新醫(yī)改背景下單病種付費存在的問題及改進策略

李變成　陳希娟

【摘要】單病種付費對控制醫(yī)療費用有重要作用。本文首先闡述了目前我國單病種付費現(xiàn)狀，然后分析了單病種付費實施中存在的問題，并提出一些改進建議，以期為單病種付費全面推廣提供參考。

【關鍵詞】單病種付費;支付方式;病種選取

單病種付費是通過一定的方法對疾病制定相應的定額償付標準，社保機構(gòu)依據(jù)該標準向提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)支付患者住院費用的一種支付方式，主要包括病種的選取和支付標準的制定。單病種付費病種主要選取一些簡單且無并發(fā)癥或者合并癥的疾病，這些疾病治療的技術相對成熟，有規(guī)范的臨床路徑，執(zhí)行起來比較方便。償付標準的制定一方面可以限制醫(yī)生在診療過程中的一些不合理行為和不必要的檢查，減少過度醫(yī)療的同時規(guī)范其醫(yī)療行為，向臨床路徑靠攏;另一方面可以控制患者住院的醫(yī)療費用，解決看病貴的問題，同時也減少了醫(yī)療資源的浪費，從而為更多人提供醫(yī)療服務。單病種付費簡化了對支付要求的考量，相對于按項目付費省去了對住院時間、實際醫(yī)療費用、藥占比等內(nèi)容的審核，只需考慮住院病種出院打包支付即可，簡化了支付流程。

一、單病種付費實施過程中存在的問題

（一）單病種覆蓋病種有限，選擇性不足

單病種覆蓋的病種都是一些單純的不含并發(fā)癥的疾病，而現(xiàn)實中的患者大多帶有并發(fā)癥，這就導致現(xiàn)實應用時選擇性小。2018年新發(fā)布的ICD-11共有疾病編碼55000個，這也就意味著現(xiàn)有已知的疾病至少有55000組。而國家發(fā)改委等部門發(fā)布的《關于推進按病種收費工作的通知》中，僅公布了320個單病種付費的病種目錄，這和已知疾病總數(shù)相比幾乎微乎其微，可應用單病種付費支付的疾病種類十分有限，很多疾病都不能應用，這也為單病種付費的全面推廣增加了難度。

（二）醫(yī)務人員對單病種付費的積極性不高

第一，單病種付費設定了支付標準，醫(yī)務人員在開展日常診療工作時要考慮不能超出醫(yī)療費用標準，因此，就需要全局考慮住院的治療方案，減少了治療方案選擇的自由度，增加了制訂治療方案的難度。第二，實行單病種付費直接控制了單個患者一次住院的費用，避免一些不必要的檢查和重復用藥，減少了過度醫(yī)療，這在一定程度上減少了醫(yī)療機構(gòu)的收入，最終會影響到醫(yī)務人員的個人利益。第三，單病種付費的實行不利于醫(yī)務人員對新治療方案的探索，也限制了在治療時一些先進技術的應用。第四，開展單病種付費醫(yī)務人員要花費更多時間和患者交流支付方式選擇、治療方案等問題，醫(yī)務人員在選擇藥物、耗材等時會選擇一些價格便宜的，但是有些患者想要好一些的藥物和耗材，增加了協(xié)調(diào)選擇的難度。

（三）單病種付費支付標準制定不科學

第一，單病種付費一般由各地的醫(yī)療保險主管部門來制定支付標準，實行統(tǒng)一定價，缺少醫(yī)療機構(gòu)和第三方的參與，制定支付標準的時候不能全面考慮，也不能全面吸取各方意見和建議，在執(zhí)行時都是“一刀切”，人性化不足，也影響醫(yī)務人員的工作積極性。第二，不同地區(qū)的消費水平不一樣，同一種疾病的醫(yī)療費用更是不一樣，而制定的支付標準卻很少考慮地區(qū)差異，在制定支付標準時也沒有統(tǒng)一的指導原則，缺乏成熟的思路和成功經(jīng)驗。第三，單病種付費標準的制定以患者入院的診斷編碼為依據(jù)，不能充分考慮患者的病情和個體差異，固定的支付標準缺乏彈性，實際操作時可選擇性較小，可操作性較差。

（四）單病種付費的進入和退出機制不完善

單病種付費進入方面，同一疾病患者個體之間存在差異，病情病癥也不完全相同，部分患者還帶有并發(fā)癥，病情不同，治療的方法和費用也不相同，單病種付費支付標準制定時是依據(jù)單純疾病制定的，沒有考慮有并發(fā)癥等復雜情況。單病種付費退出機制方面，沒有制定具體的退出條件，對于一些不符合條件的單病種付費病種退出很難，沒有退出的參照標準，特別是有些疾病變化很快，可能進入時符合條件，隨著病情的發(fā)展或經(jīng)過檢查之后發(fā)現(xiàn)其他疾病，這樣就不適合繼續(xù)使用單病種付費，如果沒有相應退出機制，就會給醫(yī)務人員診療服務帶來一定難度，可能導致患者縮短治療時間或者醫(yī)務人員受到處罰。

二、單病種付費的改進策略

（一）擴大單病種付費病種范圍

目前各地區(qū)納入單病種付費的病種一直在增多，但是最多的也只有幾百種，相較于現(xiàn)有病種總數(shù)來說還是太少，要想全面推廣單病種付費制度，第一要務就是要擴大病種范圍，覆蓋更多患者，提高可選擇性。首先，應統(tǒng)計日常住院患者各種住院病種的比例，率先選擇患者占比大、住院費用相對較高的病種。其次，目前制定的單病種付費目錄病種以外科疾病為主，內(nèi)科疾病較少，遠遠不能滿足實際需求，外科疾病大多住一兩次院就能完成治療，而很多內(nèi)科疾病都是慢性病，需要長期甚至終身治療，應逐步將更多內(nèi)科病種納入單病種付費。最后，制定詳細的病種選取規(guī)則，在選取病種時有據(jù)可依，可以提高效率，總結(jié)病種選取經(jīng)驗，舉一反三，快速推進單病種付費病種范圍選取，為全面推進單病種付費做好準備。

（二）制定合理激勵政策，提高醫(yī)務人員積極性

第一，單病種付費不可“一刀切”，要參照實際的醫(yī)療成本制定合理支付標準，入院患者是否參與單病種付費要給予醫(yī)務人員一定的選擇權，制定合理的參與機制，充分考慮患者個體差異和病情。第二，在制定單病種付費制度時要充分考慮醫(yī)務人員的技術價值，通過一些政策來體現(xiàn)醫(yī)務人員的服務價值，對于執(zhí)行有力的醫(yī)務人員要給予一定獎勵。第三，制定的政策制度要考慮醫(yī)學新技術新方法的運用，體現(xiàn)對新生事物的包容性，鼓勵創(chuàng)新，對一些合理的治療方法給予一些政策支持，保留一定發(fā)展空間，在政策制定上給予一定偏重。

（三）制定合理的單病種付費支付標準

支付標準是單病種付費制度的重要指標，合理的支付標準不僅有利于醫(yī)務人員開展醫(yī)療活動，還能獲得醫(yī)療機構(gòu)對單病種付費的支持。合理的單病種付費支付標準要以實際醫(yī)療開支為基礎，切合實際，制定可行的標準。同時，也要引入醫(yī)療機構(gòu)的參與，聽取各方意見，跟專業(yè)的第三方機構(gòu)合作，用成熟的技術制定支付標準;另外，制定支付標準最好留有一定彈性，建立動態(tài)的調(diào)整機制，根據(jù)地方發(fā)展狀況與消費指數(shù)變化及時調(diào)整，增加支付標準適用性。

（四）完善進入、退出機制

通過大數(shù)據(jù)技術和數(shù)據(jù)挖掘技術分析患者住院數(shù)據(jù)，并咨詢相關專業(yè)人員，充分考慮各方面數(shù)據(jù)，選取合理的病種進入條件，確保進入的病例最大程度符合單病種選取的病種要求。退出機制方面應考慮實際情況，允許不符合單病種付費的病例退出，完善退出途徑和方法。同時，也要出臺相應的監(jiān)督機制，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，減少符合條件而不參與或者不合理退出情況的發(fā)生，充分體現(xiàn)單病種付費價值。

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（作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學院）