基于QFD方法的農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)探索

劉雅婷，劉海明，賴文琴，舒露美

(1．南昌工程學(xué)院 工商管理學(xué)院；2.南昌工程學(xué)院 水利與生態(tài)工程學(xué)院，江西 南昌 330099)

在居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障上，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距顯著。資源的差距導(dǎo)致農(nóng)民傾向去城鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)，農(nóng)村衛(wèi)生室冷清，這種趨勢造成城鄉(xiāng)差距的進(jìn)一步加大。此外，由于農(nóng)民城鄉(xiāng)就醫(yī)報銷比例也存在差異，跨級就醫(yī)造成農(nóng)民更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至因病致貧的現(xiàn)象。隨著健康扶貧及鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的持續(xù)推進(jìn)，改善農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量，提高農(nóng)民幸福感成了當(dāng)務(wù)之急。

國家越來越重視農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。2016年國務(wù)院發(fā)文《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，綱要提出要逐步縮小城鄉(xiāng)健康服務(wù)和健康水平的差異，要以農(nóng)村為重點和出發(fā)點。同年發(fā)改委出臺的《全民健康保障工程建設(shè)規(guī)劃》也明確提出圍繞健康需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)短板，針對群眾最急迫、最需要解決的問題，重點加強(qiáng)基層醫(yī)療建設(shè)。2020年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點工作任務(wù)的通知》指出，要推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容下沉和均衡布局，推進(jìn)分級診療和醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。從這幾個文件可以看出，處于最基層的農(nóng)村是衛(wèi)生醫(yī)療體系需要建設(shè)的重點。

農(nóng)村醫(yī)療體系建設(shè)的主要場所是農(nóng)村衛(wèi)生室，所有的制度體系、醫(yī)療資源都在衛(wèi)生室進(jìn)行落實。為此，研究基于QFD法對農(nóng)村衛(wèi)生室的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行建模分析，探索農(nóng)民需求并在此技術(shù)上提供改進(jìn)參考及建議，這將具有現(xiàn)實意義。

1 文獻(xiàn)綜述

質(zhì)量功能展開 (Quality Function Deployment，QFD)，是以顧客的需求為指導(dǎo)思想，采用邏輯圖解的方法將顧客對產(chǎn)品或服務(wù)的需求和期望轉(zhuǎn)換為產(chǎn)品的質(zhì)量功能屬性，其核心是構(gòu)建質(zhì)量屋(House of quality ，HOQ)，而用戶需求分析是質(zhì)量屋的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。最初提出QFD理論時主要用于工業(yè)產(chǎn)品的質(zhì)量測評。隨著服務(wù)業(yè)中服務(wù)質(zhì)量評價的量化需要，QFD理論被引入服務(wù)行業(yè)，經(jīng)過實踐檢驗，該理論避免了服務(wù)質(zhì)量評價的主觀性，能夠獲得更加客觀評價的效果。如今QFD逐漸在理論框架和方法論上發(fā)展成熟，其應(yīng)用還發(fā)展到醫(yī)院、物流、教育、在線購物等更多領(lǐng)域。質(zhì)量功能展開不但在國外應(yīng)用成熟，在針對我國各行各業(yè)情況也得到了越來越廣泛的實踐檢驗。

QFD方法在服務(wù)業(yè)質(zhì)量改善中的運用已經(jīng)非常成熟。在探究電子商務(wù)背景下顧客對物流服務(wù)質(zhì)量的滿意中，運用QFD建立評價指標(biāo)體系，將顧客需求轉(zhuǎn)化為各種具體的服務(wù)要素，為快遞服務(wù)質(zhì)量的提高提出改進(jìn)意見[2]；在探究在線旅游電子服務(wù)質(zhì)量中，運用QFD建立服務(wù)質(zhì)量模型，得出服務(wù)質(zhì)量特性需求先后順序，為在線旅游電子服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)指明了新方向[3]；在研究提高軌道交通服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)中，運用QFD建立模型，將客戶對公道交通的需求細(xì)化為各種指標(biāo)，為改善城市軌道交通滿意度提供參考[4]；將QFD引入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)領(lǐng)域，在充分運用QFD和HOQ的同時，還運用了標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重矩陣法對顧客需求進(jìn)行分解作出需求重要性分析，基于新的視角對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提出建設(shè)性意見[5]。這些應(yīng)用體現(xiàn)在不同行業(yè)，圍繞客戶需求對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行改善，取得了實踐效果。

在服務(wù)場所構(gòu)建中，因其以客戶需求為依據(jù)的思想沒有變化，因此QFD理論也得到有效應(yīng)用。在探究N科技園小區(qū)物業(yè)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)中，結(jié)合QFD和服務(wù)質(zhì)量模型，確定需求要素的重要度，為建立高效小區(qū)物業(yè)結(jié)構(gòu)提高小區(qū)物業(yè)服務(wù)質(zhì)量提出建議[6]；在探究如何建造高寒山地彈藥供應(yīng)保障設(shè)施中，結(jié)合高寒山地的特殊地理位置，運用QFD的方法得出重要指標(biāo)，為建造符合條件的彈藥供應(yīng)設(shè)施提出針對性意見[7]；在探究建設(shè)怎樣的老年人服務(wù)社區(qū)中，運用QFD和TRIZ方法，將老年人對社區(qū)服務(wù)的需求指標(biāo)轉(zhuǎn)化為品質(zhì)需求指標(biāo)，為老年人社區(qū)服務(wù)管理制度創(chuàng)新提供了參考意見[8]。

本研究將QFD法引入農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)探索，從該方法的應(yīng)用范圍來看，非常適合本次研究。研究從農(nóng)戶需求對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行設(shè)計和量化，找出關(guān)鍵品質(zhì)技術(shù)項目，探索改善貧困地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與能力的方法，為實現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，有效解決城鄉(xiāng)醫(yī)療差距、提高農(nóng)村生活滿意度提供理論和實踐參考。

2 研究方法設(shè)計

本研究采用問卷調(diào)查及訪談法確定客戶需求及技術(shù)要素指標(biāo)。針對扶貧攻堅主戰(zhàn)場之一的羅霄山脈地區(qū)，隨機(jī)選取了江西省興國、石城、遂川3個縣的部分農(nóng)村展開調(diào)研。在2018年～2020年，調(diào)研組成員對當(dāng)?shù)剞r(nóng)村衛(wèi)生室的10名村醫(yī)、8名相關(guān)管理部門人員和學(xué)者專家、50戶村民家庭進(jìn)行訪談；在此基礎(chǔ)上設(shè)計問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括村民家庭健康狀況，有無患病，醫(yī)療費用開支，對村醫(yī)服務(wù)質(zhì)量及村衛(wèi)生室的需求及評價等。有效調(diào)查到376戶農(nóng)村家庭，獲取了村民對衛(wèi)生室和醫(yī)療服務(wù)水平的需求信息。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，將農(nóng)民需求進(jìn)行分類整理，使用QFD法，構(gòu)建質(zhì)量屋模型。

3 研究過程與研究結(jié)果

3.1 衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量需求指標(biāo)確定

服務(wù)質(zhì)量有5個層面：有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性[9]。為了更全面、詳細(xì)的概括衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)文獻(xiàn)分析結(jié)合專家學(xué)者意見及村衛(wèi)生室實際情況，同時對照國家衛(wèi)生計生委等部門印發(fā)《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》〔2014〕33號文。對村衛(wèi)生室的建設(shè)及管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行提煉，發(fā)放問卷及實地訪談，電話回訪等手段。得出農(nóng)戶對于農(nóng)村衛(wèi)生室的需求及期望?；诖藢⒍壷笜?biāo)修正為5項維度，三級指標(biāo)修正為9個。如表1所示。

表1 優(yōu)化后的服務(wù)需求要素

3.2 衛(wèi)生室品質(zhì)服務(wù)技術(shù)要求確定

服務(wù)技術(shù)是企業(yè)以滿足顧客需求為目的，將服務(wù)技術(shù)作為提升服務(wù)質(zhì)量的手段。研究結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》內(nèi)容，通過專家討論、小組頭腦風(fēng)暴法，選取廣泛應(yīng)用和最具有代表性的技術(shù)指標(biāo)作為需求品質(zhì)展開中重要的技術(shù)，提煉出品質(zhì)技術(shù)前10項重要改善項目，分別為“出臺合理政策制度”“保障醫(yī)生待遇”“配備合格醫(yī)生隊伍”“建設(shè)環(huán)境優(yōu)良衛(wèi)生室”“配備必需的醫(yī)療藥品”“選擇適當(dāng)衛(wèi)生室位置”“定期對村醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)”“改善基本醫(yī)療設(shè)備”“建立信息化平臺”“增設(shè)醫(yī)科類別”。

3.3 質(zhì)量屋分析過程

3.3.1 構(gòu)建質(zhì)量屋模型。 質(zhì)量屋是質(zhì)量功能展開的工具，結(jié)合農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)實際情況，研究主要包括以下方面：①左墻：衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量需求9項指標(biāo)，并分析重要程度Kj；②天花板：即衛(wèi)生室品質(zhì)服務(wù)技術(shù)要求10項指標(biāo)；③屋頂：對天花板中的質(zhì)量特性進(jìn)行相關(guān)分析，將相關(guān)程度較高的品質(zhì)技術(shù)作為重點改善及避免惡化的方向；④房間：構(gòu)建顧客需求與品質(zhì)技術(shù)的關(guān)系矩陣，了解農(nóng)民需求與質(zhì)量特性的相互關(guān)系；⑤地板：明確質(zhì)量特性的重要程度；⑥右墻：對服務(wù)競爭力進(jìn)行評估量化，本研究將農(nóng)村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、市(縣)三級醫(yī)院進(jìn)行比較，找出衛(wèi)生室有待改進(jìn)之處，以此增加競爭力；⑦地下室：指技術(shù)競爭能力指標(biāo)，對村衛(wèi)生室服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)優(yōu)化后的競爭水平。構(gòu)架如圖1所示。

圖1 質(zhì)量屋模型

3.3.2 質(zhì)量屋相關(guān)參數(shù)確定。 質(zhì)量屋參數(shù)采用專家打分的方法。

顧客需求重要度Kj分為5個等級：①表示不影響功能實現(xiàn)的需求；②表示不影響主要功能實現(xiàn)的需求；③表示比較重要的、影響功能實現(xiàn)的需求；④表示重要的、影響功能實現(xiàn)的需求；⑤表示基本的、涉及安全的、特別重要的需求。

農(nóng)民需求與質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)度rij采用9級打分法。①表示該交點所對應(yīng)的服務(wù)改善技術(shù)和農(nóng)民需求存在微弱的關(guān)系；③表示該交點所對應(yīng)的服務(wù)改善技術(shù)和農(nóng)民需求存在較弱的關(guān)系；⑤表示該交點所對應(yīng)的服務(wù)改善技術(shù)和農(nóng)民需求存在一般的關(guān)系；⑦表示該交點所對應(yīng)的服務(wù)改善技術(shù)和農(nóng)民需求存在密切的關(guān)系；⑨表示該交點所對應(yīng)的服務(wù)改善技術(shù)和農(nóng)民需求存在非常密切的關(guān)系。②、④、⑥、⑧的值介于前后等級之間。

相關(guān)矩陣用符號◎表示強(qiáng)相關(guān)(9)，○表示有些關(guān)系(3)，△表示關(guān)系較弱(1)，空白表示無關(guān)(0)。

加權(quán)后品質(zhì)技術(shù)的重要度：

(1)

市場競爭能力Mi采用5級來表示。①表示無競爭能力可言；②表示競爭能力低下；③表示可達(dá)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平，但并不擁有優(yōu)勢；④表示在和縣級醫(yī)院市場競爭中有優(yōu)勢；⑤表示在和城市醫(yī)院市場競爭中有優(yōu)勢。

根據(jù)Mi的值獲得村衛(wèi)生室的市場競爭能力指數(shù)M：

(2)

技術(shù)競爭能力分5級表示。①表示技術(shù)水平低下；②表示技術(shù)水平一般；③表示技術(shù)水平達(dá)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院先進(jìn)水平；④表示技術(shù)水平達(dá)到縣級醫(yī)院先進(jìn)水平；⑤表示技術(shù)達(dá)到城市醫(yī)院先進(jìn)水平。

根據(jù)的值獲得村衛(wèi)生室技術(shù)競爭力指數(shù)T：

(3)

打分后匯總質(zhì)量屋，如表1所示。

表2 質(zhì)量屋匯總

3.3.3 結(jié)果分析。 從質(zhì)量屋結(jié)果來看，農(nóng)民需求較大的為衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)備和村醫(yī)診療技術(shù)，農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施落后以及村醫(yī)技術(shù)水平有限是造成農(nóng)民往大城市就醫(yī)的主要原因；通過需求和關(guān)聯(lián)度rij計算出品質(zhì)技術(shù)重要程度，排在前三名的依次是建設(shè)信息化平臺、出臺合理政策制度、配備合理醫(yī)療隊伍。但是解決這些問題還需要從質(zhì)量特征的相關(guān)性來看，屋頂相關(guān)性分析顯示政策和醫(yī)生待遇對其他指標(biāo)影響顯著，尤其是政策影響最大，這也是我國社會主義制度體系決定的。因此，合理政策制度才是農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量提升的根本保障，在此基礎(chǔ)上重點關(guān)注需求和質(zhì)量特征指標(biāo)建設(shè)，從而進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，這是農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的途徑。按照質(zhì)量屋分析的結(jié)果進(jìn)行針對性的改進(jìn)，那么在就近就醫(yī)上鄉(xiāng)村衛(wèi)生室更加有競爭力。在提供服務(wù)的及時性上，鄉(xiāng)村衛(wèi)生室也更加具有優(yōu)勢。鄉(xiāng)村衛(wèi)生室?guī)缀蹩梢枣敲类l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。如果不涉及診療難度較大的疾病，幾乎不用到縣城醫(yī)院去。

3.4 結(jié)論與討論

通過問卷調(diào)查、實地訪談、QFD等方法手段，研究獲取了農(nóng)民對村衛(wèi)生室服務(wù)需求以及質(zhì)量特性參數(shù)并構(gòu)建了質(zhì)量屋。為鄉(xiāng)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量改善提供了量化指標(biāo)參考。根據(jù)改善后的競爭力信息，反饋了改進(jìn)的可行性。因此，使用QFD質(zhì)量改進(jìn)的方法，具有可行性和實用性。綜合形成如下結(jié)論并進(jìn)行討論。

結(jié)論與討論一，配備合理的醫(yī)療隊伍是影響農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量主要因素。醫(yī)療隊伍主要體現(xiàn)在數(shù)量和服務(wù)能力方面。從整個系統(tǒng)來看，醫(yī)療隊伍的數(shù)量需求在增加，但是因為農(nóng)村人口呈下降趨勢，所以農(nóng)村醫(yī)生數(shù)量反而下降[10]。如何保證農(nóng)村醫(yī)療隊伍數(shù)量成為難題之一。目前，多個農(nóng)村村衛(wèi)生室合并以及城市醫(yī)療人員不定期下基層是解決的主要方法。其次，村醫(yī)服務(wù)能力普遍有待改善，農(nóng)村醫(yī)生在待遇、培訓(xùn)、診療手段等方面與城市醫(yī)生差距太大[11]。這些差距導(dǎo)致好的醫(yī)生不愿留在農(nóng)村衛(wèi)生室，隨著資源的流失，農(nóng)民對村衛(wèi)生室的信任感下降[12， 13]。當(dāng)前，針對這種情況，江西省出臺了定向培養(yǎng)的村醫(yī)，在高考志愿中預(yù)留一部分指標(biāo)給愿意到農(nóng)村衛(wèi)生室的考生。

結(jié)論與討論二，合理政策制度是決定農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)屬于農(nóng)村公共服務(wù)之一，靠市場和社會供給很難滿足要求。解決的路徑之一是由政府單一供給，到政府、市場和社會多元弱供給，再到政府為主導(dǎo)的多元強(qiáng)供給，結(jié)合城鄉(xiāng)資源協(xié)調(diào)[14]。該方案可以有效利用我國體制的優(yōu)越性，持續(xù)穩(wěn)步推進(jìn)。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前我國農(nóng)村醫(yī)療政策處于政府單一供給階段，僅僅有少量的社會(基金協(xié)會)參與，我國農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)發(fā)展還任重道遠(yuǎn)。

結(jié)論和討論三，采用先進(jìn)的信息化技術(shù)手段是優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的捷徑。①信息化手段除了讓醫(yī)療公開透明，讓農(nóng)民放心醫(yī)療；②進(jìn)行信息化教育，信息化平臺可以幫助農(nóng)民科普醫(yī)療知識，農(nóng)村衛(wèi)生室可以推送醫(yī)療信息給農(nóng)民，甚至可以做到精準(zhǔn)定位到個人；③提供醫(yī)保報銷便捷性，可以通過聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保信息系統(tǒng)，方便農(nóng)民在線報賬；④診療信息化，隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展，尤其是即將普及的5G技術(shù)，在線診療技術(shù)以及變得完全有可能，農(nóng)村可以在線協(xié)調(diào)利用城市醫(yī)療和設(shè)備資源進(jìn)行診療。因此，依托我國信息技術(shù)水平發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)大有可為。