以敘事護理為指導的全程心理護理在CIK生物免疫療法治療惡性腫瘤中的應用及對患者生存質(zhì)量的影響

張玉峰

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院胃腸外科 471000

大多數(shù)惡性腫瘤患者常因先天免疫功能缺陷或后天免疫功能失調(diào)，而導致機體免疫功能的下降，對外來致病因子無法起到監(jiān)視、排斥和殲滅的作用，導致癌細胞大量生長蔓延而最終導致惡性腫瘤〔1〕。傳統(tǒng)的放化療對惡性腫瘤只起到指數(shù)性的殺傷作用，而對于治療后的微小殘余病灶，只能依靠機體的免疫功能才能消除。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，生物免疫療法取得了長足的發(fā)展，并已不斷應用于腫瘤的臨床治療，其中應用細胞因子誘導的殺傷細胞(CIK細胞)治療惡性腫瘤已在許多臨床研究中得以證實，其具有療效顯著、毒副作用小等優(yōu)點，更容易被患者接受〔2〕。但作為一種新療法，患者對CIK生物免疫治療的相關(guān)知識了解甚少，在首次治療過程中可能使患者產(chǎn)生各種疑慮而影響治療進展，固在治療過程中的心理護理是十分必要的。本研究近年來對接受CIK生物免疫治療的惡性腫瘤患者采取以“敘事護理”為指導的全程心理護理干預取得了良好的效果，現(xiàn)與以往采取常規(guī)護理干預的病例進行對照研究，探討以“敘事護理”為指導的全程心理護理干預在CIK生物免疫治療中的作用及對患者生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年1～12月在該院進行CIK生物免疫治療的惡性腫瘤患者60例作為實驗組，在常規(guī)治療及護理基礎(chǔ)上給予全程心理護理干預，同時隨機選取2017年1月開展全程心理護理干預前接受CIK生物免疫治療的60例惡性腫瘤患者作為對照組。納入標準：①均經(jīng)我院倫理委員會批準，并由患者簽訂知情同意書，自愿參與本次研究。②按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)腫瘤分期標準，均為Ⅲ、Ⅳ期；③卡式體力狀況評分≥60分，且預計生存期>6個月；④均為接受放化療治療1周后的患者；⑤治療前血常規(guī)、心肝腎功能基本正常；⑥均無生物免疫制品過敏史。排除標準：①排除有難以控制的感染及自身免疫性疾病的患者；②排除妊娠及哺乳期患者；③排除有嚴重神經(jīng)精神疾病及認知功能障礙的患者。實驗組男38例，女22例，年齡36～72歲，平均(47.2±10.6)歲；其中腎癌12例，惡性黑色素瘤11例，肺癌7例，肝癌6例，胰腺癌9例，食管癌4例，乳腺癌7例，直腸癌2例，宮頸癌2例；晚期轉(zhuǎn)移22例，術(shù)后38例；卡式體力狀況評分(KPS)平均為(68.3±4.8)分。對照組男40例，女20例，年齡35～70歲，平均(46.7±11.2)歲；其中腎癌13例，惡性黑色素瘤11例，肺癌8例，肝癌5例，胰腺癌7例，食管癌5例，乳腺癌8例，直腸癌2例，宮頸癌1例；晚期轉(zhuǎn)移20例，術(shù)后40例；KPS評分平均為(69.1±5.3)分。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

參照衛(wèi)生部的《人體細胞治療臨床研究質(zhì)控技術(shù)指導原則》以及中國免疫學會制定的《過繼性免疫治療癌癥規(guī)范》〔3〕常規(guī)進行CIK的制備及回輸。

1.3 護理

1.3.1對照組 對照組依據(jù)CIK生物免疫療法流程分別給予治療前、采血時、回輸時、治療后的常規(guī)護理。①治療前護理：護理人員要向患者解釋采集血液用途、采血途徑及采血量等，同時對CIK治療的原理及整個治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應進行說明，以消除患者的顧慮及不良情緒。同時做好采血前的常規(guī)檢查，對可能影響治療的異常情況給予對癥處理。采血前3 d給予低脂助消化飲食，不輸注脂肪乳或其他乳劑注射劑〔4〕，以避免由于血脂升高而影響細胞分離的效果〔5〕。同時做好病房消毒，禁止非醫(yī)護人員出入，避免發(fā)生交叉感染。②采血時護理：嚴格執(zhí)行查對制度及無菌操作規(guī)程，核對患者個人信息。盡量選擇肘正中靜脈、貴要靜脈等彈性好、粗直、充盈的血管進行采血。采用9號針頭穿刺，并避免在同一部位反復穿刺，以免造成神經(jīng)損傷，血腫形成及感染發(fā)生。采血過程中囑患者握拳與松拳交替配合采血，采血后囑患者臥床休息30 min。采血過程中要密切觀察患者體征變化，了解患者是否有頭昏、乏力、疼痛、心慌、口唇麻木等不適〔6〕，若出現(xiàn)不適癥狀應立即停止采血，并告知醫(yī)師配合其進行積極處理。③回輸護理：由兩人共同核對患者個人信息，認真檢查細胞懸液是否混濁、有無絮狀物、輸血器有無破損等。輸注前應測量體溫，若超過38.5 ℃則不能輸注，主動詢問患者感受如有無頭暈、心慌、胸悶等表現(xiàn)。細胞收集后要盡快回輸，如需遠程運送應低溫冷藏，如果回輸時間延長則可能會降低細胞殺傷性而影響療效?；剌擟IK細胞前后需用生理鹽水沖洗管道，避免細胞丟失；回輸過程要控制回輸速度，開始時要緩慢輸入，如無不適感，則逐漸加快回輸速度，速度以80滴/min為宜，1 h左右輸完；輸注過程中需要醫(yī)護人員全程進行監(jiān)護，以保持輸注通暢。④治療后護理：囑患者回輸結(jié)束后臥床休息30 min再進行適量活動，加強營養(yǎng)，預防感冒。注意觀察患者的不良反應發(fā)生情況，若發(fā)生不良反應，護士應立即通知醫(yī)師并協(xié)助其進行對癥處理。

1.3.2實驗組 實驗組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予“敘事護理”為指導的全程心理護理干預。①治療前心理護理。首先通過查閱病例對患者的病史及診治情況進行詳細了解，預測患者可能出現(xiàn)的心理問題，并積極與患者建立良好的護患關(guān)系。在采血前3 d，每日根據(jù)患者情況選擇恰當?shù)臅r機(盡量避開三餐及休息時間)以及無任何干擾的環(huán)境采取以“敘事護理”為指導的心理訪談，保證每次訪談時間在30 min左右。在訪談時，盡可能地使患者對一件心事進行完整的敘述，使其將感受及焦慮得到充分的傾訴，徹底地發(fā)泄不良情緒，而護理人員在此過程中要真誠、禮貌地傾聽。同時在此過程中護理人員要給予有針對性的正向引導及反饋，如“你覺得誰給了你最大的支持和幫助”，“覺得自己有什么能力或優(yōu)點是以往未發(fā)現(xiàn)的”，針對患者在家庭及朋友相處中所付出的努力和所起到的積極作用給予積極的肯定，并鼓勵家屬及朋友積極表達對其的感謝。在此過程中，護理人員要同步做好“平行護理記錄”。另外也可以在經(jīng)患者同意的情況下，對患者口述過程進行錄音，待與其他患者互相分享，鼓勵其戰(zhàn)勝疾病的信心，消除焦慮、怨恨等不良心理。②采血的心理護理。由于CIK生物免疫治療所使用的采血針較粗，可能會使患者出現(xiàn)緊張及恐懼，在穿刺前溫和地向患者解釋采血針較粗的原因，并說明采血護理人員均為經(jīng)驗豐富、技術(shù)過硬的專業(yè)護師，并告知其采血量僅為50～60 ml，采血時間很短暫，疼痛感是完全可以耐受的，也可組織患者開展對疼痛感受、認識、體悟、超脫的歷程教育及討論，同時播放舒緩的音樂以轉(zhuǎn)移患者注意力。③采血后及回輸階段的心理護理。采血后等待回輸?shù)臅r間段，患者常會將注意力轉(zhuǎn)移到細胞培養(yǎng)的質(zhì)量及回輸療效方面，因此應加強對此方面的教育及討論，可應用“敘事護理”引導患者對免疫治療中的感受及疑慮進行描述，并積極做好細胞培養(yǎng)過程、培養(yǎng)時間及療效的疑慮進行講解，而由于回輸?shù)牡却谟绕涫堑谝淮蔚牡却跁r間相對較長，護士應對患者進行每日訪視，使患者隨時了解細胞培養(yǎng)進度，并為回輸做好心理準備。同時對患者此階段的痛苦及體驗做好“平行護理記錄”。④治療后心理護理。護理人員要以“敘事護理”為指導定時積極地了解患者身體及心理狀況并采取有針對性的護理措施，使其確定自己處于醫(yī)護人員的全程監(jiān)護下，以減輕其不良情緒。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察患者治療過程中的不良反應發(fā)生情況，并對臨床療效、護理工作滿意度及治療后1個月患者的生存質(zhì)量進行評價。

1.4.1療效評價標準 腫瘤的療效評價標準采用WHO頒布的實體瘤的療效評價標準，治療結(jié)束后7～28 d以治療前后肉眼觀察、CT掃描、B超測定綜合判定局部腫瘤的變化情況。完全緩解：腫瘤完全消失，未出現(xiàn)新病灶，且腫瘤標志物維持正常>4 w；部分緩解：腫瘤縮小30%以上，且至少維持4 w；穩(wěn)定：腫瘤縮小在30%以下，或腫瘤增大未到20%；進展：腫瘤增大20%以上〔7〕。總有效率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2護理工作滿意度評價 根據(jù)惡性腫瘤患者特點及護理工作質(zhì)量要求，自行設(shè)計“護理工作的滿意度調(diào)查問卷”，于出院時由患者或家屬進行填寫，并當場收回。問卷內(nèi)容包括護士服務(wù)態(tài)度、病情及DC-CIK內(nèi)容介紹、疑問解答情況、主動溝通了解病情、CIK治療流程講解及相關(guān)注意事項、康復指導等10個項目，每個項目有滿意、一般、不滿意三個選項，滿意為3分，一般為2分，不滿意為1分。總分≥24分視為滿意，18～23分為一般，<18分為不滿意。

1.4.3生存質(zhì)量評價 應用卡式體力狀況評分(KPS)及EORTC QLQ-C30量表對接受CIK生物免疫治療前后患者的生存質(zhì)量進行評價。KPS等級評分標準：活動正常，無不良癥狀體征計為100分；能正常活動，有輕微不良癥狀體征計為90分；勉強可活動，有一些不良癥狀體征計為80分；生活可自理，但無法正常生活和工作計為70分；生活偶爾需要別人幫助計為60分；常需人照料計為50分；生活無法自理，需要特別照顧計為40分；生活嚴重不能自理計為30分；病重，需要住院支持治療計為20分；重危，臨近死亡計為10分；死亡計為0分。得分越高，說明患者健康狀況越好，對治療帶來的副作用越能耐受。EORTC QLQ-C30量表是歐洲癌癥研究治療組織系統(tǒng)地開發(fā)的癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系中的核心量表，分15個領(lǐng)域30個條目，包括5個功能領(lǐng)域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)、3個癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康狀況和6個單一條目。其中條目29、30回答選項分為7個等級，分別計為1～7分，其他條目均采用4級評分法，1分為從沒有，2分為有一點，3分為較多，4分為很多。各領(lǐng)域包括的條目得分之和除以條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的粗分RS，而粗分RS應用極差化方法進行線性變化，便可得到以0～100表示的標準化得分(SS)，除29、30條目外其他均為逆向條目，即取值越高，生命質(zhì)量越差，而在計分規(guī)則中規(guī)定功能領(lǐng)域及總體健康狀況領(lǐng)域得分越高說明生命質(zhì)量越好，而對于癥狀領(lǐng)域得分越高則生命質(zhì)量越差。各領(lǐng)域標準分計算公式如下，功能領(lǐng)域：SS=[1-(RS-1)/R]×100；癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域：SS=[(RS-1)/R]×100。其中R為各領(lǐng)域或條目的得分全距〔8〕。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 近期臨床療效

所有患者均順利完成DC-CIK治療，其中實驗組腫瘤部分緩解28例，穩(wěn)定29例，進展3例，總有效率為46.7%。對照組腫瘤部分緩解25例，穩(wěn)定31例，進展4例，總有效率為43.1%。兩組患者近期療效差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.151，P=0.697)。

2.2 不良反應

在治療期間兩組患者均有個別出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚瘙癢及皮疹、乏力困倦、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等1種或幾種不良反應，但癥狀均較輕微，經(jīng)對癥處理后或自行緩解，未出現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能檢測異常病例。兩組患者不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.038，P=0.846)，見表1。

表1 兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況〔n(%)〕

2.3 護理工作滿意度

實驗組患者或家屬對護理工作的滿意度調(diào)查問卷評分平均為(26.4±2.7)分，對照組調(diào)查問卷評分平均為(23.6±3.1)分。實驗組調(diào)查問卷評分和滿意率明顯高于對照組，護理投訴率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=5.276，P=0.000；χ2=5.065，P=0.024；χ2=4.138，P=0.042)。見表2。

表2 兩組患者對護理工作滿意度比較〔n(%)〕

2.4 生存質(zhì)量

分別于治療前及治療后1個月應用卡式體力狀況評分(KPS)及EORTC QLQ-C30量表對所有患者的生存質(zhì)量進行評價。結(jié)果顯示，兩組患者治療前KPS評分以及EORTC QLQ-C30量表各領(lǐng)域評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。兩組患者治療后1個月KPS評分以及EORTC QLQ-C30量表各領(lǐng)域評分均較治療前明顯改善，且實驗組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者治療前KPS評分及EORTC QLQ-C30量表各領(lǐng)域評分比較

表4 兩組患者治療后KPS評分及EORTC QLQ-C30量表各領(lǐng)域評分比較

3 討論

細胞因子誘導的殺傷細胞(CIK)是一群對腫瘤細胞有殺傷效應的異質(zhì)細胞〔9〕，可通過發(fā)揮自身的細胞毒性作用和分泌細胞因子殺傷腫瘤細胞，確保了一個高效、和諧的免疫系統(tǒng)〔10〕，有助于解除惡性腫瘤患者T細胞的免疫功能，從而起到抗腫瘤作用〔11〕。但作為一種新型治療方法，雖然不良反應較放化療相對較低，但如果對不良反應的觀察和處理掌握不熟練，常會影響患者的治療進程，尤其在發(fā)生較為嚴重的過敏反應時甚至可能危及患者生命；另外，惡性腫瘤患者由于要面臨癌痛的折磨、死亡的威脅而容易產(chǎn)生焦躁、抑郁、怨恨等不良情緒，加之對CIK療法不了解而在治療早期會存在疑惑、恐懼等心理，常導致患者不愿積極地配合CIK治療，這就要求護理人員熟練掌握治療配合、護理方法并了解患者的心理狀況和可能出現(xiàn)的不良反應，在治療的各個階段采取有針對性的心理護理及相關(guān)護理干預，增強患者對治療的信心，密切配合醫(yī)護工作，從而保證治療的有序進行，同時對提高護理工作質(zhì)量及患者的生存質(zhì)量也具有重要意義。

3.1 以“敘事護理”為指導的全程心理護理在CIK治療中的優(yōu)勢

①“敘事護理”是通過對患者情感故事的傾聽，幫助患者完成疾病、生活意義重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)并總結(jié)護理要點，從而對患者進行護理干預的護理措施。能揭示患者生理及心理兩個層面的痛苦及困擾，能使護理人員對惡性腫瘤患者內(nèi)心的痛苦、茫然無助等情感體驗進行直接的觀察和記錄，并有利于進行有針對性的分析和心理疏導，使患者的護理過程公開化、具體化，有助于緩解患者的心理壓力，改善護患關(guān)系，從而保證CIK治療的順利進行，也在一定程度上提高了患者對護理工作的滿意度。Cepeda等〔12〕的研究結(jié)果顯示，腫瘤患者疼痛的控制效果與敘事情感所表露的內(nèi)容多少呈明顯的正相關(guān)。而周潔等〔13〕的研究發(fā)現(xiàn)，敘事護理干預實施后，癌癥患者疼痛緩解的有效率較實施前及對照組得到了明顯的提高。②以“敘事護理”為指導的全程心理護理針對CIK治療患者的情感狀況進行了標準化、規(guī)范化的心理護理干預，同時通過做好“平行護理記錄”能更加深入地理解患者情感狀況，有利于促進護理人員采取更具針對性心理護理措施，避免了千篇一律的心理護理模式，使患者更容易接受，從而促進護理質(zhì)量的提高。③“敘事護理”通過做好“平行護理記錄”提高了護士的綜合素質(zhì)，進一步完善了護理服務(wù)內(nèi)容，拓展了護理服務(wù)范圍，最大限度地滿足了患者需求，對提高患者對治療的信心，改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。本研究中，對接受CIK治療的惡性腫瘤患者采取以“敘事護理”為指導的全程心理護理，雖然并未顯著改善患者的近期療效及不良反應發(fā)生率，但患者對護理人員的工作滿意度明顯提高，患者治療后生存質(zhì)量也得到了明顯改善。

3.2 實施以“敘事護理”為指導的全程心理護理需要注意的問題

惡性腫瘤患者隨著患病時間及治療時間的延長，常會出現(xiàn)多種心理變化，即心理反應類型與患者的個性心理特征、病情變化以及對腫瘤的認識程度有密切關(guān)系。心理因素在腫瘤的治療和康復的不同階段均對治療效果產(chǎn)生極大的影響，由于腫瘤患者精神壓力大，且在治療中常出現(xiàn)各種不良反應，加之機體免疫功能不斷下降以及身體狀態(tài)的改變，更加重了患者恐懼、焦慮、抑郁、絕望等不良情緒反應；另外，不同心理特征的患者在治療各個階段心理變化的分期也存在很大差異，因此在敘事護理中應注意患者心理的個體性差異，因人而異，并做好“平行護理記錄”，加深對患者心理狀態(tài)的理解，有針對性地不斷完善敘事護理措施。

3.3 做好“敘事護理”對護理人員素質(zhì)的要求

首先，護理人員要有積極良好的工作態(tài)度，樹立自尊自愛自重的心理目標，不斷完善自我能力素質(zhì)，以患者為中心，全心全意地為患者服務(wù)。其次，護理人員要加強溝通技巧的培養(yǎng)，用熱情的態(tài)度、溫和的語氣給予患者安慰和鼓勵，增強患者對護理人員的親切感，降低或避免對醫(yī)院環(huán)境的陌生感，從而積極地配合醫(yī)護工作。最后，護理人員還要具有健康的心理素質(zhì)。護理人員只有具備良好的心理健康水平，才能根據(jù)外部環(huán)境的變化進行有針對性的自我精神調(diào)節(jié)，始終保持平和的心態(tài)和積極樂觀的工作態(tài)度，正視工作中所遇到的困難，并及時加以改善，這樣才能以飽滿的激情和積極的態(tài)度去幫助患者解決心理問題，改善患者心理狀態(tài)，從而達到促進患者康復，改善生存質(zhì)量的目的。

綜上所述，以“敘事護理”為指導的全程心理護理增強了惡性腫瘤患者對CIK生物免疫療法的信心，有助于患者積極地配合治療及護理工作，對改善患者對護理工作的滿意度及生存質(zhì)量具有重要作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突