8 600眼SMILE術中術后并發(fā)癥觀察

劉云川 侯臻 王洪娟 周萍

角膜屈光手術的發(fā)展經(jīng)歷了漫長的過程，從準分子激光屈光性角膜切削（PRK）到準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK），再到飛秒激光小切口基質透鏡取出術（SMILE），手術技術不斷進步，手術設備不斷升級，手術耗時越來越短，角膜損傷越來越小，患者術后視覺質量、角膜生物力學穩(wěn)定性均越來越好。作為角膜屈光手術的最新成果，SMILE得到了廣大屈光醫(yī)師和近視患者的認可。與既往手術不同，SMILE無需制作傳統(tǒng)角膜瓣，避免了角膜瓣的相關并發(fā)癥。它利用飛秒激光的穿透性和精確定位的特性，于角膜基質內制作一個角膜透鏡，并將透鏡從上方角膜微切口處完整取出，即達到改變角膜前表面曲率的目的，從而矯正近視和散光。隨著SMILE的大量實施，出現(xiàn)了越來越多的臨床問題，引起眼科醫(yī)師的重視。筆者對SMILE術后隨訪6個月以上且資料完整的4 386例患者（8 600眼）的術中術后并發(fā)癥情況進行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性非隨機性病例研究。選取2015 年3 月至2019年10月在濟南愛爾眼科醫(yī)院接受SMILE矯正近視或近視散光，隨訪6個月以上且資料完善的患者4 386例（8 600眼），其中男2 388例（4 736眼），女1 998例（3 864眼），年齡18～52歲（23.3±4.2）歲；球鏡度數(shù)（SE）-9.25～-0.50（-5.60±2.10）D；柱鏡度數(shù)-4.75～0（-0.90±0.32）D，其中-3.00 D以下有3 156眼（36.70%）；-6.00～-3.00 D有3 632眼（42.23%）；＜-6.00 D有1 812 眼（21.10%）。術前裸眼視力0.02～0.3，術前最佳矯正視力（BCVA）0.6～1.2，所有患者嚴格按照手術適應證進行選擇，按手術禁忌證進行排除。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 包括裸眼遠近視力、BCVA、眼位、自然瞳孔及散瞳屈光檢查、眼軸、暗光條件下瞳孔直徑檢查、眼壓，為保證測量精確，使用前節(jié)光學相干斷層掃描（OCT）和A超2種方式進行角膜厚度測量，角膜地形圖檢查了解角膜前后表面形態(tài)，裂隙燈顯微鏡檢查觀察角膜上皮和角膜基質透明度，同時散瞳眼底檢查，排除視網(wǎng)膜疾病等。綜合各類檢查結果，評定患者是否適合進行SMILE術式。

1.2.2 手術設備及參數(shù) 采用Visual Max飛秒激光器（德國Carl Zeiss公司）進行掃描切割，頻率為500 kHz，能量為110～150 nJ，手術帽及透鏡的常規(guī)參數(shù)設置：角膜帽的厚度為106～140 μm，切割透鏡的直徑為6.0～6.5 mm，透鏡直徑增加1.0 mm即為相應的角膜帽的直徑，SMILE切口位置選擇在90°～140°。

1.2.3 手術方法 患者常規(guī)結膜囊清潔，術眼消毒鋪單，置開瞼器，吸盤利用負壓吸住眼球固定，在角膜基質層間進行2次不同深度的掃描，制成基質透鏡，最后在透鏡上層邊緣做2 mm微小切口，整個激光時間約23～25 s，然后順著微切口分離并取出凸透鏡式片狀角膜組織，手術完畢后點抗生素、糖皮質激素滴眼液。

2 結果

2.1 術后視力

裸眼視力：術后1 d為0.6～1.2；術后1 個月為0.8～1.5；術后6個月為0.8～1.5。術后無一例患者BCVA丟失。

2.2 視覺質量及滿意度調查

術后6 h內患者輕度異物感、流淚，癥狀均于24 h內消失。術后1～3 d為10例患者訴霧視，SE為+0.50 D～-0.25 D，視力為0.8～1.2，均高于術前BCVA，1個月復查時霧感均消失。2例（4眼）術后訴夜間視力差，均為高度近視患者；3例（6眼）患者訴夜間眩光明顯，其中2 例患者術后1 個月眩光明顯改善，另1例患者暗環(huán)境瞳孔大于9 mm，術前亦存在夜間眩光明顯，術后感覺未加重。術后無一例患者出現(xiàn)復視。6個月滿意度調查顯示99.30%患者對手術非常滿意。

2.3 術中并發(fā)癥

244眼（2.84%）術中出現(xiàn)并發(fā)癥，其中負壓吸引丟失12 眼（0.14%），微切口出血25 眼（0.29%），出現(xiàn)不透明氣泡層（Opaque bubble layer，OBL）154 眼（1.80%），黑斑2 眼（0.02%），非計劃分離透鏡33 眼（0.38%），尋找角膜基質透鏡困難1眼（0.01%），角膜基質透鏡殘留4眼（0.04%），切口撕裂13眼（0.15%）。

2.4 術后并發(fā)癥

17 眼（0.19%）術后出現(xiàn)并發(fā)癥。其中彌漫性板層角膜炎（Diffuse lamellar keratitis，DLK）8眼（0.09%），免疫性角膜炎9眼（0.10%）。

3 討論

SMILE 是一種全新的角膜屈光手術，其核心技術是將激光精確定位于眼球的視軸，制作角膜基質內凸鏡片后將其取出，從而改變角膜屈光度，達到矯正近視及散光的目的。SMILE具有無需制作角膜瓣、手術切口小等特點，使角膜屈光手術進入無瓣的微創(chuàng)時代[1，2]。

SMILE使得角膜生物力學穩(wěn)定性更好，避免了角膜瓣引起的像差變化，周邊完整的解剖結構避免了對角膜神經(jīng)的損傷。相比LASIK，SMILE術后干眼的發(fā)生得到有效改善，手術后的角膜層間愈合更加牢靠固定，避免了角膜瓣移位、皺褶等并發(fā)癥。SMILE手術切口小，屬于閉合式手術，術后感染的發(fā)生率大大降低，從而提高了角膜屈光手術后的安全性[3]。

DLK、感染、欠矯、過矯等均為角膜激光手術術后常見并發(fā)癥。由于SMILE本身的特點，比如術中失吸、定位偏心、透鏡分離困難、透鏡殘留、免疫性角膜炎等。為預防和正確處理術中及術后并發(fā)癥，需要做到嚴格術前篩查，耐心術前指導，規(guī)范術中操作，術后認真隨訪[4，5]。

3.1 術前篩查

嚴格掌握手術適應證，屈光度數(shù)應選擇在-9.5～-1.0 D之間，散光低于-6.0 D，如果近視度數(shù)過低，透鏡過薄，在分離過程中應仔細輕柔，否則容易造成透鏡的撕裂，不能完整取出，殘留透鏡會影響術后視覺效果，當分離基質透鏡困難，不確定是否完整取出時，應將取出透鏡展開鋪平，觀察是否完整。當操作經(jīng)驗豐富之后，可適當放寬指征。對于術前散光較大的患者，術前做角膜散光標志，使術后散光的矯正更加精確。

3.2 術中并發(fā)癥

3.2.1 負壓吸引丟失 手術醫(yī)師初期手術失吸概率較大，手術經(jīng)驗積累后，發(fā)生失吸的概率大大降低。分析失吸的原因可能為：①負壓環(huán)大小與患者角膜不匹配；②隨負壓環(huán)吸引角膜時間延長，患者維持眼部固定的耐力下降。③患者緊張、擠眼、轉動眼球、下頜抬高等。術前應充分和患者溝通講解手術中的注意事項、術中不時提醒患者放松全身，不要擠眼，不要抬高下頜。

一旦發(fā)生錐鏡移位或脫落時，立即停止激光掃描，根據(jù)操作界面提示，結合當時患者狀態(tài)及手術進度綜合評價后，決定是按照界面提示預案繼續(xù)進行，還是改變手術方式，或者停止手術。本研究共8 600眼，10眼失吸后按照界面提示行二次手術順利，2眼因在掃描透鏡過程中失吸，患者不想更改手術方案，1周后二次掃描，原參數(shù)不變，手術順利完成。

3.2.2 OBL SMILE利用飛秒激光的光爆破作用，對角膜基質進行不同形狀的透鏡切割，光爆破過程中產(chǎn)生含CO2和水的微小氣泡，氣泡通過膠原纖維之間的縫隙向切削平面上方或下方擴散形成的氣泡聚合體即為OBL。中央?yún)^(qū)致密的OBL可導致透鏡分離困難，從而影響患者的術后視力及視覺質量。OBL的產(chǎn)生與飛秒激光的能量以及角膜的生物力學特征密切相關。如角膜帽厚度設置過薄（常規(guī)設置120 μm），不僅會造成分離時角膜帽的損傷，也可導致上皮下氣泡，這些情況的出現(xiàn)與機器頻率和穩(wěn)定性相關，Visumax系統(tǒng)的頻率為500 Hz時穩(wěn)定性好，手術過程中未發(fā)現(xiàn)前房及上皮下氣泡，術中角膜基質的氣泡在分離透鏡時會自動溢出，并不影響透鏡組織的分離，但過嚴重的OBL仍提示能量過大，應重新調整將能量降到理想的數(shù)值。由于深層的角膜膠原纖維排列相對疏松，有利于氣泡的彌散，因此適當增加角膜帽的厚度，使透鏡位置整體后移，有助于減少OBL。

3.2.3 切口邊緣出血 對于長期配戴角膜接觸鏡的患者，角膜緣易出現(xiàn)新生血管翳；或者角膜直徑較小的，側切口的位置可做調整，避開血管翳。一旦發(fā)生切口處出血，不影響分離透鏡，但取出透鏡后如出現(xiàn)血液進入層間，需仔細沖洗干凈。

3.2.4 黑斑 如果角膜表面或透鏡表面有油脂、異物殘留、角膜白斑等造成激光掃描不均勻從而產(chǎn)生黑斑，一旦出現(xiàn)大范圍黑斑，可停止激光掃描擇期手術。如范圍較小，分離操作需小心仔細，避免造成透鏡或上層角膜組織的破碎。黑斑以預防為主。

3.2.5 基質透鏡殘留 基質透鏡的撕裂殘留常見于度數(shù)較低、透鏡較薄的患者或透鏡分離困難的患者。近視度數(shù)較低的患者，如-1.0 D以下，可適當增加基地厚度和擴大光區(qū)。如果殘留透鏡較大，應仔細分離后取出；如果殘留透鏡寬度小于1 mm，且位于周邊部，可以不必取出。本研究中有4眼出現(xiàn)基質透鏡殘留，均在周邊部切寬度小于0.5 mm，術后視力均不受影響，并有良好的視覺效果。

3.2.6 非計劃分離或尋找透鏡困難 飛秒激光掃描結束，分離角膜透鏡過程中，一般先分離上層，再分離下層。如果分離角膜透鏡上層時誤進入了下層，再尋找下層時就會失敗，初學醫(yī)師一定要做到心中有預案，當出現(xiàn)尋找下層困難時就要想到是否非計劃分離，可能是分離透鏡時分離器直接進入下層，但并未發(fā)現(xiàn)，此時應及時更改分離方向，嘗試尋找透鏡上層。本研究中有33 眼在分離透鏡過程中出現(xiàn)非計劃分離，及時改變分離方向，均順利完成手術；1 眼因掃描帽的過程中失吸，等氣泡消失后行二次掃描，但在尋找透鏡下層時因氣泡消失無法看到透鏡邊緣，導致無法取出透鏡。3 d后經(jīng)過角膜OCT檢查并反復觀看手術掃描視頻，確定透鏡邊緣大體位置，最終取出完整透鏡，患眼視力無影響。

3.3 術后并發(fā)癥處理

3.3.1 層間炎癥 層間細菌感染在本研究中尚未出現(xiàn)，但非細菌性彌漫性層間角膜炎有8眼，8眼術后第1天均為1-2級，術后激糖皮質素治療痊愈；9眼術后無菌多灶性角膜炎[6]，多發(fā)生在術后半個月到 3 個月期間，復查時，裂隙燈顯微鏡檢查角膜切口周邊散在類圓形灰白色浸潤性炎癥，位于層間，患者無明顯刺激癥狀，視力正常。OCT、共焦顯微鏡檢查顯示層間局部有樹突狀細胞浸潤，有大量炎癥細胞，未見真菌菌絲。及時給與激素眼藥水沖擊治療，均逐漸好轉，1月后僅殘留淡淡的層間云翳。其中1例在術后15 d復查時發(fā)現(xiàn)角膜層間多處圓形浸潤灶（見圖1），給予露達舒滴眼液點眼8次/d；術后22 d復查，角膜層間浸潤灶明顯變淡減少（見圖2）；術后30 d復查，角膜浸潤灶消退，殘留淡淡的角膜云翳（見圖3）。

圖1.SMILE術后15 d復查，角膜層間多處圓形浸潤灶Figure 1.Fifteen days after SMILE,there were multiple round infiltrations between the layers of the cornea.

圖2.SMILE術后22 d復查，角膜層間浸潤灶明顯變淡減少Figure 2.Twenty-two days after SMILE,the infiltration foci between the corneal layers were significantly lightened and reduced.

圖3.SMILE術后30 d復查，角膜浸潤灶消退，殘留淡淡的角膜云翳Figure 3.Thirty days after surgery,the corneal infiltration foci had subsided,and there was a faint corneal cloud.

3.3.2 術后欠矯、過矯、屈光回退 術后3個月后過矯＞0.75 D者26眼（0.30%），欠矯＞0.75 D者1眼（0.01%）；術后需二次增效手術者1眼（0.01%）。

3.3.3 上皮植入 因角膜切口小，密閉好，且對上皮無損傷，因此術后無一例發(fā)現(xiàn)上皮植入。

綜上所述，SMILE 能有效提高近視患者的UCVA，手術的安全性、有效性、穩(wěn)定性得到了大量臨床手術的驗證。對于近視度數(shù)過高者，切割過深，術后視力恢復較慢。散光過高且Kappa角較大，要注意對位時調整Kappa角，否則易引起切削偏中心，影響術后的視覺質量。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明劉云川：研究設計，資料分析及解釋，撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。侯臻：收集數(shù)據(jù)，參與撰寫論文。王洪娟、周萍：參與收集數(shù)據(jù)、資料分析