(fēng)險因素，每項評分為1～3分，總分6分為低風(fēng)險、7～14分為中度風(fēng)險、≥15分為高風(fēng)險；術(shù)中根據(jù)身體狀態(tài)/麻醉評分、麻醉類型、體溫、低血壓、潮濕程度、手術(shù)床表面/移動情況、體位7個方面風(fēng)險因素評分，每項評分為1～3分，結(jié)合術(shù)前評分來確立患者的壓力性損傷風(fēng)險程度，總分13分為低風(fēng)險、14～24分為中度風(fēng)險、≥25分為高風(fēng)險；術(shù)后根據(jù)手術(shù)時間、術(shù)中失血量2方面的風(fēng)險因素，每項評分為1～3分，最后結(jié)合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后總評分來確立患者的壓力性損傷風(fēng)險程度，總分15分為低風(fēng)險、16～28分為中度風(fēng)險、≥29分為高風(fēng)險，分值越高提示發(fā)生壓力性損傷的危險性越高，Cronbachα系數(shù)為0.841[11]。

1.3 資料收集方法 本研究小組由2所三級甲等醫(yī)院6名護士組成，其中2名是傷口造口方向研究生，另外4名是手術(shù)室工作10年以上主管護師。研究開始前由具有國際造口治療師資質(zhì)的碩士研究生導(dǎo)師對調(diào)查人員進行培訓(xùn)，對量表條目和分期標(biāo)準(zhǔn)進行詳細講解，從而保證評判結(jié)果的一致性。培訓(xùn)后先進行預(yù)實驗測評30例，確保調(diào)查人員對量表熟練地應(yīng)用。預(yù)實驗結(jié)束后再進入正式研究，手術(shù)當(dāng)日每所醫(yī)院的3名調(diào)查人員分別使用3種風(fēng)險評估量表在術(shù)前（患者接到手術(shù)時）、術(shù)中（手術(shù)結(jié)束時）、術(shù)后（離開麻醉恢復(fù)室時）獨立評估同1例患者，彼此不見面不交流，記錄患者－般資料、量表評估得分、皮膚檢查結(jié)果及評估用時。判斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國壓力性損傷顧問委員會2016年提出的壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)[12]，調(diào)查人員需及時回收并檢查各量表資料的完成情況，保證各量表資料的填寫質(zhì)量，并需對資料的內(nèi)容嚴(yán)格保密。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。滿足正態(tài)分布的定量資料采用±S描述，并進行方差分析，不滿足正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，并進行秩和檢驗。計數(shù)資料采用構(gòu)成比描述，并進行卡方檢驗。采用Youden指數(shù)最大原則選取量表的最佳診斷界值；采用ROC曲線下面積（Area Under the Cure，AUC），靈敏度：Sep=a/(a+c)，特異度:Spe=d/(b+d)，陽性預(yù)測PV+=a/(a+b)，陰性預(yù)測值PV+=d/(c+d)，綜合分析比較3種評估量表的預(yù)測能力[13]。采用多重測量方差分析比較不同時間點的評估用時[14]，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種評估量表對手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)測的R O C曲線分析 通過手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表、Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表、Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表預(yù)測手術(shù)患者壓力性損傷的ROC曲線，見圖1～3。結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種量表評分量表都能在一定程度上預(yù)測手術(shù)獲得性壓力性損傷的發(fā)生。其中，手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表術(shù)前預(yù)測效能較好，AUC為0.695，術(shù)中、術(shù)后手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表和Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表預(yù)測效能均較好，AUC分別為（0.848、0.861）、（0.882、0.870），具有中等預(yù)測效能。見表1。

表1 3種評估量表對手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)測的ROC曲線下面積

圖1 術(shù)前3種量表的ROC曲線下面積

圖2 術(shù)中3種量表的ROC曲線下面積

圖3 術(shù)后3種量表的ROC曲線下面積

2.2 3種評估量表相關(guān)預(yù)測指標(biāo)情況 在3種評估量表中，手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后靈敏度和陰性預(yù)測值均較高，靈敏度分別為（0.778、0.711、0.800），陰性預(yù)測值分別為（91.940%、92.695%、96.164%）。3種評估量表的陽性預(yù)測值均低，術(shù)前分別為（30.970%、30.360%、28.970%），術(shù)中分別為（54.243%、27.200%、49.332%），術(shù)后分別為（43.378%、29.780%、40.632%）見表2。

表2 3種評估量表最佳臨界值及相關(guān)預(yù)測指標(biāo)

2.3 不同時間點3種量表評估用時的比較 針對3種量表的評估用時在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個時點進行重復(fù)測量分析，先采用Mauchly進行球形檢驗，P<0.001，不滿足球形檢驗（P<0.01），采用Greenhousegeisser校正后結(jié)果，結(jié)果顯示：評估用時在3個時間點的主效應(yīng)顯著（F=1 954.218，P<0.001），評估用時在3種量表之間的主效應(yīng)顯著（F=4 479.793，P<0.001），評估用時在3種量表各時間之間交互效應(yīng)顯著（F=1 830.654，P<0.001）。術(shù)前，3種量表的評估用時比較的F為5 086.860，P<0.001，即不同量表之間評估用時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表的評估用時（3.11±0.44）min、Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表的評估用時（4.27±0.55）min均小于Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表評估用時（23.56±4.24）min，Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表的評估用時高于手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表。術(shù)中，3種量表的評估用時比較的F為5 012.968，P<0.001，即不同量表之間評估用時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表的評估用時（2.71±0.40）min、Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表評估用時（3.51±0.52）min均小于Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表評估用時（24.43±4.59）min，Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表的評估用時高于手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表。術(shù)后，3種量表的評估用時比較，F(xiàn)=633.65，P<0.001。手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表的評價用時（2.94±0.43）min、Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表評估用時（3.51±1.56）min小于Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表評估用時（10.01±3.84）min，Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表的評估用時高于手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表。見表3。

表3 不同時間點3種量表評估用時的比較（±S，min）

表3 不同時間點3種量表評估用時的比較（±S，min）

備注：*表示交互作用，#表示主效應(yīng)。

組別手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表合計合計2.79±0.49 3.76±1.06 19.33±7.84 F P術(shù)前3.11±0.44 4.27±0.55 23.56±4.24 10.31±9.71 5 086.860<0.001術(shù)中2.71±0.46 3.51±0.52 24.43±4.59 10.21±4.59 5 012.968<0.001術(shù)后2.94±0.43 3.51±1.56 10.01±3.84 5.49±4.01 633.650<0.001 4 479.793#<0.001#F 49.341 45.860 865.154 1 954.218#1 830.654*P<0.001<0.001<0.001<0.001#<0.001*

3 討論

3.1 手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表對手術(shù)患者具有較好的預(yù)測效能 ROC曲線下面積用AUC表示，用于綜合評價預(yù)測效果的準(zhǔn)確性，一般認為，AUC>0.5～≤0.7表示預(yù)測效能較低，AUC>0.7～≤0.9表示預(yù)測效能中等，AUC>0.9表示預(yù)測效能較高[13]。本研究的結(jié)果顯示：術(shù)前，手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表預(yù)測效能較好，AUC為0.695，接近中等預(yù)測效能，分析原因，術(shù)前，手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表條目不僅包含壓力性損傷的內(nèi)在風(fēng)險因素如年齡、體質(zhì)量指數(shù)，還包含手術(shù)患者術(shù)中特有的風(fēng)險因素如手術(shù)體位、預(yù)計手術(shù)時間，預(yù)計術(shù)中體溫[15]；術(shù)中、術(shù)后，手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表和Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表預(yù)測效能比Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表好，其AUC明顯高于Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表，此結(jié)果與洪佳瑩[16]研究結(jié)果一致。因此手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對手術(shù)患者具有較好的預(yù)測效能。

3.2 手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表的靈敏度、陰性預(yù)測值較高 預(yù)測患者是否發(fā)生某一風(fēng)險的常用指標(biāo)有靈敏度、特異度。靈敏度，又稱真陽性率，即實際發(fā)生壓力性損傷例數(shù)，并且按照該評估量表被正確地判為有壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險的百分比。它反映了評估量表確定陽性患者的能力。特異度，又稱真陰性率，即實際未發(fā)生壓力性損傷，同時被評估量表正確判斷為無壓力性損傷風(fēng)險的百分比。它反映了評估量表排除非壓力性損傷患者的能力[17]。Park等[18]認為一個好的評估工具應(yīng)具有較高的靈敏度(真陽性率)和特異度(真陰性率)，但這在臨床環(huán)境中通常是不可能達到的。壓力性損傷風(fēng)險評估是一種篩選檢查，它傾向于使用更高靈敏度的工具而不是更高特異度的工具。手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表在3個時段靈敏度均高，均能識別壓力性損傷風(fēng)險患者，有利于及時采取預(yù)防措施。如果只考慮靈敏度，會造成預(yù)測過度，預(yù)防措施的過度使用引起醫(yī)療資源的浪費，因此風(fēng)險評估工具還要具有較高的陰性預(yù)測值，即篩查結(jié)果為陰性者實際未發(fā)生壓力性損傷的概率。本研究中手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表在3個時段的陰性預(yù)測值均較高，可以有效地識別非壓力性損傷患者。而該量表的陽性預(yù)測值較低，即篩檢陽性者中，實際發(fā)生壓力性損傷的患者所占比例低[17]，分析原因，可能由于出于倫理道德護士術(shù)中采取預(yù)防措施[15]，也可能與本研究選擇的樣本量有關(guān)。由上所述，得出手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后更適合手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估。

3.3 手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表評估用時較短 理想的壓力性損傷風(fēng)險評估量表除具備較高預(yù)測性，還應(yīng)具備評分簡便等特征[19]。圍手術(shù)期需要連續(xù)、動態(tài)的風(fēng)險評估，不僅術(shù)前評估，術(shù)中、術(shù)后均需評估。本研究結(jié)果顯示，Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評估用時均明顯大于手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表和Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表，分析原因，Munro圍術(shù)期成人壓力性損傷風(fēng)險評估量表條目多，術(shù)前健康不利因素條目的評估不易獲取，術(shù)中收縮壓波動值計算繁瑣，麻醉評分需要與麻醉師協(xié)作完成，潮濕程度、手術(shù)移動情況主觀性大，護士難以準(zhǔn)確評估，與之前研究結(jié)果一致[20]。而手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表在3時段評估用時均短，其包含的條目少且客觀性強，方便臨床使用，易于接受，值得推廣。

4 結(jié)論

本研究通過比較分析3種壓力性損傷風(fēng)險評估量表對手術(shù)獲得性壓力性損傷預(yù)測效度及便捷性，得出手術(shù)獲得性壓力性損傷風(fēng)險評估量表在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不但具有較強的預(yù)測能力，而且評估所用時間最短，方便臨床應(yīng)用，值得推廣。本研究的不足之處是臨床實踐時間短，僅7個月，而且只是2所醫(yī)院小樣本研究，未來希望能多中心大樣本的前瞻性研究，以探討有效便捷的手術(shù)獲得性壓力性損評估量表。