握力與NRS 2002在惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的對(duì)比研究

盧婷，應(yīng)燕萍，徐誼，袁麗秀，周瓊，黃彪進(jìn)

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧530021）

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染等并發(fā)癥或其他不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生貫穿于腫瘤患者病程的全過(guò)程[1]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[2]。因此對(duì)腫瘤患者選擇準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)至關(guān)重要[3]。NRS2002是唯一以128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究為循證基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，也是目前國(guó)內(nèi)外使用最為廣泛的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[4]。然而，對(duì)于臥床或存在腹水、水腫等體質(zhì)量測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確的患者，NRS2002使用受限[5-6]。因此，迫切需要一種測(cè)量工具彌補(bǔ)這種缺陷，擴(kuò)大營(yíng)養(yǎng)篩查的廣泛性。有研究報(bào)道，握力可作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)[7-9]，它在一定程度上反映了機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存情況[10]。前期研究發(fā)現(xiàn)，握力評(píng)估惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有較高的敏感度和特異性。為進(jìn)一步證實(shí)握力在惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的應(yīng)用價(jià)值，本研究采用握力與NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，比較握力與NRS 2002的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，為臨床上更好的進(jìn)行惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年5—7月在廣西某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院的惡性腫瘤患者339例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為惡性腫瘤的患者；年齡≥18歲；意識(shí)清楚，能夠進(jìn)行言語(yǔ)交流并完成動(dòng)作性指令；知情同意并愿意參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神障礙、意識(shí)障礙、昏迷的患者；偏癱、關(guān)節(jié)炎、手腳麻木、疼痛等影響測(cè)量結(jié)果的患者；正在參與其他研究的患者；存在水腫或腹水的患者。本研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（2019KY-E-143）。

本研究共納入惡性腫瘤患者339例，男性179例，女性160例；年齡19～81（50.76±12.25）歲；診斷：乳腺惡性腫瘤40例，消化系統(tǒng)惡性腫瘤94例，血液惡性腫瘤25例，呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤34例，頭頸部惡性腫瘤101例，其他惡性腫瘤45例；身高（161.89±9.61）cm，體質(zhì)量（57.43±10.44）kg，BMI（21.89±3.23）kg/m2。

1.2 研究方法 由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行資料收集，在患者入院時(shí)，研究人員按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一測(cè)量并記錄患者的身高、體質(zhì)量等人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)、握力計(jì)測(cè)量患者握力大小，并對(duì)患者進(jìn)行NRS 2002評(píng)分，同時(shí)收集患者一般資料。

1.2.1 一般資料 一般資料包括患者的性別、年齡、診斷等。

1.2.2 人體測(cè)量學(xué)指標(biāo) 測(cè)量由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，測(cè)量患者的身高、體質(zhì)量、臂圍、小腿圍。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量（kg）/身高2(m2）。臂圍（arm circumference,AC）：囑患者上臂自然下垂，肌肉放松，測(cè)量人員取肩峰至尺骨鷹嘴突連線中點(diǎn)處測(cè)量。小腿圍：患者兩腿開(kāi)立同肩寬，測(cè)量者在其側(cè)面將軟帶尺置于在小腿最粗處繞一周測(cè)量。測(cè)量單位為cm，小數(shù)點(diǎn)精確至0.1 cm。

1.2.3 握力 握力測(cè)量采用廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司制造的CAMRY EH101型電子握力計(jì)進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量方法：受試者取坐位，雙足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩內(nèi)收中立位，屈肘90°，掌心向內(nèi)，表盤朝外，雙臂自然下垂，避免握力計(jì)與身體或衣物接觸，鼓勵(lì)患者使用最大力量抓握握力計(jì)，穩(wěn)定時(shí)研究者讀取表盤顯示數(shù)值，即為患者的握力大小。握力單位為千克（kg）。測(cè)量前向患者演示使用握力計(jì)的方法，同時(shí)根據(jù)患者需要調(diào)節(jié)握力計(jì)手柄使其便于發(fā)力。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 在患者入院第2天早晨空腹情況下，采集靜脈血，送檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、血肌酐、尿素氮等指標(biāo)。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （1）NRS 2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，包括3個(gè)部分內(nèi)容：①疾病相關(guān)評(píng)分；②營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)評(píng)分；③年齡評(píng)分；該量表總分7分，得分＜3分無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。（2）握力測(cè)量，本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，不同性別及年齡的腫瘤患者握力預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的臨界值為：男性青年＜32.2 kg，男性老年＜26.9 kg，女性青年＜21.3 kg，女性老年＜20.5 kg可判斷存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，一致性分析采用Kappa一致性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 握力與NRS2002的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率 分別以握力和NRS 2002作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，結(jié)果顯示：以握力進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)，44.2%的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；以NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)，38.9%的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，見(jiàn)表1。以握力作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指標(biāo)時(shí)，惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的檢出率明顯高于NRS 2002，見(jiàn)圖1。

表1 握力與NRS 2002的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率（n=339）

圖1 握力與NRS 2002的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果

2.2 握力與NRS2002評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)正常組相關(guān)指標(biāo)的比較 分別以握力和NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，比較分別使用2種方法時(shí)營(yíng)養(yǎng)正常組與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組間的年齡、人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)血液指標(biāo)之間的差異，結(jié)果顯示：以握力進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查時(shí)，不同營(yíng)養(yǎng)狀況組間的年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、臂圍、小腿圍、血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；以NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查時(shí)，不同營(yíng)養(yǎng)狀況組間的年齡、體質(zhì)量、BMI、臂圍、小腿圍、血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 握力與NRS 2002評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)正常組之間相關(guān)指標(biāo)的比較（n=339，±S）

表2 握力與NRS 2002評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)正常組之間相關(guān)指標(biāo)的比較（n=339，±S）

項(xiàng)目年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）臂圍（cm）小腿圍（cm）血紅蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）營(yíng)養(yǎng)正常47.74±11.86 162.90±10.25 59.71±10.07 22.45±3.04 26.52±2.88 34.03±2.98 118.01±18.26 224.91±65.97 38.59±4.03握力 NRS 2002 t 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)54.56±11.69 160.61±8.60 54.56±10.23 21.18±3.21 24.91±3.25 32.20±3.11 109.96±19.90 200.06±65.29 36.63±4.63 P 5.295 2.188 4.645 3.658 4.846 5.496 3.871 3.456 4.174＜0.001 0.029＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.001＜0.001營(yíng)養(yǎng)正常49.61±12.44 162.48±10.28 60.23±9.79 22.77±2.77 26.59±2.91 33.99±3.04 116.91±19.75 223.65±68.36 38.29±4.29營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)52.55±11.77 160.95±8.39 53.04±9.94 20.51±3.41 24.58±3.12 32.02±3.00 110.58±18.23 198.64±61.30 36.83±4.47 t P 2.161 1.430 6.559 6.379 6.051 5.840 2.963 3.414 2.999 0.031 0.154＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.003 0.001 0.003

2.3 握力與NRS 2002的一致性檢驗(yàn) 將握力與NRS 2002的篩查結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：握力與NRS 2002篩查結(jié)果的一致性檢驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），Kappa值為0.576，提示握力與NRS 2002的營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果一致性中等，見(jiàn)表3。

表3 握力與NRS 2002的一致性檢驗(yàn)（n=339）

3 討論

3.1 握力對(duì)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的檢出率較NRS2002高 本研究結(jié)果顯示，以NRS 2002作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的檢出率為38.9%，高于Demirel等[11]、吉琳琳等[5]的研究，但低于魏立君等[12]在晚期惡性腫瘤患者中的研究。當(dāng)以握力作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指標(biāo)時(shí)，44.2%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。握力的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率顯著比NRS2002的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率高。握力反映的是機(jī)體的整體骨骼肌肉狀況，骨骼肌肉是機(jī)體蛋白質(zhì)的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所之一[10]。疾病初期，機(jī)體代謝開(kāi)始發(fā)生改變，如磷酸肌酸合成、線粒體復(fù)合物活性及細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流增加等受到影響，此時(shí)握力已開(kāi)始下降，疾病后幾日，蛋白質(zhì)合成降低、分解增加，出現(xiàn)肌纖維萎縮和骨骼肌肉功能下降，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況改變，握力顯著降低[13]。NRS 2002主要依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和體質(zhì)量、飲食的變化來(lái)評(píng)估，更多依靠的是整體肌肉質(zhì)量的變化來(lái)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，Norman等[14]指出，肌肉功能的下降先于肌肉質(zhì)量的降低，當(dāng)肌肉質(zhì)量尚未發(fā)生變化時(shí)，肌肉功能已經(jīng)降低。相關(guān)研究指出，握力對(duì)肌肉功能的短期變化敏感性較高，通常是疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良的前兆[15]。因此，握力能夠較早期的發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的檢出率更高。

3.2 握力與NRS2002作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具存在相似性 本研究采用握力與NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以握力為篩查指標(biāo)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)正常組的年齡小于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的患者，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)正常組的身高、體質(zhì)量、BMI、臂圍、小腿圍、血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白均大于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的患者；以NRS 2002作為評(píng)估工具時(shí)，營(yíng)養(yǎng)正常組的年齡也顯著小于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的患者，且營(yíng)養(yǎng)正常組的體質(zhì)量、BMI、臂圍、小腿圍、血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白均大于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的患者，與楊輝等[16]的部分研究結(jié)果一致。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的年齡較大，可能是隨著年齡的增大，各臟器生理儲(chǔ)備功能存在不同程度衰退，且老年惡性腫瘤患者常合并多種疾病，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗較大，因此易存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[17-19]。體質(zhì)量、BMI、臂圍、小腿圍、血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白是營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的重要指標(biāo)[20-22]。以握力與NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均較營(yíng)養(yǎng)正常組的患者低，提示兩者在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方面存在相似之處，且均有一定的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 握力與NRS2002對(duì)評(píng)估惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)具有中等一致性 Kappa用于評(píng)價(jià)一致性，Kappa≥0.75兩者一致性較好，Kappa≤0.4兩者一致性較差，Kappa值越高，表明兩種評(píng)價(jià)方法一致性越好[23]。本研究對(duì)握力及NRS 2002的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.576，說(shuō)明握力與NRS 2002的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果一致性中等。NRS 2002是根據(jù)疾病狀態(tài)、年齡和營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量以及飲食的變化情況進(jìn)行評(píng)分，因此不同熟練程度的評(píng)估者可能得出的結(jié)果存在差異[24]。一方面需要依賴熟練的技術(shù)人員進(jìn)行評(píng)估，另一方面，對(duì)臥床或者存在水腫、腹水等不能準(zhǔn)確測(cè)量患者身高、體質(zhì)量的患者來(lái)說(shuō)，具有一定的局限性。而握力無(wú)需測(cè)量身高、體質(zhì)量等指標(biāo)，可以篩查臥床或者存在水腫、腹水等影響身高、體質(zhì)量測(cè)量結(jié)果的患者，在可以彌補(bǔ)NRS 2002缺陷的同時(shí)又具有無(wú)創(chuàng)、低成本、操作方便、快捷，無(wú)需依賴熟練的技術(shù)人員等優(yōu)勢(shì)，且具有相對(duì)較低的觀察者和個(gè)體內(nèi)部差異。因此，握力聯(lián)合NRS 2002一起作為惡性腫瘤患者住院期間進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的指標(biāo)，不僅可以彌補(bǔ)NRS 2002自身的局限性，還可以增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確性及廣泛性，值得在腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中進(jìn)行推廣應(yīng)用。