集束化護(hù)理對尿道下裂患兒術(shù)后心理狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率的影響

亓瑩

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科，濟(jì)南 250000

尿道下裂是一種外生殖器先天畸形，主要表現(xiàn)為尿道發(fā)育不全使得尿道口不在正常位置而多位于龜頭下部到會(huì)陰之間的路徑上，且常伴有程度不一的陰莖下彎〔1〕?；加心虻老铝训哪型鄶?shù)需要蹲位排尿，給患兒及家屬造成巨大的社會(huì)心理壓力〔2〕。手術(shù)是治療尿道下裂最有效的方式，但由于該部位手術(shù)精細(xì)度高，操作難度大，術(shù)后易發(fā)生尿道狹窄、尿瘺、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果〔3〕。集束化護(hù)理干預(yù)是一種基于循證醫(yī)學(xué)理念發(fā)展而成的綜合護(hù)理模式，基本操作原理是經(jīng)過合理有效的執(zhí)行，將被證實(shí)能夠改善某一疾病預(yù)后的各種護(hù)理措施綜合運(yùn)用到同一病人的護(hù)理過程中，以獲得更佳的干預(yù)效果〔4〕。2017年5月至2018年6月筆者對該院收治的74例尿道下裂成形術(shù)患兒實(shí)施集束化護(hù)理，探討其對患兒心理狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2018年6月該院兒科接受尿道下裂成形術(shù)的74例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照標(biāo)準(zhǔn)〔5〕均確診為尿道下裂，擇期行手術(shù)；②無陰莖部位手術(shù)史；③無手術(shù)、麻醉禁忌；④本試驗(yàn)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患兒家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能障礙、傳染性疾病等；②患兒家屬拒絕參與本次試驗(yàn)。74例患兒按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組及對照組各37例，對照組年齡2～10歲，平均年齡(7.33±1.38)歲，分型：陰莖型11例、陰囊型7例，會(huì)陰型12例，冠狀溝型7例；并發(fā)單側(cè)隱睪4例，并發(fā)雙側(cè)隱睪3例。觀察組年齡3～10歲，平均年齡(7.75±1.27)歲，分型：陰莖型12例、陰囊型8例，會(huì)陰型11例，冠狀溝型6例；并發(fā)單側(cè)隱睪4例，并發(fā)雙側(cè)隱睪2例。兩組患兒的年齡、分型、并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護(hù)理，包括腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、藥品使用防止感染、飲食干預(yù)、體位護(hù)理、術(shù)后會(huì)陰部清潔等。觀察組在其基礎(chǔ)上接受集束化護(hù)理干預(yù)。①重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)行規(guī)范化管理及PDCA循環(huán)改進(jìn)護(hù)理管理：①腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2 d，患兒飲食逐步由半流食改為流食，術(shù)前晚使用生理鹽水清潔灌腸，清除腸道內(nèi)積糞，防止術(shù)中糞便污染及術(shù)后便秘，術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲；②皮膚護(hù)理，入院即對患兒會(huì)陰部進(jìn)行清理，并每日排便、排尿后清洗會(huì)陰部，術(shù)前3 d開始每日用高錳酸鉀溶液或溫水浸泡會(huì)陰，清除污垢同時(shí)促進(jìn)血液循環(huán)，防止術(shù)后創(chuàng)口感染；③壓力管理與心理干預(yù)，針對患兒及家長術(shù)前對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂、疑惑進(jìn)行詳細(xì)講解，尤其是年齡較大的患兒，因外生殖器與同齡人不一樣而長期害怕遭到他人嘲笑、歧視，甚至不敢使用公共廁所等，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與之溝通并介紹同病例治愈率及良好預(yù)后，使其意識到手術(shù)的意義及必要性、安全性，消除患兒及家長的顧慮，增強(qiáng)治療信心，并指導(dǎo)年齡較大的患兒學(xué)習(xí)想象放松法，想象通過手術(shù)治療后自己可以向其他人一樣站立排尿，摒棄自卑心理，積極配合手術(shù)治療；③術(shù)后預(yù)防感染護(hù)理，及時(shí)更換會(huì)陰部敷料，保持干燥清潔，早期使用一定抗生素預(yù)防感染；④術(shù)后全麻護(hù)理，患兒未清醒前即采取去枕平臥，將頭偏至單側(cè)，防止嘔吐物誤吸，同時(shí)給予低流量吸氧，15～30 min巡視一次，監(jiān)測患兒生命體征并記錄；⑤術(shù)后病情觀察，密切監(jiān)測切口及龜頭血供情況，一旦發(fā)現(xiàn)滲血、腫脹、組織發(fā)紺等情況及時(shí)與醫(yī)生匯報(bào)并協(xié)助處理，仔細(xì)觀察排尿時(shí)尿線變化，若尿線細(xì)小、尿流不暢、尿急則懷疑為尿道狹窄，需立即檢查，考慮行尿道擴(kuò)張術(shù)，防止形成尿瘺。針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定表格，執(zhí)行完畢一項(xiàng)后做好相應(yīng)記錄，避免遺漏，對易錯(cuò)環(huán)節(jié)進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，確保護(hù)理質(zhì)量。(2)組織多學(xué)科聯(lián)合查房：針對尿道下裂患兒開展多學(xué)科查房，兒科、急診科、內(nèi)分泌科醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合參與查房，找出當(dāng)前護(hù)理工作存在的問題，共同制定改進(jìn)舉措，改善護(hù)理質(zhì)量。(3)出院指導(dǎo)：告知患兒及家長出院后1個(gè)月內(nèi)盡量避免便秘，多飲水，多攝入高纖維素、易消化飲食，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)患兒克服術(shù)前障礙進(jìn)行站立排尿，注意自我監(jiān)測排尿狀況，一旦出現(xiàn)尿痛、尿路中斷、漏尿等癥狀及時(shí)就醫(yī)復(fù)診。

1.3 術(shù)后隨訪

兩組患兒出院后于第1、3、6個(gè)月門診隨訪1次。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用Achenbach兒童行為量表(CBCL)評估兩組患兒行為心理狀態(tài)，該量表由120個(gè)問題組成，每題包含3個(gè)選項(xiàng)。即2分：明顯、經(jīng)常有該項(xiàng)表現(xiàn)；1分：輕度、有時(shí)有該項(xiàng)表現(xiàn)；0分：沒有該項(xiàng)表現(xiàn)，量表內(nèi)容分為行為問題和社交能力兩部分，本研究主要應(yīng)用行為問題相關(guān)內(nèi)容，具體包括社會(huì)退縮、強(qiáng)迫、軀體主訴、分裂樣、抑郁、多動(dòng)、違紀(jì)、交往不良、攻擊性等9個(gè)方面，得分越高提示問題越多。②采用小兒陰莖感知評分量表(PPPS)評估患兒父母及泌尿科醫(yī)生(非手術(shù)醫(yī)生)對術(shù)后患兒陰莖外觀滿意程度，包括陰莖頭形態(tài)、陰莖伸直、包皮外觀、尿道外口位置及形態(tài)等，3分：非常滿意；2分：滿意；1分：不滿意；0分：非常不滿意。③觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況，包括尿道狹窄、出血、尿瘺、尿道憩室、感染等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒行為心理狀態(tài)的比較

觀察組社會(huì)退縮、抑郁、交往不良、攻擊性以及CBCL總分均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒CBCL評分的比較(分，

2.2 兩組陰莖感知評分量表比較

干預(yù)前兩組患兒父母及泌尿外科醫(yī)生對患兒的PPPS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，觀察組患兒父母PPPS評分較對照組顯著提升，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組泌尿外科醫(yī)生PPPS評分較對照組高但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒PPPS評分情況的比較(分，

2.3 兩組患兒并發(fā)癥情況的比較

觀察組尿道狹窄、出血、尿瘺、尿道憩室、感染等并發(fā)癥發(fā)生率5.41%(2/37)較對照組27.03%(10/37)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥情況的比較〔n(%)〕

3 討論

尿道下裂主要發(fā)病原因是在胚胎階段睪酮分泌異常或孕前期性激素的攝入使得海綿體閉合發(fā)育提前停止，造成尿道開口未到達(dá)龜頭頂端〔6〕。依據(jù)尿道開口所處部位可將尿道下裂分為陰莖型、陰囊型、會(huì)陰型以及冠狀溝型4類〔7〕。尿道下裂通常具有遺傳特征，并表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳〔8〕。尿道下裂患兒因?yàn)楫惓５哪虻劳饪谖恢茫瑹o法正常站立排尿，且多有陰莖下彎、成年后生育障礙等，因此需要手術(shù)予以修復(fù)治療〔9〕。

本研究對行尿道下裂成形術(shù)患兒采取集束化護(hù)理，并將實(shí)施常規(guī)手術(shù)護(hù)理的患兒設(shè)置為對照組，應(yīng)用CBCL量表評價(jià)兩組患兒行為心理狀態(tài)得出結(jié)果，觀察組患兒社會(huì)退縮、抑郁、交往不良、攻擊性各因子評分以及CBCL總分均低于對照組，說明該組患兒心理行為問題明顯減少。王淑艷等〔10〕應(yīng)用CBCL量表及青少年自評量表(YSR)對尿道下裂患兒進(jìn)行心理行為問題調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大部分患兒均存在不同程度的心理問題，這是由于父母及周圍環(huán)境缺乏對該病的認(rèn)識，患兒常面臨好奇、嘲笑甚至歧視，增加了其抑郁、分裂癥等心理問題的發(fā)生，再加上自身生理上與同齡人有所不同，自卑心理易使患兒養(yǎng)成內(nèi)向性格，長此以往則產(chǎn)生交往不良、社會(huì)退縮等現(xiàn)象〔11-12〕。對此，本研究通過護(hù)理過程中給予患兒及家長壓力管理與心理干預(yù)，主動(dòng)與患兒及父母交流，普及宣傳尿道下裂相關(guān)知識，讓其充分了解疾病的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)流程及預(yù)后情況，減輕其負(fù)性情緒積極參與到治療過程中來〔13〕；對于年齡較大的患兒培養(yǎng)其自我想象放松的能力，通過對術(shù)后恢復(fù)正常排尿的美好愿景達(dá)到糾正不良心理，增強(qiáng)治療信心的目的〔14〕。另外，經(jīng)過比較兩組患兒父母及泌尿外科醫(yī)生對患兒的PPPS評分發(fā)現(xiàn)，觀察組父母PPPS評分較對照組顯著提升，說明其對患兒術(shù)后陰莖外觀滿意程度更高。

作為精細(xì)手術(shù)，尿道成形術(shù)護(hù)理工作如果不到位導(dǎo)致患兒術(shù)后切口滲血或感染等并發(fā)癥均會(huì)影響手術(shù)效果，本研究采取集束化護(hù)理干預(yù)后，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率證實(shí)，觀察組尿道狹窄、出血、尿瘺、尿道憩室、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，這與李棚等人〔15〕對小兒尿道下裂術(shù)實(shí)施預(yù)見性護(hù)理有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有相似性。分析其中原因可能是觀察組患兒在護(hù)理工作開展初始便對各種潛在并發(fā)癥進(jìn)行了提前預(yù)判，并將防治措施融合進(jìn)護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)之中，如術(shù)前即做好腸道準(zhǔn)備、皮膚護(hù)理、心理支持等工作，避免術(shù)中糞便污染手術(shù)區(qū)及術(shù)后感染，同時(shí)對易錯(cuò)環(huán)節(jié)進(jìn)行PDCA循環(huán)管理，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升，進(jìn)一步降低了并發(fā)癥的潛在威脅。

綜上，對尿道下裂成形術(shù)患兒進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，不僅能夠糾正其不良心理行為問題，塑造健康心理認(rèn)知，同時(shí)可以減少術(shù)后并發(fā)癥，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突