腎痹的證治

李滿意　劉紅艷　陳傳榜　婁玉鈐　張國勝　劉傳慧

【摘 要】 腎痹為五臟痹之一，在風(fēng)濕病中的地位非常重要，為常見痹病之一。收集研究歷代醫(yī)家論治腎痹的經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出腎痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案[辨證分為3候5型：邪實候（濕熱痹阻證、寒濕痹阻證），正虛候（陰虛內(nèi)熱證、脾腎陽虛證），痰瘀候（痰瘀互阻證）]，臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 腎痹;強直性脊柱炎;五臟痹;風(fēng)濕病（痹?。?三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

腎痹多由骨痹[1]日久不愈，加之腎虛，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于腎所致;骨痹若有關(guān)節(jié)疼痛，骨重難舉，甚則關(guān)節(jié)腫大變形以及兼見脘腹脹滿、腎虛證候者為腎痹[2]。腎痹為五臟痹之一[3]，是風(fēng)濕病的三級痹病[4-5]，在臨床上有著重要的意義。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對腎痹有記載，且內(nèi)容頗為豐富。如《素問·痹論篇》中對腎痹的病因、病機、證候及預(yù)后均有論述。認(rèn)為本病多為“骨痹不已，復(fù)感外邪”而致。后世許多醫(yī)家多遵循之。《素問·逆調(diào)論篇》記載腎痹表現(xiàn)為“人身有寒，湯火不能熱，厚衣不能溫，然不凍栗”“人當(dāng)攣節(jié)”等?！鹅`樞·五邪》論有：“邪在腎，……按之而不得，腹脹腰痛，大便難，肩背頸項痛，時眩?！睗h·張仲景將寒濕著于腎之外府，尚未傷及腎之精氣者，另立為腎著一名，并創(chuàng)建腎著湯。唐·孫思邈《備急千金要方》針對張仲景腎著湯的補腎力量不足，增加補腎用藥，改名為腎著散，并創(chuàng)制腎瀝湯等方劑，對于后世醫(yī)家注重補腎治療腎痹有很大的影響。宋代《太平圣惠方》和《圣濟(jì)總錄》用蠶蛾散、天雄丸、腎附丸、敗龜散等方劑治療腎痹，倡用蟲蛇搜風(fēng)通絡(luò)藥物，大大提高腎痹患者骨骱之頑癥的療效。明·戴思恭《證治要訣》創(chuàng)立五苓散治療本病。清代醫(yī)家對于腎痹的探討頗為廣泛，強調(diào)腎痹成因除了外邪，內(nèi)因也很重要。清·喻昌《醫(yī)門法律》指出腎痹當(dāng)分虛實，這對于指導(dǎo)臨床治療有很大意義。陳世鐸《辨證錄》指出：“腎痹之成，非盡由于風(fēng)寒濕也。”秦之楨《癥因脈治》指出腎痹的病因病機為：“骨枯而髓虛，或不慎房勞，精竭血燥，則筋骨失養(yǎng)，……而腎痹之癥作矣?！?/p>

西醫(yī)學(xué)的強直性脊柱炎、大骨節(jié)病、氟骨病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、致密性骼骨炎等可出現(xiàn)腎痹表現(xiàn)。

1 腎痹的病因病機

腎痹多由感受外邪，侵襲腎經(jīng)，痹阻經(jīng)脈，腎氣虧虛而致。

1.1 外邪侵襲 骨痹不已，腎氣不足，復(fù)感風(fēng)寒濕熱等邪，內(nèi)舍于腎，發(fā)為腎痹;或外邪較重，直侵腎經(jīng)或腎之外府，而為腎痹。如《素問·痹論篇》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！薄端貑枴の宀厣善吩唬骸澳I痹，得之沐浴清水而臥。”《靈樞·五邪》曰：“邪在腎，則病骨痛陰痹?！薄妒?jì)總錄》曰：“腎臟氣虛，外邪雜至，……日加疼痹?！鼻濉ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》曰：“骨痹久，復(fù)感三氣內(nèi)舍于腎?！?/p>

1.2 腎氣虧虛 先天稟賦不足，或后天失調(diào)，或久病大病之后，元氣未復(fù)，或房勞過度，或負(fù)重勞損，婦人生育過多等，皆可損傷腎精，筋骨失養(yǎng);或腎虛不足而邪侵，痹阻經(jīng)脈，著于骨骱，骨痹不已，內(nèi)舍于腎，腎痹而生。如《素問·四時刺逆從論篇》曰：“太陽有余病骨痹身重，不足病腎痹。”明·張介賓《類經(jīng)》注曰：“太陽者寒水之氣也，……不足則腎氣弱，故病為腎痹?！薄妒?jì)總錄》曰：“腎臟虛乏，久感寒濕，因而成痹?！薄栋Y因脈治》曰：“腎痹之因，……或遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，水不勝火，則骨枯而髓虛，或不慎房勞，精竭血燥，則筋骨失養(yǎng)，腰痛不舉，而腎痹之癥作矣?！?/p>

1.3 痰濁瘀血 骨痹日久，氣血不足，臟腑失調(diào)，痰瘀內(nèi)生;或七情過用，氣滯痰瘀，痰瘀滯留于腎脈經(jīng)髓，筋骨失于濡養(yǎng);衛(wèi)外功能低下，風(fēng)寒濕熱等邪氣更易乘虛侵襲，并與痰瘀相夾，或停積于骨骱，或流竄于腰府，病邪內(nèi)舍于其所合，發(fā)為腎痹。如清·羅美《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“凡七情過用，則亦能傷臟氣而為痹，不必三氣入舍于其合也?！恢?jǐn)而遺熱陰莖以成淋，則痹聚在腎;……蓋七情過用，而淫氣能聚而為痹?！?/p>

綜上所述，腎痹多由骨痹日久發(fā)展而成，具體病因由多種因素所致，但總不外“虛、邪、瘀”[6]三類。即虛為腎氣虧虛，邪為外邪侵襲（風(fēng)寒濕熱等邪），瘀為瘀血痰濁，是腎痹的三大致病因素。三者之間密切相關(guān)，或互相兼夾，互相影響。其基本病機為腎虛邪滯，不榮不通。本病病位主要在于腎臟，涉及筋骨、關(guān)節(jié)，與肝、脾、膀胱等臟腑關(guān)系密切。病性為本虛標(biāo)實，標(biāo)實多為寒濕、濕熱、瘀血、痰濁等;本虛多為陰陽失調(diào)、臟腑虧虛，以腎虛為主。本病一般初起邪在肢體、經(jīng)絡(luò)，久病則深入骨骱，乃至客于腎臟，病情初起往往以邪實為主，或風(fēng)寒濕、寒濕留著，或風(fēng)濕熱、濕熱郁結(jié);久病則正虛邪戀，腎精虧虛，甚則損及肝脾等臟，形成虛實錯雜之證。

2 診斷要點

本病多有骨痹病史，或有反復(fù)感受風(fēng)寒濕熱等外邪之病史，多素體腎虛。以脊柱或四肢骨關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸或轉(zhuǎn)動不利，骨重難舉，關(guān)節(jié)腫脹，肢體酸脹沉重或麻木，骨質(zhì)受損，甚則強直或畸形，可見“尻以代踵，脊以代頭”，脘腹脹滿等為主要表現(xiàn)。以脊柱或四肢關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵硬，屈伸或轉(zhuǎn)動不利，甚則強直畸形;關(guān)節(jié)腫脹，肢體酸脹沉重或麻木為診斷要點。

3 腎痹的辨證論治

本病辨證主要辨虛實和病邪：腎痹初起，多為風(fēng)寒濕熱之邪留滯于腎經(jīng)，痹阻氣血，以邪實為主;病久不愈，復(fù)感外邪，入于骨骱，腎氣漸虛，邪氣乘虛內(nèi)舍于腎，致使腎虛邪戀，以腎虛為主。臨床所見亦有腎氣先虧，而后感受風(fēng)寒濕熱等邪氣而成腎痹者;風(fēng)寒濕熱之邪長期滯留經(jīng)脈，氣血運行不暢，往往血滯成瘀，濕滯成痰，形成痰瘀交阻之病變。關(guān)節(jié)腫大，多為有形之邪流注其間;濕未成痰者，多見關(guān)節(jié)周圍漫腫，按之柔軟，而疼痛一般不劇烈;痰瘀互結(jié)于關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫大變形，按之較硬，肢體麻木，疼痛劇烈。腎痹以補腎祛邪為治療原則，標(biāo)實為主者，當(dāng)以祛邪為主兼補腎，如清熱化濕、散寒化濕、活血行瘀、化痰;本虛為主者，以滋補肝腎為主，治宜滋陰補腎、溫補脾腎等。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實候

3.1.1 濕熱痹阻證 骨節(jié)熱痛、沉重、畸形;肢體轉(zhuǎn)側(cè)不能，得熱痛增，腰背肌肉熱痛、重著，口苦咽干，煩渴，小便色黃;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。以骨節(jié)熱痛、沉重、畸形為本證辨證要點。

分析：濕熱入侵，或素體陰虛，寒濕久蘊化為濕熱，痹阻腎經(jīng)，熱為陽邪，陽盛則熱，故見骨節(jié)熱痛，肢體轉(zhuǎn)側(cè)不能，得熱痛增，腰背肌肉熱痛、重著;熱傷津液，則見煩渴，小便黃;骨痹日久，遷延不愈，骨枯髓虛，故見骨節(jié)畸形;舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，為濕熱痹阻之象。

治法：清熱化濕，宣痹通絡(luò)。

方藥：宣痹湯（《溫病條辨》）加減。方中防己、滑石清熱利濕;蠶砂、薏苡仁、赤小豆祛除水濕，疏利經(jīng)絡(luò);連翹、梔子清熱宣痹;秦艽、忍冬藤清熱通絡(luò)。全方共奏清熱化濕、宣痹通絡(luò)之功。若皮膚有紅斑者，加生地黃、牡丹皮、赤芍涼血活血;關(guān)節(jié)紅腫熱痛較甚者，加黃柏、川牛膝、制乳香加強清熱解毒、化瘀止痛之功。

3.1.2 寒濕痹阻證 骨節(jié)冷痛、沉重，畸形;腰背肌肉冷痛、重著，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)屈伸不利，晝輕夜重，遇寒痛甚，得熱則減;舌淡，苔白膩，脈弦緊。以骨節(jié)冷痛、沉重、畸形為本證辨證要點。

分析：寒濕侵襲，痹阻腎經(jīng)，寒為陰邪，其性凝滯，濕亦為陰邪，其性重濁黏滯，均易阻礙氣機，致使氣血運行不暢，故骨節(jié)及腰背肌肉關(guān)節(jié)冷痛、重著，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)屈伸不利，遇寒痛甚，得熱則減;夜間陰邪更盛，故晝輕夜重;骨痹日久，遷延不愈，骨枯髓虛，故見骨節(jié)畸形;舌淡，苔白膩，脈弦緊，為寒濕痹阻之象。

治法：散寒化濕，溫經(jīng)通絡(luò)。

方藥：烏頭湯（《金匱要略》）加味。方中烏頭大辛大熱，溫經(jīng)散寒止痛作用顯著;配麻黃溫經(jīng)散寒;白芍養(yǎng)血;黃芪益氣，以防麻黃辛散太過，并調(diào)暢氣血;白蜜解烏頭之毒性。全方共奏散寒化濕、溫經(jīng)通絡(luò)之功。若濕邪偏勝，關(guān)節(jié)漫腫者，加防己、晚蠶砂、薏苡仁祛濕通絡(luò);兼風(fēng)邪，關(guān)節(jié)痛無定處者，加防風(fēng)、尋骨風(fēng)、威靈仙祛風(fēng)勝濕。

3.2 正虛候

3.2.1 陰虛內(nèi)熱證 骨節(jié)煩痛、畸形，潮熱盜汗;肌膚麻木不仁，腰膝屈伸不利，酸軟無力，日久尻以代踵，脊以代頭，形體消瘦，或咽干耳鳴，五心煩熱，兩顴潮紅，或男子遺精，女子月經(jīng)量少;舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。以骨節(jié)煩痛、畸形，潮熱盜汗為本證辨證要點。

分析：痹久傷陰，腎水虧虛，陰津不能充養(yǎng)腰府、筋骨、經(jīng)絡(luò)，則骨節(jié)煩痛、肌膚麻木不仁，腰膝屈伸不利，酸軟無力，男子遺精，女子月經(jīng)量少;腎精不足，腰脊失養(yǎng)，余邪深入骨骱，則尻以代踵，脊以代頭，形體消瘦;陰虛則生內(nèi)熱，故五心煩熱，潮熱盜汗，兩顴潮紅;舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。

治法：滋陰清熱，補腎壯骨。

方藥：大造丸（《女科指掌》）加減。本方以紫河車血肉有情之品大補腎精;以龜甲、熟地黃、天冬、麥冬補水以制火;黃柏直折虛火以堅陰;杜仲、懷牛膝補腎壯骨。全方共奏滋陰清熱、補腎壯骨之功。若陰虛甚者，加枸杞子、女貞子加強滋陰功用;關(guān)節(jié)瘀滯疼痛者，加桑寄生、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、伸筋草活血通絡(luò);陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動者，加生石決明、鉤藤、牡蠣平肝潛陽;關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利者，加蜈蚣、全蝎、烏梢蛇等蟲類藥搜剔竄透，除痰濁化瘀滯。

3.2.2 脾腎陽虛證 骨節(jié)酸痛、畸形，肢冷便溏;關(guān)節(jié)屈伸不利，或僵硬，晝輕夜重，腰膝酸軟，下肢無力，腹脹納呆，面色?白，自汗，或面浮肢腫，夜尿頻數(shù)色清，男子陽痿，女子月經(jīng)衍期、量少或閉經(jīng);舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力。以骨節(jié)酸痛、畸形，肢冷便溏為本證辨證要點。

分析：腎陽虧虛，骨髓不充，骨失所養(yǎng)，則骨節(jié)酸痛、畸形，關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利;腎主下元，腰為腎之府，腎陽不足，故見腰膝酸軟，下肢無力;脾陽不足，運化失司，則腹脹納呆;脾腎陽虛，肢體失于溫煦，則肢冷便溏，面色?白;陽虛氣化不利，腎關(guān)不固，故面浮腫脹，夜尿頻數(shù)色清;腎陽虛衰，精血失充，故男子陽痿，女子月經(jīng)衍期，量少或閉經(jīng);舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦無力，均為脾腎陽虛之象。

治法：溫補脾腎，壯骨通絡(luò)。

方藥：附子獨活湯（《朱氏集驗方》）加減。方中制附子、肉桂、細(xì)辛、山茱萸溫補脾腎之陽;黃芪、白術(shù)健脾益氣;當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血;懷牛膝補腎壯骨;獨活、萆薢、天麻、防風(fēng)祛風(fēng)化濕，通經(jīng)活絡(luò)。全方共奏溫補脾腎、壯骨通絡(luò)之功。若腎陽虛衰，腰膝酸軟較甚者，加杜仲、菟絲子、鹿角膠補益腎陽，強壯腰膝;面浮肢腫者，加薏苡仁、澤瀉淡滲利濕;關(guān)節(jié)僵直變形，屈伸不利者，加蜈蚣、全蝎、烏梢蛇等蟲類搜剔之品通絡(luò)止痛。

3.3 痰瘀候 痰瘀互阻證：骨節(jié)刺痛、腫脹、頑麻、畸形;關(guān)節(jié)僵硬，屈伸不利，尻以代踵，脊以代頭，膚色紫黯，面色黯滯，或眼瞼浮腫，胸悶痰多;舌質(zhì)紫黯或瘀斑，苔白膩，脈弦澀。以骨節(jié)刺痛、腫脹、頑麻、畸形為本證辨證要點。

分析：痰濁瘀血痹阻，留滯骨節(jié)，則骨節(jié)刺痛、腫脹，屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)僵硬、畸形，尻以代踵，脊以代頭;瘀血痹阻，氣血運行不暢，故見膚色紫黯、面色黯滯;濕痰痹阻，則肢體頑麻，眼瞼水腫，胸悶痰多;舌紫黯、苔白膩、脈弦澀均為痰瘀互阻之象。

治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)。

方藥：身痛逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）合二陳湯（《太平惠民和劑局方》）加減。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花活血養(yǎng)血化瘀;制沒藥、地龍、五靈脂、香附祛瘀通絡(luò)，理氣止痛;秦艽、羌活祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò);懷牛膝益腎強筋壯骨;二陳湯燥濕化痰。全方共奏活血行瘀、化痰通絡(luò)之功。若皮下有結(jié)節(jié)者，加制南星、白芥子豁痰散結(jié);痰瘀不散，甚則關(guān)節(jié)僵硬變形，疼痛甚者，加炒山甲、白花蛇、蜈蚣、全蝎等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)止痛。

4 病案舉例

患者，男，30歲，1981年12月25日初診。以左腰、膝部持續(xù)疼痛10余年為主訴?；颊?0年來癥狀時輕時重，久治不愈?，F(xiàn)腰不能直起，跛行，局部酸涼沉困，伴周身乏力，不能勞動。面色少華，精神欠佳。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈結(jié)代。實驗室檢查：紅細(xì)胞沉降率77 mm·h-1。X線片示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)封閉，腰椎呈竹節(jié)樣改變。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：腎痹，證屬濕熱閉督。治宜清熱利濕，活血育陰通絡(luò)。處方：忍冬藤90 g、萆薢30 g、生地黃60 g、薏苡仁30 g、香附21 g、敗醬草30 g、桑枝60 g、丹參30 g。15劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。

1982年1月16日二診，患者左髖部疼痛消失，腰痛也減，雖近期氣候較寒冷，也未發(fā)作，仍酸楚重著，不能直起（脊以代頭）。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈結(jié)代。上方加桑寄生30 g，15劑。

1982年2月15日三診，患者諸癥大減，但脊柱仍有沉困感，仰臥則痛，輕微活動舒適，活動過度則痛增，兩下肢沉重，負(fù)重力差。舌質(zhì)、舌苔同前，偶見結(jié)脈。上方忍冬藤加至120 g，15劑。

1982年3月6日四診，患者腰沉酸痛又減，兩下肢沉重也有減，腿較前有力，但腰仍有強硬感。舌脈同上，上方加威靈仙30 g，10劑。

1982年4月6日五診，患者腰部強硬較前減輕，已能直立行走，脊柱兩側(cè)于活動過度時有痛感，有時波及到骶髂關(guān)節(jié)部。舌、脈正常。改服痹證丸，每次80粒，每日3次，連服10 d。

1982年4月16日六診，患者不勞累時腰背無不適，勞累后仍難以直腰。舌、脈正常。繼服痹證丸，用法同前。

1982年4月22日七診，患者腰已能挺直，精神較佳，面色有華。前天又因過度勞累，左髖部及腰部稍有痛感。繼服痹證丸20 d，用法同前。

按語：本案西醫(yī)診斷為強直性脊柱炎，中醫(yī)診斷為腎痹，為邪實候濕熱痹阻證，故治宜清熱化濕、活血通絡(luò)。方用忍冬藤、萆薢、薏苡仁、敗醬草、桑枝清熱利濕;香附、丹參活血通絡(luò);生地黃既清熱祛邪，又滋養(yǎng)陰血扶正，如增水行舟，使陰血自然流動，而痹行矣。同時生地黃又可填骨髓，長肌肉，使骨髓滿，陰血足，正氣復(fù)而痹自除[7]。綜上所述，本方以清熱利濕為主祛濕熱之邪（邪），同時活血通絡(luò)祛瘀血（瘀），兼顧扶正以滋補陰虛（虛）。根據(jù)“虛邪瘀”病因病機制定本方，方藥對證，故臨床收到佳效。

5 腎痹的預(yù)防與護(hù)理

注意防寒、防潮，避免寒濕之邪侵犯人體，積極治療。勞動時汗出勿當(dāng)受風(fēng)涼，不可乘身熱汗出便入冷水洗浴，里衣汗?jié)裰髴?yīng)及時換洗。在感受外邪之后，應(yīng)積極徹底治療，防止病邪內(nèi)傳，病情較重或出現(xiàn)全身癥狀者，應(yīng)臥床休息。勞逸結(jié)合，節(jié)制房事，起居作息要有規(guī)律。避免過于負(fù)重或閃挫或勞傷，注意保護(hù)腰脊，根據(jù)具體情況積極參加體育運動，以增強體質(zhì)，提高機體抗御外邪能力[8]。

6 腎痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

腎痹初起，由于病邪輕淺，正氣尚未大虛，及時治療，預(yù)后尚好。若病情遷延，或失治誤治，久痹內(nèi)舍入腎，甚則出現(xiàn)“尻以代踵，脊以代頭”，預(yù)后多不良。如《素問·至真要大論篇》曰：“病本于腎，太溪絕，死不治?！?/p>

7 結(jié) 語

腎痹是按五臟組織分類的痹病，為五臟痹之一。腎痹病位主要在腎臟，涉及筋骨關(guān)節(jié)，與肝、脾、膀胱等臟腑關(guān)系密切。腎痹多由骨痹不已，復(fù)感外邪，深侵入腎所致，但總不外“虛、邪、瘀”三類。治療以“虛邪瘀”為綱進(jìn)行辨證，以補腎祛邪為治療原則。正虛候以扶正補腎為主，治宜滋陰補腎、溫補脾腎;邪實候以祛邪為主，治宜散寒化濕、清熱化濕;痰瘀候以通絡(luò)為主，治宜活血化瘀、祛痰通絡(luò)。疾病初起，不難治愈;但若施治不當(dāng)，或遷延不愈，內(nèi)深入腎，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)畸形者，則預(yù)后較差。因此，本病應(yīng)當(dāng)早期及時、積極治療，以防病邪深入，準(zhǔn)確辨證，對癥用藥，盡快控制病情，提高患者生活質(zhì)量。

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收稿日期：2021-02-25;修回日期：2021-03-22

基金項目：河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題（20-21ZY3042）

作者單位：1.河南風(fēng)濕病醫(yī)院，河南風(fēng)濕病研究所，河南 鄭州 450045;2.鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450000;3.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052

通信作者：李滿意 河南省鄭州市惠濟(jì)區(qū)花園口18號，limanyi.2006@163.com，13525505645