痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期應(yīng)用白芷外治淺析

王鄭楊　趙鐘文　吳菲虹　趙宇杉　陳珊妮　林李強(qiáng)

【摘 要】 相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，白芷在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的外用藥物中使用頻次較高。白芷所含的香豆素類、揮發(fā)油等成分可以起到抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌等作用，可配伍清熱解毒、祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)等藥物治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。但目前研究仍有不足，需要深入研究白芷及其復(fù)方制劑外用治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)機(jī)制，探索更有利于吸收的外用劑型及輔助工具。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;急性期;白芷;有效成分;外治

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸升高，從而引起尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、軟組織及腎臟，造成關(guān)節(jié)炎、皮膚病變和腎臟損害的代謝性疾病[1]。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)常見的首發(fā)癥狀[2]，以第一跖趾關(guān)節(jié)受累多見，常表現(xiàn)為紅腫熱痛，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者日常生活。

古代的醫(yī)家們對(duì)痛風(fēng)已有了一定的認(rèn)識(shí)，“白虎”“歷節(jié)”等均是其別稱[3]，朱丹溪在《丹溪心法》《格致余論》中曰：“四肢百節(jié)走痛……大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛。”“大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮凉宰魍础！睂?duì)痛風(fēng)病因、病機(jī)及癥狀進(jìn)行了描述。結(jié)合當(dāng)代研究，痛風(fēng)的病因病機(jī)可為感受外邪，阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，也可為先天稟賦不足，腎氣虧虛，或加之脾胃失養(yǎng)，內(nèi)濕聚痰，阻塞經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛。痛風(fēng)的辨證分型亦是眾說紛紜，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可分為濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀熱阻滯、痰濁阻滯、肝腎陰虛4個(gè)證型。

1 中醫(yī)外治法的理論依據(jù)

中醫(yī)外治法用于治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有一定的理論依據(jù)，并被廣泛運(yùn)用于臨床，同時(shí)也不乏實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)中醫(yī)外治的顯著療效。就中醫(yī)外治法的理論依據(jù)，眾多學(xué)者以《理瀹駢文》的“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”為宗，再根據(jù)外用中藥的不同配伍，發(fā)揮諸如止癢、止痛、消腫、排膿、祛腐、生肌等效用。在現(xiàn)代科學(xué)研究中，曹利華等[5]提出了中藥外治是通過調(diào)節(jié)皮膚局部微生態(tài)、微環(huán)境，從而達(dá)到治療疾病目的的假說（雙微調(diào)平衡），微生態(tài)中細(xì)菌、真菌等微生物，類似中醫(yī)“邪氣”的概念，治宜祛邪扶正;微生態(tài)的調(diào)節(jié)則是將藥物直接作用于局部，起到鎮(zhèn)痛、抗炎、止癢等作用。雖然現(xiàn)在有許多促進(jìn)外用藥物吸收的方法，如離子導(dǎo)入、超聲波導(dǎo)入、透皮促滲劑等，但外用中藥的復(fù)雜性增加了研究的難度，外用藥物透皮吸收的程度也有待更進(jìn)一步的探尋[6]。

2 白芷外治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的中醫(yī)理念探討

佟金秋等[7]檢索2007年1月至2012年12月中國(guó)知網(wǎng)中醫(yī)外治痛風(fēng)的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)出痛風(fēng)外治常用藥物中排名前3位的為大黃、黃柏及白芷，使用頻率分別是38次、32次和17次。孟得世等[8]對(duì)2014年1月至2018年7月中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎外治中藥進(jìn)行總結(jié)，排名前3位的外治藥物同前，其中白芷使用達(dá)39次之多;此外，結(jié)論中還可發(fā)現(xiàn)溫性藥物共12味，辛味藥物共117味，使用頻率均排第2名，且都以白芷為首位。一般而言，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的證型以濕熱下注為主，處方用藥也以清熱利濕之品居多，那么作為辛溫散寒藥，為何白芷能在諸多清熱瀉火、清熱燥濕藥中脫穎而出，而在使用頻次上又多于其他辛溫藥呢？這其中一定有據(jù)可循。

《神農(nóng)本草經(jīng)》中白芷的功效有：“主女人漏下赤白，血閉陰腫，寒熱，風(fēng)頭侵目淚出，長(zhǎng)肌膚，潤(rùn)澤?！薄侗静萸笳妗吩唬骸鞍总?，能溫散解托，而使腠理之風(fēng)悉去，留結(jié)之癰腫潛消?！薄杜R床中藥學(xué)》中白芷辛、溫，歸肺、胃、大腸經(jīng)，具有解表散寒、祛風(fēng)止痛、通鼻竅、燥濕止帶、消腫排膿的功效[9]。故而，暫不考慮藥性，單從功效而言，白芷用于痛風(fēng)可起到祛風(fēng)止痛、消腫排膿等作用。

《諸痹探源》曰：“寒氣勝者為痛痹，以寒凝氣聚，壅而不行，痛不可忍，所謂痛風(fēng)也?！北M管臨床上常見因濕熱所致的痛風(fēng)，但不可忽視的是，陽(yáng)虛、寒濕也是痛風(fēng)發(fā)生的重要病因?，F(xiàn)代社會(huì)，多數(shù)人貪涼怕熱，夏日炎炎必在空調(diào)房中度過，再加之冰鎮(zhèn)飲料、生冷瓜果，不知持滿，即便冬日寒冷徹骨，也不乏為追求時(shí)髦而衣著單薄者，殊不知寒氣已在不知不覺間滲入經(jīng)絡(luò)筋骨，加之飲食不節(jié)，起居無(wú)常，久則損及脾腎之陽(yáng)，清陽(yáng)不升，濕濁下降，阻滯經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，更有甚者，陰寒內(nèi)生，凝滯經(jīng)脈從而引起疼痛。因此，也不可忽視脾腎陽(yáng)虛、肝腎虧虛、陽(yáng)虛濕阻及寒濕痹阻等證的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，在這些證型中用白芷等散寒除濕藥算得上是恰到好處。其次，即便是濕熱所致之痛風(fēng)，在諸清熱瀉火、清熱燥濕藥中加入白芷，其總體藥性仍舊是偏于寒涼的，而白芷不僅可以增加祛風(fēng)除濕、燥濕排膿、消腫止痛的功效，還能防止因過于寒涼而引起的收引凝滯、阻滯氣機(jī)。此外，白芷之溫還可助陽(yáng)化氣，通達(dá)氣機(jī)，以化壅滯瘀濁。諸藥相配，共奏清熱燥濕、消腫止痛之功。

3 現(xiàn)代藥理學(xué)研究中白芷外治痛風(fēng)的可行性分析

白芷的化學(xué)成分有香豆素類、揮發(fā)油以及其他成分。香豆素類化合物可分離出歐前胡骨酯、異歐前胡內(nèi)酯、別異歐前胡內(nèi)酯等多種香豆精類成分，香豆素類化合物除了能用于抗凝和抗血栓藥之外，還具有抗炎、解熱鎮(zhèn)痛等作用[10-11]。白芷揮發(fā)油作為白芷的重要成分，具有鎮(zhèn)痛、抗過敏等作用[12]。孫守坤等[13]用完全弗氏佐劑誘導(dǎo)大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎，并進(jìn)行隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)，結(jié)果提示，白芷總揮發(fā)油對(duì)大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎有顯著抑制作用。文小燕等[14]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，歐前胡素和補(bǔ)骨脂素是白芷中介導(dǎo)核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）-誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）靶標(biāo)起鎮(zhèn)痛作用的主要活性成分。李治剛[15]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，白芷提取物能顯著對(duì)抗二甲苯所致小鼠耳腫脹和抑制組胺所致小鼠皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，有顯著抗炎作用。目前研究發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制與Toll樣受體（TLR）/NF-κB的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及NLRP3炎癥小體激活I(lǐng)L-1β密切相關(guān)[16]。由此可見，白芷中有效抗炎成分，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的炎癥起到一定抑制作用。

倪紅霞等[17]觀察白芷總香豆素聯(lián)合白芷揮發(fā)油對(duì)硝酸甘油誘導(dǎo)大鼠偏頭痛的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥具有明顯的預(yù)防作用，且效果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用白芷香豆素或白芷揮發(fā)油。郭珺等[18]通過研究發(fā)現(xiàn)，白芷水提液能緩解熱刺激及化學(xué)刺激誘發(fā)的小鼠疼痛。賈小靖等[19]將川芎、白芷、白芥子制成白芷散外敷于28例足跟痛患者的患處，另外28例患者口服中、西藥物，或使用止痛膏等膏藥敷貼或中藥足浴等方法治療，結(jié)果表明，外敷白芷散在緩解疼痛上有明顯優(yōu)勢(shì)。綜上所述，白芷及其提取物對(duì)緩解多種疼痛均有顯著療效，甚至對(duì)部分疼痛還可起到預(yù)防作用，故而，在急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)也可以應(yīng)用白芷并發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。

除了香豆素類、揮發(fā)油之外，白芷中還含有白芷多糖、胡蘿卜苷、生物堿、谷甾醇，以及鈣、銅、鐵、鋅等多種人體所需的微量元素。曲見松等[20]研究白芷多糖對(duì)小鼠皮膚細(xì)胞生長(zhǎng)作用，發(fā)現(xiàn)兩者之間存在一定的劑量關(guān)系。郭姝彤等[21]通過滲漏法提取并干燥白芷、五倍子、川芎等藥，采用細(xì)菌培養(yǎng)法進(jìn)行體外抑菌實(shí)驗(yàn)，觀察各自對(duì)5種美國(guó)模式菌種收集中心標(biāo)準(zhǔn)菌的抑菌效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均有抗菌作用，且以白芷為優(yōu)。白芷具有抑菌、促進(jìn)皮膚細(xì)胞生長(zhǎng)的功效。臨床上也可見到皮膚破潰的痛風(fēng)患者，雖不建議直接用中藥外敷輔助治療，但白芷提取的有效成分及相關(guān)制劑是否也能起到一定作用有待更多研究。

4 白芷外用治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期多以濕熱證為主，臨床及科研中單用白芷外治的資料少見，林雙杰[22]在同樣給予秋水仙堿、雙氯芬酸鈉緩釋片治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)上，加用白芷外敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外敷白芷能夠進(jìn)一步降低關(guān)節(jié)炎積分，縮短疼痛緩解時(shí)間，降低C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率水平，及中醫(yī)證候積分，由此可見，單用白芷外敷可起到一定抗炎鎮(zhèn)痛作用，甚至還可以降低炎癥指標(biāo)。

白芷因其消腫止痛、祛風(fēng)除濕的作用，常與其他清熱解毒、消腫止痛的藥物配伍應(yīng)用。明代著名醫(yī)家陳實(shí)功所創(chuàng)的如意金黃散，被歷代醫(yī)家稱為外科用藥之首，該方由大黃、黃柏、姜黃、白芷、天花粉、天南星、蒼術(shù)、厚樸、甘草等組成，具有清熱解毒、除濕散瘀化結(jié)、消腫止痛等功效，常被用于治療瘡瘍、丹毒、膿腫等外科疾病，亦有諸多學(xué)者將其加減方應(yīng)用于痛風(fēng)急性發(fā)作并取得良好療效[23-24]。此外，還不乏其他配方中含有白芷的外用制劑也具有減輕關(guān)節(jié)腫痛、抑制炎癥的作用。王愛民等[25]對(duì)100例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)外敷腫痛消有較好的療效。杜君宏等[26]將120例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。治療組外敷正骨散治療，對(duì)照組予秋水仙堿片口服治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正骨散可明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛及腫脹情況，降低CRP水平。這些臨床研究不僅證實(shí)了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中藥外治療效佳，不良反應(yīng)少，還間接反映出清熱解毒、活血通絡(luò)藥物配伍白芷治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可起到一定的作用，有其獨(dú)特的配伍特點(diǎn)。

5 總結(jié)與展望

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種因體內(nèi)血清尿酸水平升高，尿酸鹽結(jié)晶沉積在局部組織的晶體性關(guān)節(jié)病。痛風(fēng)不僅會(huì)導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、變形，長(zhǎng)此以往還會(huì)造成腎功能的損害。目前，主要用于治療急性痛風(fēng)發(fā)作的藥物有非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素等，但這些藥常常會(huì)導(dǎo)致胃腸道不適及腎功能損害。中醫(yī)外治痛風(fēng)臨床效果顯著，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得推廣。

白芷具有祛風(fēng)除濕、消腫止痛的功效，外用配伍清熱利濕中藥可用于大部分痛風(fēng)急性發(fā)作期。白芷所含的香豆素類、揮發(fā)油等成分可以起到抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，可配伍清熱解毒、祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)等藥物治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。但是，目前的研究還不足以充分闡明白芷外用治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的詳細(xì)機(jī)制，加之外用中藥透皮吸收的有效性仍存在質(zhì)疑，外用復(fù)方制劑的吸收程度及影響因素也尚不明晰，故需要深入研究白芷及其復(fù)方制劑外用治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)機(jī)制，探索更有利于吸收的外用劑型及輔助工具，為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎外治法的發(fā)展與創(chuàng)新開拓道路。

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收稿日期：2021-01-20;修回日期：2021-02-25

作者單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

通信作者：趙鐘文 福建省福州市鼓樓區(qū)五四路282號(hào)，zhaozw1064@126.com