腦氧監(jiān)測目標導向管理對老年胸腔鏡食管癌根治術病人術后譫妄的影響

程磊 ，蔣宇 ，鄭立東

作者單位：1 蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽 蚌埠 233030；2 六安市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 六安 237005

術后譫妄是一種急性腦功能障礙的狀態(tài)，表現(xiàn)為精神狀態(tài)的波動，它是 65歲及以上病人最常見的臨床并發(fā)癥。好發(fā)于手術后 1～3 d，對周圍環(huán)境變化的反應能力減弱，記憶能力、定向能力、判斷能力減退，執(zhí)行力下降。術后譫妄是引起高齡病人術后跌傷，抑郁和自殘的重要危險因素，還能夠增加術后肺部感染、褥瘡以及靜脈血栓的發(fā)生率，術后或出院后 6 個月和 12 個月內的病死率會明顯增加。同時此類病人可伴長期的認知功能障礙，嚴重影響病人的術后康復及生存質量。韓文寶等研究冠脈搭橋術病人手術期間以局部腦氧飽和度（rScO）監(jiān)測為導向進行腦氧供需平衡管理，顯示其在預防神經(jīng)系統(tǒng)不良事件的發(fā)生具有優(yōu)勢。有回顧性研究顯示 rScO的變化是預測術后譫妄的一個重要指標，并且 rScO變化大于基礎值 15.59% 時術后譫妄的風險增加。本研究旨在觀察以腦氧飽和度監(jiān)測目標導向的麻醉管理對老年胸腔鏡下食管癌根治術病人術后譫妄的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019年 1月至 2020年 1月在六安市人民醫(yī)院接受擇期全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯下行胸腔鏡下食管癌根治術的老年病人 78例。納入標準：年齡范圍為 65～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ或Ⅲ級，單肺通氣時間＞60 min，語言交流順利，無明顯聽力和視覺障礙。排除標準：術前存在認知障礙，抑郁癥，精神疾病，重要臟器功能衰竭病人以及簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）低于 27 分；6月內患有或曾有腦出血、中風、腦卒中病史；頭部皮膚損傷，不能放置腦氧電極者（監(jiān)測部位感染、破損）；不能配合研究；納入前 3 個月參與了其他臨床試驗。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各39例。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組病人均采用全麻聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯麻醉，術前均常規(guī)禁飲 4 h、禁食 8 h，不使用術 前 藥 。 入手術室后常規(guī)監(jiān)測脈搏氧飽和度（SpO）、心電監(jiān)護、麻醉深度、平均動脈壓（MAP），靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。泵注鹽酸右美托咪啶，輸注速度為 0.6 μg·kg·h，10 min 后將輸注速度調整為 0.2 μg·kg·h直至手術結束前 30 min，局部麻醉下行左側橈動脈穿刺置管術，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。采用 FORE-SIGHT 近紅外光儀（型號：CAS Medical Systems，Branford CT 公司，美國）監(jiān)測 rScO。用酒精棉球消毒病人的前額皮膚，將腦氧飽和度的探頭貼附于兩側眉弓上方，監(jiān)測 5 min 后將對照組腦氧飽和度探頭移除并記錄下腦氧飽和度數(shù)據(jù)。超聲引導下行術側胸椎旁神經(jīng)阻滯，在 T5 棘突下緣旁開2.5～3.0 cm 處為穿刺點 ，給予 0.375% 羅哌卡因 20 mL。麻醉誘導：靜脈推注舒芬太尼 0.5 μg∕ kg、依托咪酯 0.2 mg∕ kg、苯磺酸順式阿曲庫銨 0.2 mg∕ kg，待麻醉深度達 50 及下頜松弛時插入雙腔支氣管插管（男 37Fr；女，35Fr），接麻醉機行機械通氣，纖維支氣管鏡下雙腔管位置定位 ，吸入氣中的氧濃度分數(shù)（FiO）60%，氧流量 2 L∕min，潮氣量 8～10 mL∕kg，呼吸比 2∶1，呼吸頻率 12～15 次∕分，維持呼氣末二氧化碳（PCO）35～ 45 mmHg，SpO＞98%。單 肺通氣 時采用肺保護通氣策略：小潮氣量 6～8 mL∕kg、PEEP：5～8 mmHO、3～5 次∕小時間斷手法復張肺（壓力＜30 mmHO），在入室清醒不吸氧（T1）、誘導后側臥位雙肺通氣 10 min（T2）、側臥位單肺通氣 30 min（T3）和拔管后 1 min（T4）時間點監(jiān)測血氣。麻醉維持：兩組術中維持麻醉深度值 40～60，對照組由麻醉醫(yī)師根據(jù)常規(guī)監(jiān)測指標對丙泊酚、瑞芬太尼及苯磺酸順式阿曲庫銨輸注速率進行調整并通過補液及使用心血管活性藥物維持血流動力學平穩(wěn)；觀察組術中麻醉藥物的調節(jié)要嚴格參照 rScO監(jiān)測值，維持 rScO＞65% 或較側臥位雙肺基礎值下降不超過 20%。如果術中出現(xiàn)低于此標準，可有以下干預措施：（1）纖支鏡定位確定雙腔管位置 ；（2）增大吸入氧濃度，吸痰、調整呼吸參數(shù)，降低氣道峰壓（Ppeak）值，適當使用支氣管擴張劑；（3）血壓均維持在基線波動 20%以內，根據(jù)心率使用去氧腎上腺素或者麻黃堿；（4）適當追加丙泊酚加深麻醉深度，但麻醉深度不低于40；（5）血氣監(jiān)測，維持內環(huán)境穩(wěn)定。兩組術中均使用醫(yī)用保溫毯使體溫不低于 36 ℃。預計手術結束前 30 min 停用肌松藥，手術結束停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。術畢送麻醉恢復室（PACU），不給予任何催醒藥物 ，達到拔管指征時拔出氣管導管 ，待Steward 蘇醒評分達 6 分時送回病房。術畢均給予經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛泵藥物配伍：舒芬 太 尼 2.5 μg∕kg＋ 鹽酸甲氧氯普胺20 mg 稀釋至100 mL，負荷劑量 2 mL，背景劑量 2 mL∕h，病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量 3 mL，鎖定時間 25 min。

1.3 觀察指標

（1）記錄術中相關麻醉藥物的使用量；（2）T1、T2、T3 和 T4 的心率、MAP、麻醉深度、動脈血二氧化碳分壓（PaCO）、乳酸。記錄麻醉時間、PACU 停留時間以及住院時間和術后并發(fā)癥等；（3）術后 3 d 內每天由專門的隨訪人員采用中文修訂版譫 妄診斷量表（CAM-CR）統(tǒng) 計 術 后 譫 妄 的 發(fā) 生 情況，記錄鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

2 結果

2.1 兩組病人一般情況比較

2例病人因術中腦氧飽和度下降幅度太大無法糾正而剔除，考慮是因為缺氧性肺血管收縮代償能力太低以及肺組織氧合功能差導致的。最終納入 76例，觀察組 37例，對照39例。兩組病人麻醉均順利完成，兩組病人一般情況差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），見表1。

表1 兩組老年胸腔鏡食管癌根治術病人一般情況比較

2.2 術中麻醉藥物及心血管藥物使用情況的比較

與對照組相比，觀察組在丙泊酚和瑞芬太尼的使用量差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；但麻黃堿、去氧腎上腺素的使用次數(shù)增多（

P

＜0.05）。見表2。

表2 老年胸腔鏡食管癌根治術術中麻醉藥物及心血管活性藥物使用情況的比較

2.3 兩組病人術中和術后情況相關指標的比較

兩組病人在單肺通氣時間、輸液量、出血量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；對照組術后譫妄高于觀察組（

P

＜0.05）；對照組術后肺部并發(fā)癥發(fā)生高于觀察組（

P

＜0.05）；與觀察組相比，對照組在PACU 停留時間 、住院時間明顯延長（

P

＜0.05）。見表3。

2.4 兩組病人不同時間點相關檢驗指標比較

觀察組在 T3、T4 時刻 MAP 比對照組高（

P

＜0.05），觀察組在 T3、T4 時刻乳酸比對照組低（

P

＜0.05），兩組各時間點在心率、麻醉深度、PaCO指標上差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。見表4。

表4 兩組老年胸腔鏡食管癌根治術病人不同時間點心率、麻醉深度、PaCO2、MAP、乳酸的比較

3 討論

老年胸腔鏡手術由于其特殊的單肺通氣方式，干擾了正常的呼吸生理機制，從而術中腦部缺血∕缺氧較普通手術更高。Li 等研究了單肺通氣 rScO影響的因素，發(fā)現(xiàn)單肺通氣期間，在缺氧性肺血管收縮代償性保護的同時，仍不能完全避免肺內分流的發(fā)生，出現(xiàn)局部低 rScO。國內外大量的回顧性研究認為低 rScO與術后譫妄的發(fā)生關系緊密，預防和及時處理低 rScO顯得尤為迫切，以 rScO監(jiān)測目標導向的麻醉管理措施是我們努力的方向。

術后譫妄誘發(fā)因素包括手術因素（手術類型和手 術 時 間 長 短 等）、麻醉因素（麻醉期間血壓的調控、腦組織缺血∕缺氧及其持續(xù)時間、不同麻醉藥物的應用以及麻醉的深度等）、術后疼痛等，都會增加術后譫妄的發(fā)生。rScO監(jiān)測數(shù)值一定程度也可反映病人的腦功能情況，rScO監(jiān)測是一種實時監(jiān)測腦氧供需平衡的無創(chuàng)方法，可了解雙側額葉的血流灌注。有研究發(fā)現(xiàn)當單肺通氣期間 rSCO低于 65%或較側臥位雙肺基礎值下降超過 20%，提示認知功能開始受損害。與 反映大腦氧代謝的頸靜脈球氧飽和度有很大相關性，它的值反映大腦氧供與氧耗之間的平衡，其中氧供取決于腦灌注壓、血紅蛋白濃度以及動脈血氧分壓 ，氧耗取決于麻醉深度。麻醉過深會造成神經(jīng)毒性，導致神經(jīng)元及膠質細胞損傷，影響術后認知功能，兩組實驗麻醉深度值差異無統(tǒng)計學意義，避免了麻醉深度帶來的干擾。觀察組比對照組 MAP 高，反映了老年病人因為血管內膜損害、神經(jīng)內分泌因素導致血壓∕腦灌注曲線右移、血管舒縮功能下降以及自主調節(jié)能力差，可能在臨床工作中看似正常范圍的血壓已經(jīng)無法滿足老年病人的腦灌注，這時 rScO監(jiān)測就顯示了它的優(yōu)勢，有研究顯示在老年髖關節(jié)置換術中血壓維持基線上 10% 能夠改善腦氧供需平衡，加速病人康復。腦是高代謝器官，當腦組織缺氧就會轉向無氧酵解產(chǎn)生乳酸，乳酸是反映微循環(huán)灌注指標之一，乳酸的升高會增加術后病死率，本研究觀察組比對照組乳酸低，提示 rScO監(jiān)測指導下的麻醉管理不僅使血流動力學更加穩(wěn)定，而且保證了組織氧供需平衡，很好地解決了單肺通氣 期間的氧債問題。有研究顯示單肺通氣期間的氣道峰壓可能與腦氧飽和度降低有一定相關性，氣道峰壓對靜脈回流的影響可能導致腦血流灌注、心輸出量的減少，從而進一步使腦氧供需失衡，導致 rScO下降。本研究觀察組在 rScO降低到警戒值時給予積極糾正：（1）通過檢查定位雙腔管位置、吸痰以及支氣管擴張藥物來降低氣道壓，增加吸入氧濃度，糾正低血壓。（2）當步驟一在 1 min 內效果不佳，酌量追加丙泊酚加深麻醉但麻醉深度不低于 40。本研究通過連續(xù)監(jiān)測 rScO為目標導向的麻醉管理措施糾正低 rScO值，降低了術后 3 d 內術后譫妄的發(fā)生率。

表3 兩組老年胸腔鏡食管癌根治術病人術中和術后情況相關指標的比較

綜上所述，rScO監(jiān)測目標導向的麻醉管理有助于降低術后譫妄發(fā)生率，減少肺部并發(fā)癥，縮短住院時間，提高病人滿意度，符合快速外科康復理念。