重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的相關影響因素

吳珊珊

淄礦集團中心醫(yī)院消化內科 255120

重癥急性胰腺炎是一種高分解代謝性疾病，患者會因胰液大量外滲，使得毒素進入血液循環(huán)系統，引發(fā)全身性炎性反應，造成多器官功能損傷〔1〕。重癥急性胰腺炎具有病情進展迅速、并發(fā)癥多及預后差等特點〔2〕，其病死率高達20%～30%〔3〕。有研究表明〔4〕，重癥胰腺炎患者的死亡率與多器官功能綜合征及感染并發(fā)癥的發(fā)生有密切相關。目前，臨床主要采取腸內營養(yǎng)支持治療手段，通過減少菌群移位，促進胃腸道激素分泌，達到改善機體營養(yǎng)狀態(tài)的目的〔5〕。但由于重癥急性胰腺炎患者的胰腺受損較嚴重，導致胰液進入腹腔對內臟器官造成損害，使得細菌霉素進入血液循環(huán)中，加劇了胃腸道功能的分解障礙，使得患者早期腸內營養(yǎng)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，出現腹瀉、腹脹及胃潴留等不良癥狀，影響腸胃營養(yǎng)攝入〔6〕。基于此，本研究著重探討重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生現狀及相關因素，為臨床減少腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年11月至2019年11月淄礦集團中心醫(yī)院收治的重癥胰腺炎患者88例為研究對象。根據是否發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受分為耐受組和不耐受組。其中男54例，女34例；年齡41～80歲，平均(65.17±3.86)歲；發(fā)病時間：2～24 h，平均(9.78±3.16)h。納入標準：①符合重癥急性胰腺炎診斷標準，意識清晰且具備正常的交流、理解及認知能力，②入院前或入院后未進行手術治療者，③入院后接受三腔鼻空腸管實施腸內營養(yǎng)治療，④自愿參與該研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并有慢性臟器功能衰竭；②有精神病史或心理障礙疾病者；③不具備正常的認知及理解能力；④伴有其他嚴重感染性疾病，如腸梗阻、腸道腫瘤等；⑤臨床資料不齊或中途退出者；⑥存在其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 通過查閱相關文獻及咨詢專家，采用自行設計問卷調查表對入選對象的一般信息及臨床資料進行收集，包括性別、年齡、病因、血糖值、鎮(zhèn)靜劑使用情況、腸內營養(yǎng)實施時間、急慢性生理健康評分、治療前白蛋白水平、腹內壓、中心靜脈壓、pH值、腸鳴音、血鉀濃度、腹腔穿刺、機械通氣情況及膳食纖維添加等。

1.2.2腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受診斷標準〔7〕根據臨床實際情況及危重病學關于喂養(yǎng)不耐受定義的標準為：①實施腸內營養(yǎng)過程中發(fā)生腹瀉、嘔吐或腹脹等癥狀，導致腸內營養(yǎng)暫?；蚪K止，②患者在72 h內目標能量未達到83.68 kJ/(kg·d)，或者發(fā)生便秘情況。

1.3 統計學方法

選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料行獨立樣本χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，對重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的相關影響因素進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生現狀及預后分析

88例重癥胰腺炎患者中有51例(57.95%)發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受情況，其中腹脹21例(23.86%)，腹瀉13例(14.77%)，便秘10例(11.36%)，同時出現腹脹、腹瀉及便秘交替7例(7.95%)。

2.2 重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的單因素分析

鎮(zhèn)靜劑使用情況、腸內營養(yǎng)實施時間、急慢性生理健康評分、治療前白蛋白水平、腹內壓、中心靜脈壓、血鉀濃度、腹腔穿刺、機械通氣情況及膳食纖維添加均為重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的相關影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的單因素分析〔n(%)〕

續(xù)表1 重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的單因素分析〔n(%)〕

2.3 重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生影響分析

將重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生為因變量，以單因素分析得出的具有統計學意義的影響因素作為自變量進行多因素分析，賦值情況詳見表2。

表2 重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的變量賦值

2.3 重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的多因素分析

腸內營養(yǎng)實施時間、急慢性生理健康評分、腹內壓及中心靜脈壓均為重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，而膳食纖維添加是重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的保護性因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表3 重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的多因素分析

3 討論

有研究表明〔8〕，重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達30.24%～76.51%。本研究調查結果與既往研究結果一致〔9〕。這可能與患者病情特點有關，重癥胰腺炎患者胰腺損傷后，會導致胰液滲出導致腸道積液、積氣，引起腹內壓力升高，同時營養(yǎng)液的持續(xù)泵送也可能導致腹脹癥狀進一步加劇〔10〕。因此，明確影響患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的各項危險因素，對預防和減少重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受具有重要意義和作用。

本研究顯示，腸內營養(yǎng)實施時間是影響重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的獨立危險因素，此結果與同類文獻研究結果一致〔11〕。分析原因可能是患者長時間持續(xù)進行腸外營養(yǎng)治療，會使胃腸內的胃酸及溶菌酶等殺菌物質減少，從而導致腸內致病菌的繁殖和增加，使得患者出現腸道炎性反應，降低腸道消化和吸收功能〔12〕。根據有關研究顯示〔13〕，急慢性生理健康評分越高，重型顱腦損傷患者早期腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生率越高，此結果與本研究結果相一致。本研究結果顯示，急慢性生理健康評分≥20分是影響重癥胰腺炎患者發(fā)生腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素。由于患者自身基礎疾病對機體造成的損傷性較大，導致患者機體應激性較強，胃腸功能受損嚴重，耐受性較低〔14-15〕。臨床應高度關注急慢性生理健康評分較高的患者，做好預防措施。有研究表明〔16〕，腹內壓的基線水平，能夠預測患者腸內營養(yǎng)耐受情況，當腹內壓<15 mmHg時，腸內營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率顯著下降，此結果與本研究結果相一致。本研究結果顯示，腹內壓是影響重癥胰腺炎患者腸內喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的獨立危險因素。分析原因可能是腹內壓過高會引起胃腸道血流灌注量下降，使得胃腸道絨毛斷裂、萎縮，造成黏膜糜爛、出血〔17-18〕，影響胃腸道正常功能。為此，臨床應重視患者腹內壓監(jiān)測的頻率及操作規(guī)范性，確保重癥胰腺炎患者腹內壓監(jiān)測的準確性和及時性，防止出現腹內壓過高風險。本研究結果還顯示，中心靜脈壓是影響重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素之一，此結果與既往文獻研究結果相類似〔19〕。分析原因可能是大量、快速液體復蘇極易使中心靜脈壓增高，導致患者右心衰和心功能障礙，而在實施腸內營養(yǎng)時則會進一步加重腸道負擔，影響消化系統功能〔20〕。為此，應嚴密監(jiān)測中心靜脈壓，預防患者右心衰或心功能不全的發(fā)生，減輕胃腸道淤血，降低腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

根據有關研究顯示〔21〕，膳食纖維具有可雙向調節(jié)腸道動力作用，緩解腹瀉、腹脹及便秘癥狀，減少腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生。本研究結果顯示，腸內營養(yǎng)過程中增加膳食纖維是影響重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的保護性因素。這可能與患者疾病本身造成的腸動力有關，膳食纖維發(fā)酵所產生的短鏈脂肪酸可有效刺激腸道分泌和釋放5-羥色胺等神經遞質和激素，使得腸道蠕動進一步加快，起到保護腸道黏膜，調節(jié)腸道菌群和改善腸動力的作用〔22〕。

綜上所述，腸內營養(yǎng)實施時間、急慢性生理健康評分、腹內壓及中心靜脈壓均為重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的獨立危險因素，而膳食纖維添加是重癥胰腺炎患者腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的保護性因素。因此在患者實施腸內營養(yǎng)時，應嚴密監(jiān)測患者實施腸內營養(yǎng)時間、腹內壓、中心靜脈壓及添加膳食纖維，以降低重癥胰腺炎腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

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