結構化干預模式對腦卒中患者居家照護中的影響

劉文彩 劉清寧 趙靜 呂萌

聊城市第二人民醫(yī)院護理部 252600

腦卒中具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高致殘率、高致死率和經濟負擔重的特點，嚴重威脅著人類健康〔1〕。在《中國腦卒中防治指南2018版》中指出：我國40～74歲人群首次腦卒中標化發(fā)病率由 2002 年的 189/10 萬上升到 2013 年 的 379/10 萬，平均每年增長 8.3%〔2〕，我國 40 歲及以上人群腦卒中現(xiàn)患人數(shù)達 1 242 萬〔3〕。其中90%以上的患者出院后需回歸家庭或社區(qū)〔4〕，但在家庭中缺少延續(xù)性治療、康復護理的情況下，腦卒中患者已取得的療效會發(fā)生減退〔5〕。而居家照護正是將醫(yī)院的優(yōu)質資源下沉到社區(qū)及家庭，解決患者從醫(yī)院安全轉移至家庭，使腦卒中患者受損的功能達到最大限度改善的一種方式。王麗〔6〕等提出開展居家照護能夠及時準確掌握患者健康狀況，提高患者自理能力和生存質量。結構化干預則是強調團隊協(xié)作、突出照顧者對患者疾病的認知及行為干預的效果〔7〕，楊慧〔8〕將結構化干預模式用于壓瘡患者的居家照顧中，取得顯著效果。自2018年1月始，該院神經內科護理團隊聯(lián)合多學科在居家照護的基礎上實施結構化護理干預，即結合疾病發(fā)展階段，分別在急性期、恢復期及后遺癥期給予不同的干預措施，同時增加對照顧者的干預，強調居家照護的延續(xù)性、協(xié)調性及個性化方案的執(zhí)行與落實，經過臨床實踐，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2018年12月入住該院神經內科卒中患者122例。納入標準：①符合腦卒中臨床診斷標準，并經CT或MRI證實且初次診斷者；②發(fā)病前日常生活活動(Activityof Daily Living，ADL)完全獨立；③意識清楚、并愿意配合評估和隨訪的康復期患者。排除標準：①蛛網膜下腔出血；②嚴重的認知障礙、精神障礙、意識障礙、聾啞人、感覺性失語，嚴重的心、肺、肝、腎疾病或惡性腫瘤者；③未完成全部干預和數(shù)據(jù)收集的病例。照顧者納入標準：①年齡>18歲；②臨床診斷為首次腦卒中患者的家庭成員；③患者的主要照顧者(平均照顧時間>5 h/d，若有多名照顧者，則選照顧時間最長者)；照顧者排除標準：①患有精神障礙性疾?。话凑栈颊呷朐旱南群箜樞螂S機分為試驗組患者61例，對照組患者61例，對照組實施腦卒中常規(guī)護理，試驗組在常規(guī)護理的基礎上給予實施結構化干預，其中試驗組男42例，女19例，腦梗死患者48例，腦出血患者13例，平均年齡(60.52±2.96)歲。對照男39例，女22例，腦梗死患者47例，腦出血患者14例，平均年齡(57.82±2.58)歲，兩組患者性別、年齡、文化程度、疾病類型均有可比性，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在研究過程中對照組1例患者失訪退出本研究最終對照組患者60例。本次研究所有患者及家屬均簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理審查委員會審查。

1.2 方法

1.2.1準備階段

1.2.1.1成立結構化干預小組 小組成員由護理部副主任1名、神經內科主治醫(yī)生2名、康復治療師1名、心理治療師1名、護士長1名、神經內科?？谱o士3名共9名成員組成，負責結構化干預方案及腦卒中健康宣教手冊的制訂、評估與審核。

1.2.1.2制定結構化干預方案 結構化干預小組成員根據(jù)臨床工作實際情況并結合腦卒中護理常規(guī)、指南、文獻循證結果及查閱國內外近10年來和卒中患者居家照護相關的護理報道，制定《居家照護服務需求調查問卷》，通過調查問卷形式了解居家腦卒中患者及照顧者的需求，并結合疾病發(fā)展階段，分別制定急性期、恢復期、后遺癥期的干預措施，以及對照顧者的干預方案，具體包括腦卒中的基礎知識培訓、關節(jié)訓練方法、日常生活能力訓練、吞咽訓練、心理及用藥指導、出院后的干預方案及隨訪要求等，小組成員達成共識完成初稿。

1.2.2預干預階段 在結構化干預方案推行之前實施了預干預，目的之一檢驗小組成員對方案內容的掌握情況，是否達到了同質化；之二檢驗方案落實過程中存在的問題及遺漏點。選擇符合納入標準的卒中患者15例實施預干預，結果發(fā)現(xiàn)：①護士在指導患者康復鍛煉的手法上不一致；②患者家屬對宣教手冊上內容理解不一致；為此，研究者請團隊中的康復治療師對護士進行康復鍛煉手法的培訓及考核，直至完全掌握；并修改方案中每周一次的家屬集中宣教改為兩次，并讓家屬當場模擬及描述，最終確定結構化干預方案。

1.2.3干預階段 自2018年1月始將結構化干預方案落實于臨床

1.2.3.1急性期 ①患者入院后立即按照按腦卒中護理常規(guī)給予護理干預，以臨床搶救配合為主，預防并發(fā)癥、繼發(fā)性損害和廢用綜合征；②康復措施早期介入，主要措施有床上良肢位擺放(健側臥位、患側臥位、仰臥位)、被動運動(從大關節(jié)到小關節(jié)循序進行)、患肢按摩；③對患者及照顧者進行綜合性評估，了解患者既往史及現(xiàn)病史，同時了解患者及照顧者對腦卒中相關知識的知曉程度；④及時給予心理干預：腦卒中急性期，病人在毫無準備情況下出現(xiàn)偏癱、失語、各種認知障礙，突然的打擊使病人出現(xiàn)各種焦慮、抑郁、緊張、心理失常，嚴重影響病人的認知、行為功能，作為護理人員認真傾聽病人的傾訴，讓其發(fā)泄不良反應情緒，通過人文關懷，支持性的心理學干預，發(fā)揮患者潛能，克服焦慮、抑郁等負面心理狀態(tài)，通過給病人介紹疾病治療方案，進行健康教育，讓病人了解康復情況及訓練過程，進行心理認知干預，調動患者主觀參與康復的積極性。

1.2.3.2恢復早期 重在功能鍛煉，進一步提高運動能力及日?；顒幽芰?。為了讓患者早日回歸家庭和社會，給予一系列干預措施：①日常指導：正確翻身、叩背、服藥、管路維護等，由護士每日對患者實施操作時向患者及照顧者講解示范，在護士指導下，照顧者進行模擬訓練；②心理干預：恢復期患者各種功能開始恢復，護理者密切觀察患者的心理狀態(tài)及肢體功能變化，對患者取得的點滴進步要反復激勵，培養(yǎng)病人康復的積極性；③集中講解：每周開展2次健康教育講堂，由?？谱o士或康復師主講，患者及照顧者共同參加，人數(shù)限制在10～15人，授課時間為1小時，采用問題為導向的教學方式講授日常生活能力、飲食、生活方式、主被動關節(jié)訓練、體位護理、利用制作的唇舌操加強吞咽和進食訓練、心理疏導、出院隨訪、微信平臺應用等內容，提高患者及照顧者主動性；④與患者共同制定活動時間表，指導并督促日常生活能力和肢體的康復訓練，貫穿于住院與出院后的全過程。訓練時由簡到繁，由易到難，具體內容包括：床上訓練、早期坐位訓練、早期坐位平衡訓練、步行練習及日常生活能力訓練，包括穿衣、洗臉、刷牙等〔9〕；⑤發(fā)放健康教育小冊子，相關文獻表明〔10〕，小冊子可以彌補口頭介紹之不足，能讓患者隨身攜帶，對著圖文并茂、簡單易懂的疾病知識進行學習和鍛煉、家庭康復等。

1.2.3.3恢復中晚期 我們應與患者及照顧者共同制定適宜、有效的個性化出院計劃，動態(tài)的監(jiān)測并實施。①出院前了解和確認患者對出院計劃的準確理解，進行出院患者依從性指導，并再次進行護理評估，找出患者的健康問題，和患者/照顧者一起制定出院后的健康目標；②建立患者及家屬與相關醫(yī)務人員的有效溝通渠道；③建立患者健康管理檔案，定期進行電話隨訪、上門隨訪，并做好記錄；④微信平臺 成立微信平臺，專人進行維護，每日提供腦卒中相關健康指導，并與患者及照顧者進行互動，對患者/照顧者提出問題24 h內進行解答；⑤電話隨訪 出院后第1個月每周進行1次電話隨訪，第2、3月每2周1次，隨訪內容包括：了解患者出院指導執(zhí)行情況，并給予相應的健康指導/咨詢，篩查腦卒中危險因素，必要時給予醫(yī)療護理轉診建議；⑥家庭訪視 出院后每月進行1次家庭訪視，了解患者日常生活能力的康復和訓練、依從性以及是否再次住院，給予更換/維護管路，保證管路通暢；評價自理能力及生存質量；調查患者及照顧者滿意度。

1.2.3.4后遺癥期 經過長時間的治療和康復后，仍有部分患者留有后遺癥，主要有肢體痙攣、關節(jié)攣縮畸形、運動姿勢異常等。此期鼓勵患者繼續(xù)訓練和利用殘余功能，爭取最大限度的生活自理以提高生存質量。

1.2.4對照組干預 對照組給予腦卒中常規(guī)護理，即評估、病情觀察、癥狀護理、飲食護理、功能康復及健康指導，出院時對患者日常生活能力、生存質量、照顧者照顧能力、滿意度進行評定及出院后1個月、3個月、6個月對以上內容進行家庭訪視，并統(tǒng)計有無再入院。

1.3 評價指標

1.3.1對兩組患者出院時、出院后1個月、3個月、6個月日常生活能力進行評定并記錄，日常生活能力(ADL)評定:采用Barthel指數(shù)(Barthel indexBI)量表，具體包括10項內容(進食、修飾、入廁、洗澡、穿脫衣、轉移、大小便控制、平地行走或以輪椅行進50m、上下樓梯)，每個項目據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為 0分、5分、10分、15分4個等級，總分為100分。 得分愈高，自理能力愈好。

1.3.2對兩組患者出院時、出院后1個月、3個月、6個月生存質量的比較。采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表(WHOQOL-BREF)測量患者生存質量。 量表包括生理領域、心理領域、社會領域和環(huán)境領域4個維度24個方面，得分越高，生存質量越好。

1.3.3對兩組照顧者照顧能力的比較。照顧者綜合照顧能力應用由王贊麗〔11〕等編制的問卷進行測評。問卷包括疾病相關知識、日常及疾病相關照顧技能、自我壓力與健康管理、應對策略4個維度，共35個條目。其中腦卒中相關知識包括9個條目，日常及疾病相關照顧技能包括16個條目，自我壓力與健康管理包括5個條目，應對策略包括5個條目。問卷項目的選擇有2種方式：一是對照顧者腦卒中相關知識知曉程度的反映，按不知道、知道一點、基本知道、完全知道4個級別排列；二是對照顧者照顧技能、自我壓力與健康管理、應對策略三方面能力大小的反映，按不能夠、稍微能夠、基本能夠、完全能夠4級排列，各條目均以1-4分賦值。該問卷的內容效度指數(shù)為0.97，總的Cronbach a系數(shù)為0.938。重測信度、結構效度均較好，達到測量學要求。

1.3.4對兩組患者再住院率、滿意度的比較

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者日常生活能力評定比較

兩組患者日常生活自理能力在出院時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后1個月、3個月、6個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組時間越長，效果越明顯，見表1。

表1 兩組患者日常生活能力評分比較(分，

2.2 兩組患者出院后生存質量的比較

兩組患者總生存質量在出院時比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后1個月、3個月、6個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組時間越長，效果越明顯。兩組在社會關系與環(huán)境領域比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者生存質量總評分比較(分，

表3 試驗組干預后生存質量比較(分，

2.3 對兩組患者再住院率和滿意度的比較

兩組患者再住院率出院后1個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后3個月、6個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組明顯低于對照組。兩組患者滿意度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者再入院率和滿意度比較〔n(%)〕

2.4 兩組照顧者照顧能力的比較

兩組照顧者照顧能力比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，試驗組照顧者照顧能力明顯高于對照組。見表5。

表5 干預前后兩組照顧者照顧能力得分比較(分，

續(xù)表5 干預前后兩組照顧者照顧能力得分比較(分，

3 討論

3.1采用結構化干預模式，提高患者日常生活能力，從而改善患者生存質量。隨著我國醫(yī)療保健體系的不斷完善，腦卒中死亡率逐年減少〔12〕，但其致殘率高達50%～70%，約40%為中重度殘疾〔13〕，致使腦卒中患者的日常生活能力受到嚴重影響，給患者自身、家庭及社會帶來沉重的壓力和負擔。林蓓蕾等〔14〕認為，早期接受康復訓練可使腦卒中患者的生活能力得到明顯改善，而由于缺乏康復技術指導、缺乏積極性主動性，很多患者錯過最佳的康復治療時間，致使肢體功能得不到有效恢復。本研究中試驗組患者在住院期間由康復師及?？谱o士對患者及照顧者集中講解康復鍛煉、日常生活能力等相關知識，采用以問題為導向的教學方式，提高患者主動性，使其認識早期進行康復鍛煉的重要性并掌握康復訓練基本技能。通過出院后干預，對患者進行持續(xù)性的指導，保證其能夠及時有效地進行康復鍛煉，促進肢體功能的恢復，實踐證明，試驗組患者在出院后1個月、3個月、6個月在自理能力與總生活質量方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),時間越長效果越明顯，且在跟蹤隨訪過程中通過護患溝通，能減輕患者及照顧者的思想壓力，減少了在治療和康復中的盲目性。

3.2采用結構化干預模式，提高患者出院后治療依從性、減少再住院率。依從性是指患者執(zhí)行醫(yī)護措施的遵從程度，對治療效果和疾病預后有重要影響。提高患者認知度和參與度是依從性提高的關鍵〔15-16〕。有研究表明〔17〕，多形式健康教育對卒中患者康復期治療依從性的提高發(fā)揮著積極作用。試驗組通過講解示范、健康教育講堂、跟蹤隨訪及微信平臺交流等方式的健康教育提高了患者及照顧者的認知水平，從而彌補了由于知識缺乏導致的行為缺失。且結構化干預在居家照護的基礎上增加了對照顧者的干預，照顧者依從性的提高有利于督促患者。通過出院后定期跟蹤隨訪，能強化患者康復鍛煉和健康保健的意識，及時了解藥物不良反應及康復訓練中存在的問題，為其解答疑惑，且能通過對患者進行心理疏導預防其焦慮、抑郁等癥狀的發(fā)生，增強患者及照顧者的信心，使其在良好的心理狀態(tài)下完成出院后個性化干預方案，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少再住院率。本研究患者出院后1個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院后3個月、6個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組再住院率明顯低于對照組。

3.3采用結構化干預模式，提高照顧者照顧能力。約90%腦卒中患者病情穩(wěn)定后選擇回歸家庭〔4〕，由家庭照顧者進行居家照護并協(xié)助進行康復鍛煉，所以照顧者的照顧能力對患者的康復效果和生存質量而言至關重要。由于未接受過專業(yè)培訓，照顧者的照顧能力存在不同程度的欠缺，江萍等〔18〕認為照顧者照顧能力的欠缺主要體現(xiàn)在康復專業(yè)知識和技能的欠缺以及藥物應用存在盲目性。結構化干預模式要求對照顧者的評價和調查貫穿于整個治療過程中，通過住院后及出院前對照顧者的綜合評估，?？谱o士可以根據(jù)照顧者的需求和能力對其進行有針對性的指導和技能培訓。通過日常操作的示范演講，使照顧者掌握基本的護理技能；每周一次的健康教育講堂，使照顧者了解疾病的相關知識、并發(fā)癥的預防及藥物應用管理等。通過技能和知識兩方面的提高，照顧者的照顧能力會得到相應提升。照顧慢性疾病的患者會導致照顧者產生抑郁、焦慮等情緒，由于照顧時間和精力的花費，照顧者的經濟收入會受到不同程度的影響，最終導致照顧者心理壓力增加。研究顯示〔19〕，照顧者壓力越大，照顧能力越差。本研究通過開展出院后的延續(xù)護理服務，通過電話訪問、家庭隨訪指導，增加與照顧者的溝通交流，在給予其專業(yè)指導的同時進行人文關懷后，試驗組照顧者對疾病相關知識、照護技能、自我壓力緩解方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。

3.4采用結構化干預模式，提高患者及照護者滿意度

患者滿意度是患者對健康服務形式、內容、效果等的綜合感知與其期望值相比較后形成的愉快或失望的感覺狀態(tài)〔20〕。采用結構化干預模式，增加了醫(yī)護與患者的溝通，較傳統(tǒng)模式相比，患者能較全面的了解病情，對治療和康復過程中存在的疑問能得到詳細解答，且護士對基礎護理和健康教育的加強能預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，延長再次入院的間隔時間，增加患者的信任，從而提高患者的滿意度。由于結構化干預在居家照護的基礎上增加了對照顧者的干預，對患者進行健康教育的同時加強了對照顧者的指導，避免其在居家照顧過程中存在盲目性，緩解其由于缺乏康復鍛煉、疾病用藥等相關知識產生的照顧壓力，進而提升照顧者的滿意度。由于大眾對健康要求的不斷提高，居家照護也成為護理工作的重要組成部分，鐘冬秀等〔21〕對516例出院患者調查表明，82.7%的患者希望出院后繼續(xù)得到專業(yè)的護理。結構化干預模式中患者出院后由?？谱o士對其進行跟蹤隨訪，指導患者配合治療、康復鍛煉、心理疏導，鼓勵其參加社會活動，提高日常生活能力，對臥床患者指導其常見并發(fā)癥的預防措施。在進行專業(yè)指導的同時也注重了患者及照顧者的反饋，綜合其病情、經濟能力、生活環(huán)境等因素對存在的問題進行逐一解答，通過護患相互溝通，保證其對個性化干預措施有較強的依從性，在最佳的時間得到有效治療，提高生存質量。

本研究對腦卒中患者實施了結構化模式干預，結合疾病發(fā)展階段，分別制定急性期、恢復期、后遺癥期的干預措施，以及對照顧者的干預方案，有效銜接了患者從住院到出院的護理活動，保證患者獲得連續(xù)性護理，提高了患者及照顧者的滿意度。但本研究仍存在不足之處，如研究的對象僅限于入住我院神經內科的患者，樣本量較少，下一步將擴大樣本，把腦卒中居家照護的有效成果推廣到社區(qū)，為廣大腦卒中患者及家屬提供有效地居家照護措施，從而提高廣大腦卒中患者的生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突