川東北地區(qū)基于某視光門診的非斜視性雙眼視覺異?；疾∏闆r及相關(guān)因素研究

劉陽(yáng) 譚青青 廖萱 毛玉梅 蘭長(zhǎng)駿

正常的雙眼視覺是在大腦視中樞控制下使外界目標(biāo)分別落于雙眼黃斑中心凹的能力。當(dāng)調(diào)節(jié)或聚散功能出現(xiàn)異?？赡軙?huì)導(dǎo)致非斜視性雙眼視覺異常（Non-strabismic binocular vision dysfunction，NSBVD）的發(fā)生，并伴隨頭痛、復(fù)視、視覺疲勞等癥狀。近年來，隨著人們用眼習(xí)慣的改變，計(jì)算機(jī)和智能手機(jī)等視頻終端使用增加，近距離用眼需求增加，NSBVD在臨床中越來越常見。世界各地的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示不同地區(qū)、不同種族的患病率各不相同。Cacho-Martínez等[1]對(duì)1986─2009年期間已發(fā)表的研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)不足（Accommodative insufficiency，AI）患病率為2%～61.7%，其中集合不足（Convergence insufficiency，CI）為2.25%～33%。1項(xiàng)伊朗的研究顯示，19.3%的視光門診患者有不同程度的調(diào)節(jié)和聚散異常，其中調(diào)節(jié)過度（Accommodative excess，AE）（4.8%）和CI（3.6%）分別是最常見的調(diào)節(jié)和聚散異常[2]。西班牙大學(xué)生的雙眼視覺異常患病率為13.15%，其中單純調(diào)節(jié)異常和單純聚散異常的患病率分別為2.29%和8.00%，而同時(shí)存在調(diào)節(jié)和聚散異常的大學(xué)生所占比例為2.86%[3]。甚至在眼科實(shí)習(xí)生中，NSBVD的患病率高達(dá)55.0%[4]。目前國(guó)外關(guān)于雙眼視覺異常的研究較多，但國(guó)內(nèi)缺乏比較全面的關(guān)于年輕人群的NSBVD患病率的研究報(bào)道。因此，本研究旨在對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼視光門診就診的12～35歲人群的NSBVD患病情況進(jìn)行調(diào)查，并分析NSBVD患病的相關(guān)因素，初步為我國(guó)年輕人群雙眼視覺異常的流行病學(xué)提供參考數(shù)據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

招募2018 年8 ─10 月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼視光門診尋求常規(guī)視力檢查的12～35歲患者172例，其中男80 例，女92 例，年齡（20.7±4.9）歲。納入對(duì)象單眼最佳矯正視力≥5.0。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有任何影響矯正視力和雙眼視覺功能檢查的眼部器質(zhì)性疾病者；②有弱視病史或患有恒定性斜視者；③任何原因?qū)е卵弁饧p傷影響眼球運(yùn)動(dòng)的患者，如眼外肌手術(shù)或外傷。本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2018ER（A）017]，受檢者或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

主要檢查內(nèi)容按以下順序進(jìn)行：主覺驗(yàn)光（綜合驗(yàn)光儀）、立體視覺（Randot立體視本）、遠(yuǎn)距和近距水平隱斜（棱鏡+交替遮蓋）、遠(yuǎn)距和近距正融像性聚散（Positive fusional vergence，PFV）及負(fù)融像性聚散（Negative fusional vergence，NFV）、聚散靈活度（Vergence facility，VF）（3△BI/12△BO棱鏡反轉(zhuǎn)拍）、集合近點(diǎn)（Near point of convergence，NPC）（調(diào)節(jié)視標(biāo)）、單眼調(diào)節(jié)幅度（Monocular accommodative amplitude，MAA）（移遠(yuǎn)法）、單眼調(diào)節(jié)靈活度（Monocular accommodative facility，MAF）（±2.00 D球鏡反轉(zhuǎn)拍）、調(diào)節(jié)反應(yīng)（Monocular estimated method retinoscopy，MEM）（MEM動(dòng)態(tài)檢影）、集合不足癥狀問卷（Convergence insufficiency symptom survey，CISS）。所有雙眼視覺檢查均在受檢者雙眼屈光矯正的基礎(chǔ)上進(jìn)行，且由同一位操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者實(shí)施。NSBVD分類標(biāo)準(zhǔn)參考Scheiman和Wick[5]的研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)及雙眼視覺各項(xiàng)指標(biāo)正常參考值參考Hussaindeen等[6]的研究，并結(jié)合患者癥狀進(jìn)行診斷，見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。應(yīng)用樣本量計(jì)算軟件（Power and Sample Size Calculation Version 3.1.2）基于Lara等[7]研究數(shù)據(jù)進(jìn)行樣本量計(jì)算，該研究報(bào)道西班牙青少年人群NSBVD患病率為22.3%。考慮到人種之間可能存在的患病率差異，將95%置信區(qū)間設(shè)定為0.15，最后得到總樣本量要求至少為130 例。采用SPSS 24.0（Version R23.0.0.0，Armonk，NY，USA：IBM Corp）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。為了確保患者基線資料的一致性，單眼測(cè)量資料均選擇右眼數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro–Wilk 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行兩變量相關(guān)性分析，偏態(tài)分布者采用Spearman檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，對(duì)NSBVD患病的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSBVD在門診患者中的占比

本組對(duì)象的屈光不正占比為96.5%（166/172），其中近視91.3%（157/172），范圍為-10.50～-0.50 D，遠(yuǎn)視0.6%（1/172），散光48.3%（83/172）。正視眼所占比例為3.5%（6 例）（近視診斷標(biāo)準(zhǔn)為球鏡度 ≤-0.50 D；遠(yuǎn)視診斷標(biāo)準(zhǔn)為球鏡度≥+0.75 D；散光診斷標(biāo)準(zhǔn)為散光度＞0.50 D）。NSBVD在本研究人群中所占比例為36.1%（62/172，男33 例，女29 例），患者年齡為（21.2±4.9）歲。其中CI最高，占比為12.8%（22/172），單純CI患者為11.6%（20/172），本研究與其他研究的NSBVD患病率比較見表1。

表1.本研究與其他研究的NSBVD患病率比較Table 1.Comparisons between other studies and the present study on NSBVD prevalence

2.2 NSBVD相關(guān)因素

本研究未發(fā)現(xiàn)雙眼等效球鏡度（SE）差值與任何一項(xiàng)雙眼視覺指標(biāo)呈線性相關(guān)（P＞0.05）；但SE與遠(yuǎn)距的融像性聚散、NPC以及CISS呈線性相關(guān)，隨著近視度數(shù)加深，遠(yuǎn)距融像性聚散能力增加，NPC近移，但CISS評(píng)分變差，見表2。

本研究發(fā)現(xiàn)CISS評(píng)分與近距BI破裂點(diǎn)呈弱相關(guān)性（P=0.030），但與其他雙眼視覺指標(biāo)無相關(guān)性（P＞0.05），見表3。

以有無NSBVD為因變量，性別、年齡、SE和雙眼SE差值為自變量，使用多元Logistic回歸分析NSBVD的影響因素。結(jié)果顯示性別、年齡、SE和雙眼SE差值均不是12～35 歲人群NSBVD發(fā)病的相關(guān)因素，見表4。

3 討論

3.1 本研究NSBVD所占比例

隨著用眼習(xí)慣的變化，NSBVD已成為常見的視覺異常。NSBVD的流行病學(xué)研究顯示不同國(guó)家或種族人群中的患病率有所差異，本研究中12～35歲人群NSBVD在門診人群中所占比例也與其他研究有所差異，分析其原因，除了種族和地區(qū)的差異外，年齡范圍、研究設(shè)計(jì)、檢查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、抽樣人群特點(diǎn)等因素都有可能會(huì)導(dǎo)致患病率出現(xiàn)差異[1，10]。韓國(guó)農(nóng)村小學(xué)生的NSBVD患病率為28.5%，其中CI最為普遍，患病率為10.3%[8]。在西班牙大學(xué)生群中，NSBVD患病率僅為13.1%，最常見的也是CI，患病率為3.43%[3]。而在印度門診的視疲勞患者中，10～20 歲、21～30 歲和31～40歲年齡組中NSBVD患病率分別為69.35%、67.35%和50%，所有年齡組最常見的NSBVD均為CI，其次是AI和集合過度（Convergence excess，CE）[11]。本研究中NSBVD患者所占比例與其他研究相比稍高，可能是由于研究人群定位在眼視光門診，屬于方便抽樣研究，鑒于門診人群大多數(shù)都是因?yàn)檠鄄坎贿m或其他特殊原因來就醫(yī)的，也許這也解釋了某些NSBVD類型患者患病率稍高的原因；另外由于NSBVD分類診斷較多，所以也可能會(huì)對(duì)某些患病率較低的NSBVD類型造成低估。此外，在本研究中屈光不正人群占比達(dá)到了96.5%，其中近視為91.3%，高于其他研究中屈光不正的比例，推測(cè)可能是由于本地區(qū)的眼視光門診患者中有許多單純驗(yàn)光患者，而非眼病患者，從而也從側(cè)面反映出川東北地區(qū)的屈光不正狀況尤其是近視患病高的嚴(yán)峻形勢(shì)。目前雙眼視覺多數(shù)檢查為主觀檢查，檢查結(jié)果容易受操作熟練程度及受檢者配合程度的影響，這是所有雙眼視覺研究都難以克服的問題。如隱斜的檢查，有研究者對(duì)Von Graefe法、馬氏桿和改良Thorington法3種檢查方法測(cè)量主觀隱斜視的結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Von Graefe法重復(fù)性最差，顯示出較大的外隱斜誤差[12]。此外，王錦義和馮雪亮[13]也通過研究證實(shí)，同視機(jī)畫片、顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖（第一代和第三代）、遠(yuǎn)距離隨機(jī)點(diǎn)立體圖機(jī)在立體視覺檢查結(jié)果上存在差異。因此，當(dāng)研究者選擇不同的檢查方法進(jìn)行雙眼視覺檢查時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異，所以詳細(xì)注明所使用的檢查方法非常重要。因此本研究中各項(xiàng)檢查均由同一位操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查者實(shí)施，受檢者均為年輕健康人群，具有良好的理解、配合能力，且各項(xiàng)檢查均為重復(fù)多次測(cè)量后確定的結(jié)果，從而在最大程度地減少主觀因素的干擾。而且本研究還使用了CISS量表作為主觀癥狀結(jié)果參考，但卻發(fā)現(xiàn)只有BI破裂點(diǎn)與CISS評(píng)分呈弱相關(guān)，分析原因可能是某些NSBVD患者為了減輕不適癥狀而避免長(zhǎng)時(shí)間用眼，或者是某些健康人群可能會(huì)對(duì)某些不適癥狀較為敏感。此外，K?í?[10]認(rèn)為NSBVD的患病率不僅取決于種族、年齡和檢查方法，還與診斷標(biāo)準(zhǔn)有很大關(guān)系。在本研究中，CI最為常見，患病率為12.8%，與Ma等[14]在中國(guó)高中生中的CI研究結(jié)果相似，而且與Ma等[14]的研究對(duì)于CI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是相同的。但Ma等[14]對(duì)于CI的結(jié)果分類更為詳細(xì)，根據(jù)陽(yáng)性體征的數(shù)量分為三體征陽(yáng)性CI、兩體征陽(yáng)性CI和一體征陽(yáng)性CI，患病率分別為2.7%、12.8%、32.6%；而本研究對(duì)應(yīng)的是兩體征陽(yáng)性CI診斷。但在Lara等[7]關(guān)于門診人群的雙眼視覺研究中，由于使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，因此AE患病率最高，為6.4%，CI患病率僅為0.8%。由于本研究人群為12～35 歲的年輕人群，近距離用眼時(shí)間長(zhǎng)，且近視患者居多，而大多數(shù)近視人群為外隱斜視并且在看近時(shí)偏向于低矯或不矯正屈光不正，故可能導(dǎo)致CI的占比偏高。雖然目前對(duì)于NSBVD的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，在調(diào)節(jié)異常中包括Donder、Duane、Duke-Elder Stewart、Scheiman和Wick等提出的標(biāo)準(zhǔn)，聚散異常包括Duane和Wick提出的標(biāo)準(zhǔn)，但NSBVD依舊還是被分為調(diào)節(jié)異常和聚散異常兩 類[15]，而本研究則使用了目前最為廣泛認(rèn)同和應(yīng)用的由Scheiman和Wick[5]提出的標(biāo)準(zhǔn)。

表2.屈光狀態(tài)與各項(xiàng)雙眼視指標(biāo)的相關(guān)性Table 2.Correlations between refractive status and binocular vision measures

表3.CISS評(píng)分與各項(xiàng)雙眼視指標(biāo)的相關(guān)性Table 3.Correlation between CISS score and binocular vision measures

表4.NSBVD相關(guān)因素的Logistic回歸分析Table 4.Logistic regression analysis of NSBVD related factors

3.2 NSBVD患病的相關(guān)因素

本研究的屈光不正發(fā)生率為96.5%，其中近視、遠(yuǎn)視、散光所占比例分別為91.3%、0.6%、48.3%，而正視眼僅為3.5%。其中年齡、性別、屈光狀態(tài)均不是NSBVD的患病相關(guān)因素。Ma等[14]在中國(guó)高中生人群中的研究顯示遠(yuǎn)視人群、男性或調(diào)節(jié)不足患者更傾向于患CI；此外，他們的研究還發(fā)現(xiàn)屈光不正與近距PFV有微弱聯(lián)系，隨著近視增加，近距PFV的破裂點(diǎn)增大。本研究結(jié)果也提示隨著近視度數(shù)加深，遠(yuǎn)距融像性聚散功能增加，但李靜姣等[16]卻發(fā)現(xiàn)7～14歲青少年兒童的融像性聚散范圍隨著近視程度增加而減少，同時(shí)調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比率（Accommodation convergence/accommodation ratio，AC/A）增加，由此推測(cè)近視程度與聚散功能存在一定聯(lián)系，但需要更深層次的研究來證明。此外，Ma等[17]的另一項(xiàng)研究表明CI和散開不足（Divergence insufficiency，DI）與屈光不正有一定聯(lián)系。但Wajuihian[18]卻提出，在南非黑人高中生中屈光不正與CI沒有顯著關(guān)聯(lián)。同樣的，在Davis等[19]的研究中，CI和AI患病率分別為6.2%和18.2%，規(guī)則散光與CI或AI并無聯(lián)系。蘇丹中學(xué)生的CI患病率為7.8%，其患病率與性別無相關(guān)性，但與學(xué)校類型之間存在相關(guān)性，標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校的CI患病率（43%）高于地區(qū)學(xué)校（36%）[20]。印度學(xué)齡兒童NSBVD城市和農(nóng)村的患病率分別為31.5%和29.6%，其中CI最普遍（城市和農(nóng)村患病率分別為16.5%和17.6%），但城市和農(nóng)村患病率差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別患病率也沒有差異，但隨年齡增長(zhǎng)而增加[6]。同樣，在尼日利亞兒童中NSBVD很常見，性別與各種聚散異常之間沒有顯著關(guān)聯(lián)，但CI在年齡較大的兒童中患病率更高[21]，與此研究相反，Majumder和Ling[22]卻發(fā)現(xiàn)性別與NSBVD之間存在一定聯(lián)系，但年齡和視頻終端的使用時(shí)間與NSBVD沒有關(guān)聯(lián)。目前的研究表明，一般人群的CI患病率為2%～17%，但在創(chuàng)傷性腦損傷的患者中，CI患病率高達(dá)49%[23]。Suleiman等[24]研究也表明CI是腦震蕩后最常見的眼部異常，而且CI與前庭系統(tǒng)異常之間呈正相關(guān)。此外，Widmer等[25]研究發(fā)現(xiàn)CI患者在治療后，大腦區(qū)域中的激活信號(hào)減少且相關(guān)臨床癥狀顯著改善。本研究不同類型的NSBVD在12～35歲門診人群中的占比可為NSBVD的后續(xù)研究提供參考數(shù)據(jù)，但暫未發(fā)現(xiàn)NSBVD的發(fā)病相關(guān)因素。雖然抽樣人群來自于人口基數(shù)較大及分布較廣的地區(qū)，但由于是基于眼視光門診的連續(xù)病例研究，故其在普通人群中的代表性不如隨機(jī)抽樣。鑒于NSBVD的復(fù)雜性，對(duì)于其發(fā)病相關(guān)因素還有待于大樣本的研究來進(jìn)一步明確。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉陽(yáng)：參與選題設(shè)計(jì)，實(shí)施雙眼視檢查，采集數(shù)據(jù)，分析和解釋數(shù)據(jù)，撰寫論文。譚青青：參與選題、設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及解釋數(shù)據(jù)；修改論文。廖萱：指導(dǎo)課題設(shè)計(jì)及課題開展；修改論文。毛玉梅：參與雙眼視檢查；采集數(shù)據(jù)。蘭長(zhǎng)駿：課題總體設(shè)計(jì)；修改論文；對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容做批判性審閱