重視臨床綜合能力培養(yǎng)的中醫(yī)學本科教改思考

張治楠　謝天麗　黃泳　陳靜　朱傳武　段新芬

摘 ?要：近年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能考試中，考生反映，考試更加側重臨床綜合能力的考查。中醫(yī)學本科教育對中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試有非常重要的影響，因此本科教育應當以中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導向，增加臨床綜合能力培養(yǎng)力度，我們建議高校擴充教學內容、加強針灸推拿技能培訓、注重臨床思維培養(yǎng)、培養(yǎng)交流能和人文關懷素養(yǎng)、注重細節(jié)要求、提高應試心理素質。提高中醫(yī)學本科教學質量，培養(yǎng)考試過關，實踐過硬的綜合型醫(yī)學人才。

關鍵詞：中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試;中醫(yī)學專業(yè);教學改革

中圖分類號：G642 ? ? ? 文獻標志碼：A ? ? ? ? ? ? 文章編號：2096-000X（2021）04-0130-04

Abstract： During the reform of the TCM practitioners' examination， the practical skills examination part focuses more on inspectingclinical comprehensive ability. Undergraduate education of Chinese medicine major affects TCM practitioners' examination outcome greatly. Therefore， Chinese medicine major education should be reformedto suit the TCM practitioners' examination and to emphasize clinical comprehensive ability. We suggest expanding knowledge coverage， strengthen the acupuncture and massage skills training， stress the cultivation of clinical thinking， develop communication and humanistic care quality， pay attention to detail requirements and improve psychological quality. We hope to improve the quality of undergraduate teaching of Chinese medicine major， also bring up more comprehensive medical talents to pass the examination and have excellent practice.

Keywords： TCM practitioners' practical skills examination; Chinese medicine major; educational reform

中醫(yī)學本科生畢業(yè)后，在醫(yī)療機構中實踐一年，即可參加中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試不僅是對畢業(yè)生專業(yè)水平的一次測試，也是他們在衛(wèi)生行業(yè)準入標準，關系到醫(yī)療水平發(fā)展，對本科醫(yī)學教學有重要的導向作用[1]。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試分為實踐技能考試和綜合筆試考試兩大部分。其中實踐技能考試重點考查考生的動手操作能力和綜合運用所學知識分析、解決問題的能力，考查臨床綜合能力。實踐技能考試沿用三站式的形式，即第一站筆試考查辨證論證，第二站現(xiàn)場基本操作（體格檢查、針推技術、中醫(yī)四診、西醫(yī)基本操作技能），第三站臨床答辯（病史采集、中醫(yī)內科診療問答、中西醫(yī)診斷）[2]。而且考生首先參加并通過實踐技能考試，才可繼續(xù)參加醫(yī)學綜合筆試，所以實踐技能考試發(fā)揮水平直接影響整個考試成績[3]。

同時，本科生在參加中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試前，有六年的醫(yī)學教育階段，其中五年都在高校學習，醫(yī)學生在校期間的學習效果直接影響執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績，因此高校醫(yī)學教育水平對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有非常重要的影響[4]。

衛(wèi)計委在2018年發(fā)布了《醫(yī)師資格考試發(fā)展規(guī)劃（2018-2020年）》，2019年醫(yī)師資格考試全面實行新的考試大綱，特別是大幅度調整實踐技能考試[5]。2019年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能考試對比上一年考試大綱，我們也發(fā)現(xiàn)，三站的考試內容變化了不少，同時，考生也普遍反映，實踐技能考試難度增大。總體來說，未來中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能考試對臨床綜合能力的要求更高。為適應國家社會需要，針灸推拿學本科教學應當積極改革，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試特點為導向，不斷提高教學質量。針對近年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試特點，我們提出了以下改革建議，以供參考。

一、擴大知識點覆蓋率

對比2018年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試大綱，2019年考試大綱的變化主要是：在原大綱的基礎上，根據(jù)疾病譜的變化，增補了目前常見的臨床疾病，同時病例分析重點分布于臨床常見疾病考察?？偠灾?，未來執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的知識點覆蓋范圍擴大。相應地，本科教學也應當圍繞擴大的考試內容進行教學設計。中醫(yī)學專業(yè)的教學包涵了中醫(yī)、臨床醫(yī)學的內、外、婦、兒，故學時安排緊湊，課堂時間有限[6]。為保證教學覆蓋新增知識點，我們可以運用以下方法，充分利用課外時間：

（一）制作微課，建設網(wǎng)絡課程

目前，“互聯(lián)網(wǎng)+教育”技術逐漸成熟，私播課（小規(guī)模限制性在線課程，Small Private Online Course，SPOC）、慕課（大規(guī)模開放在線課程，Massive Open Online Course，MOOC）平臺建設逐漸完善，為教學改革帶來了機遇。利用“互聯(lián)網(wǎng)+教育”技術優(yōu)勢，實踐“線上”+“線下”的教學新模式，延伸課堂。學生在線上教學中利用課余時間開展碎片化學習，接觸盡可能多的知識點，見面課上老師進行串講，梳理知識點，提高課堂利用率，在有限的時間里教授更多的知識[7]。

（二）開設選修課

選修課是高校人才培養(yǎng)中不可缺少的一部分，是必修課的有效補充[8]。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試改革的新形式下，高校的選修課更加應該與必修課內容緊密結合，內容互補，相輔相成。一方面，教師應當對應執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試需求，設置選修課內容，同時合理引導學生選課，做好選修課宣傳工作，保證有需要的學生選課。另一方面，選修課必修課內容形式互補，即必修課側重對知識點的講解，注重理論性，選修課則側重知識的綜合運用，注重趣味性，調動學生的學習積極性，減少必修課負擔的同時，也讓學生在趣味學習中養(yǎng)成綜合運用中醫(yī)學各項技能解決臨床問題的習慣。

二、加強針灸推拿技能培訓

針灸推拿考核臨床技能內容在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試所占四分之一左右，因此，考生對針灸推拿知識的掌握及臨床熟練程度至關重要[9]。在以往基礎上，我們還發(fā)現(xiàn)，2019年針灸推拿臨床技能在第二站的占比明顯增加。因此教學改革應當加強掌握針灸推拿理論學習和臨床實踐，我們建議：

（一）調整針灸推拿類課程占比

中醫(yī)學專業(yè)的針灸推拿類課程歷來是重要專業(yè)課，課程設置安排上，除針灸推拿方向專業(yè)外，其余的中醫(yī)學專業(yè)的針灸推拿類課程一般安排《針灸學》《推拿學》兩門課，通常不安排專門的針灸學見習[10]?？紤]到執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試改革將繼續(xù)加強對針灸推拿技能的考核，因此中醫(yī)學專業(yè)課程設置中也應當適應改革導向，增加《針灸學》《推拿學》課程學時占比。

（二）針灸推拿教學實驗室開放

比起其它中醫(yī)學課程，針灸推拿課的應用性、技能性、實踐性較強，更像技能課，因此對實踐技能操作熟練程度和臨床綜合運用的要求較高[11]。我們主張多層次開放實驗室的教學模式：除了對計劃內的針灸推拿基礎教學實驗項目開放，也對各類實驗項目、創(chuàng)新性實驗項目開放，允許學生利用實驗室開展課后練習、項目、實驗等實踐，為基礎知識掌握到綜合臨床能力提升提供條件[12]。

三、注重臨床思維培養(yǎng)

2019年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試的另一個變化是考試要求進一步提升，對考生的要求更加貼近臨床實踐的要求，如在考查中醫(yī)四診的舌診、脈診，在往年要求考生口述操作要點，在“病人”身上演示，還需要根據(jù)情況對舌診、脈診結果進行判斷，得出診查結果。因此，本科教學中必須進一步加大學生臨床實踐的訓練力度：

（一）早臨床、多臨床、反復臨床

學生入學后盡早安排臨床見習，在周末、假期也安排臨床實踐活動，為臨床課程安排盡可能多的見習時間，建立早臨床、多臨床、反復臨床的實踐教學體系。同時，重視臨床實踐質量，對臨床帶教進行見習、實習前培訓，定期開展講座，提升其帶教水平。遴選臨床經(jīng)驗豐富中醫(yī)專家作為指導老師，指導臨床實踐，帶教與導師制度結合，學生在掌握基礎知識的同時也能有拔高訓練[13]。

（二）推廣SP標準化病人、虛擬仿真實驗

醫(yī)學生教學需要模擬臨床環(huán)境，但日常教學不可能完全搬到臨床，而標準化病人（standardized patient，SP）可以模仿臨床病人，而且可用充當技能考核中病人、教師和評估者扮演等多重角色，可運用SP彌補日常教學的短板，促進學生的臨床思維培養(yǎng)和技能提升[14-15]。此外，醫(yī)學教學多涉及人體解剖，而且中醫(yī)教學中涉及經(jīng)脈、腧穴，更加抽象，我們看到，虛擬實驗技術日漸成熟，為解決這一難題提供了方案，已經(jīng)有研究者聚焦于經(jīng)絡腧穴三維網(wǎng)絡虛擬實驗的開發(fā)，為虛擬實驗的普及和運用提供條件[13，16]。

（三）重視臨床前培訓

完成理論知識的教學后，需要在臨床見習、實習中培養(yǎng)其知識的綜合運用能力，往往設置臨床前培訓一個環(huán)節(jié)，作為理論與實踐的重要銜接[17]。我們應當重視臨床前培訓，在這一環(huán)節(jié)對學生進行綜合性的培訓，一方面強化知識點記憶，一方面指導學生正確、高效地利用見習、實習時間，配合帶教完成各類臨床實踐的同時，提升自我實踐能力。

（四）見習、實習等教學環(huán)節(jié)嚴格培養(yǎng)

學生在臨床實踐中，各個環(huán)節(jié)也應當嚴格要求。按照每次見習對應的課程內容、實習階段目標，制定詳細的教學計劃，要求臨床帶教完成對應知識點的傳授，并要求學生書寫見習、實習手冊，上交對應教研室進行評分，納入成績。同時，實習、見習的操作要求按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能考試要求設定，重點強化四診、西醫(yī)體格檢查的訓練，并由帶教老師考核通過。

四、培養(yǎng)交流能力和人文關懷素養(yǎng)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試除了考查病史采集、體格檢查和基本操作技能，對溝通考生的交流能力與人文關懷也有一定的要求[18]。2019年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試增加了病患交流能力與人文關懷素養(yǎng)的考查，明確提出交流能力與人文關懷在技能操作時作為重要的評分點。如要求考生在問診、治療過程中以及治療結束后，態(tài)度端正，注意保護病人隱私。目前的教學在這方面還有欠缺，我們建議：

（一）臨床多與病人接觸

醫(yī)學生臨床醫(yī)患溝通技能和人文關懷素養(yǎng)的培養(yǎng)應當廣泛采取各種方式，反復實踐，只有與病人接觸多了，才能更好地掌握醫(yī)患溝通技能，愛傷護傷思想才能扎根[19]。給學生提供練習醫(yī)患溝通技能的平臺，在臨床見習、實習中也鼓勵引導學生盡可能多地與患者接觸，如學生獨立問病史、查體。

（二）角色更換

采取學生互相扮演醫(yī)患角色進行演練的方式教學，演練的內容包括接診病人、問病史、四診、查體、治療前談話等臨床實踐中的重要情景，讓學生身臨其境地感受患者的體會，引導他們思索醫(yī)患交流的注意點，在反復的聯(lián)系中獲得溝通交流能力和人文關懷素養(yǎng)。

（三）專門的溝通技巧輔導

醫(yī)患交流能力和人文關懷素養(yǎng)是合格臨床醫(yī)生所必備的，學生醫(yī)患交流能力和人文關懷素養(yǎng)的培養(yǎng)也不應當僅僅在專業(yè)課程中的一方面體現(xiàn)，學校應當設置《醫(yī)患溝通學》、《醫(yī)學心理學》等相關課程，采用SP教學、實例引入法等教學手段，為學生提供專門的生動的溝通技巧輔導[20]。

五、注重細節(jié)要求

2019年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試提高了對考生操作細節(jié)的要求。如進行針刺治療操作前檢查針具的規(guī)格、生產日期，選擇合適的針具和消毒方式;推拿時應當為病人鋪巾;行刺血操作時消毒，并佩戴手套;操作結束后，對產生的醫(yī)療垃圾進行準確的分類處理。將這些臨床實踐中重要的細節(jié)動作都納入了評分系統(tǒng)。因此應當在實際教學對臨床操作的細節(jié)嚴格要求，在學校便培養(yǎng)考生注重操作細節(jié)的素養(yǎng)，我們可以開展：

（一）小班教學

大班教學一次能夠較多的為學生提供學習機會，保證了教學數(shù)量。但大班教學中，學生們的學習能力都是有差異的，而且學生眾多，老師沒辦法一個個糾正學生的錯誤操作和認識，學生對細節(jié)的把握較為欠缺，因此應當結合小班化教學。小班教學的形式多樣，可以大量使用研討的教學方式，調動學生的學習積極性同時，也便于教師在教學活動中及時發(fā)現(xiàn)學生的不足與錯誤，盡早糾正，完善學生在認識和操作中的細枝末節(jié)，提高教學質量，實現(xiàn)精英教育[21]。

（二）錄像反饋教學法

學生在操作過程中無法做到時時刻刻自查，老師也沒有辦法同時手把手指導所有學生的操作，細節(jié)把握上無法面面俱到。我們可以采取錄像反饋教學法，學生在操作時，請同組的同學手機錄像，操作結束后將錄像上傳到線上學習平臺，同學、教師觀看并對操作過程進行點評分析。教師也可以自行錄制教學視頻，學生可重復播放或慢鏡頭播，將自己的操作視頻與其對比，找出自己操作中的問題和不足，自行糾正，直至掌握[22]。

實證研究將對穩(wěn)妥推進模擬虛擬技術科學規(guī)范應用起到重要推動作用，同時也為國家研究建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓考核體系及專項技術考核認證辦法提供實踐依據(jù)[23]。

六、提高應試心理素質

歷年來的實踐技能都反映出，考生的心理素質普遍較差，原本的應試緊張，加上時間技能考試是三位考官共同監(jiān)考，考官一提問，考生更加緊張敘述結巴、聲音顫抖、口誤等現(xiàn)象層出不窮，如指著腕橫紋說肘橫紋等[24]。故在教學各個階段設計開展各類模擬考試非常重要：

（一）增加階段考

多階段考試能夠彌補期末考或畢業(yè)考一考定音的局面，每個階段的考試都是對之前一段學習時間的綜合考察，有利于學生綜合能力和思維的培養(yǎng)。同時，階段考試嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求執(zhí)行，讓學生在多次反復的考核練習中，逐漸熟練執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的流程，克服考試緊張的情緒[25]。

（二）模擬OSCE

客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是指運用模型、SP等手段，設置多個考察站，模擬一系列臨床情景的考查方式。該考查方法被廣泛運用于國外醫(yī)學考試中，取得了一定成效。OSCE受試者須在規(guī)定時間通過一系列的考核，重視對綜合能力和心理素質的考察，因此學生在校時可盡可能開展模擬OSCE，甚至可以舉辦模擬OSCE比賽，按照中醫(yī)診斷站、方劑站、針灸站、推拿站、急診急救站的順序，培養(yǎng)學生的應變能力和心理素質，以更好地應對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試[26]。

縱觀近年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)實踐技能考試，我們發(fā)現(xiàn)考試的內容和要求都更加貼近臨床需要，從知識點考查轉變?yōu)橹R點運用的綜合能力考查，主要表現(xiàn)為：知識點覆蓋更廣，針灸推拿內容增加，對臨床思維和技能要求更高，重視與患者的溝通和人文素養(yǎng)，強調操作細節(jié)，重視考試緊張情緒的影響。中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)實踐技能考試貼近臨床、模擬臨床，這符合醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要和人才培養(yǎng)的目標。

為了進一步提高教學質量，更好培養(yǎng)臨床準醫(yī)師，保證執(zhí)業(yè)醫(yī)通過率，本科教學應當以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導向，對應地擴充教學內容、加強針灸推拿技能培訓、注重臨床思維培養(yǎng)、培養(yǎng)交流能和人文關懷素養(yǎng)、注重細節(jié)要求、提高應試心理素質，提高教學質量，培養(yǎng)考試過關，實踐過硬的綜合型醫(yī)學人才。

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基金項目：廣東省中醫(yī)藥局“廣東省第二批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項目”（編號：粵中醫(yī)辦（2017-267））;廣東省質量工程項目“綜合醫(yī)科大學針灸推拿學創(chuàng)新人才培養(yǎng)”、“針灸推拿學特色專業(yè)建設”（編號：C1033550，C1034458）;南方醫(yī)科大學高水平大學-創(chuàng)新人才培養(yǎng)項目“針灸推拿臨床教學改革與實踐”（編號：2017JG03）;南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院教改課題“‘新醫(yī)科視域下針灸推拿拔尖人才培養(yǎng)路徑研究”（編號：zyypy19009）

作者簡介：黃泳（1967-），女，漢族，廣西桂林人，醫(yī)學博士，博士后，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，研究方向：中醫(yī)針灸教學、研究。