淚囊原發(fā)性大B細(xì)胞淋巴瘤一例

秦蕾蕾 陳夢(mèng) 劉夫玲

患者，男，40歲，因左眼內(nèi)眥處腫物生長(zhǎng)伴流淚9個(gè)月余來(lái)青島市市立醫(yī)院眼科就診。約9 個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)左眼內(nèi)眥處小腫物，并伴有流淚癥狀，曾于外院診為淚囊炎，未行診治，近2周自覺(jué)腫物增長(zhǎng)較快，遂來(lái)我院就診。既往體健，血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、胸部CT等術(shù)前檢查未見(jiàn)明顯異常，眼科檢查：雙眼視力1.0，右眼眼壓13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼15 mmHg，眼前節(jié)及眼底未見(jiàn)明顯異常。左眼淚囊區(qū)見(jiàn)一15 mm×15 mm大小腫物，邊界欠清，無(wú)壓痛，擠壓淚囊區(qū)無(wú)膿性分泌物溢出，左眼自上淚小點(diǎn)淚道沖洗不通，原位返流，下淚小點(diǎn)因腫物壓迫無(wú)法翻轉(zhuǎn)暴露。眼眶CT示左側(cè)淚囊區(qū)直徑約16 mm軟組織密度影，界欠清，CT值約50 HU，相鄰骨質(zhì)未見(jiàn)破壞。眼眶MRI示左側(cè)淚囊區(qū)類(lèi)圓形T1等信號(hào)影（見(jiàn)圖1A），T2略高信號(hào)，直徑約16 mm（見(jiàn)圖1B），向下延伸至鼻淚管，致鼻淚管增寬，增強(qiáng)可見(jiàn)輕中度強(qiáng)化（見(jiàn)圖1C─D）。于2019年6月19日聯(lián)合鼻科醫(yī)師行左眼淚囊腫物摘除術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下下鼻甲部分切除及鼻淚管腫物切除術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)腫物呈灰白色，無(wú)包膜，大部分位于淚囊窩，累及鼻淚管，完全摘除淚囊腫物（見(jiàn)圖2），并在鼻內(nèi)鏡下將鼻淚管及侵犯鼻淚管處的腫物擴(kuò)大切除。切除腫瘤標(biāo)本約30 mm×20 mm，無(wú)包膜，質(zhì)軟，切面呈灰紅色魚(yú)肉狀。病理檢查可見(jiàn)瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形，大小較一致，胞漿少，核圓形，染色深，可見(jiàn)核分裂相，瘤細(xì)胞呈彌漫性排列（見(jiàn)圖3）。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示：BCL-2（+），BCL-6（+），CD10（+），CD20（+）（見(jiàn)圖4A），CD79a（+）（見(jiàn)圖4B），PAX-5（+），Ki67（70%+）。Hans分類(lèi)：生發(fā)中心型。確診為為非霍奇金淋巴瘤，分型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（非特指型 NOS）。因本例僅有局部癥狀，無(wú)全身癥狀，全身檢查未見(jiàn)淺表淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)和肝脾腫大，術(shù)中可見(jiàn)病變主要局限在淚囊，故診斷為淚囊原發(fā)性大B細(xì)胞淋巴瘤。術(shù)后患者到腫瘤科進(jìn)一步化療，隨訪(fǎng)半年，尚未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)發(fā)及局部轉(zhuǎn)移灶，但仍有待繼續(xù)隨訪(fǎng)觀察。

討論：

淚囊區(qū)的腫瘤非常少見(jiàn)，一般分為上皮性和非上皮性，其中前者約占73%，后者約占27%，而惡性淋巴瘤則屬于非上皮性腫瘤之一，約占所有腫瘤的8%[1]，但通常繼發(fā)于系統(tǒng)性淋巴瘤，原發(fā)性淚囊非霍奇金淋巴瘤非常罕見(jiàn)[2]。不同于在眼眶眼瞼部淋巴瘤，多為低度惡性的黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（Mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT），原發(fā)于淚囊區(qū)的淋巴瘤以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（Diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）多見(jiàn)，具有侵襲性[3]。

淚囊淋巴瘤常見(jiàn)的癥狀是溢淚（占96%），淚囊區(qū)腫脹（占75%），淚囊炎（占31%）[4]，其臨床癥狀和體征缺乏特異性和典型性，這也是造成延遲診治原因[5]。臨床常用的檢查手段有淚道沖洗、影像學(xué)檢查、病理組織學(xué)檢查。其中淚道沖洗主要通過(guò)大致評(píng)估淚道阻塞性質(zhì)從而判斷是否有腫瘤，影像學(xué)檢查可判斷病變性質(zhì)、病灶部位及腫瘤侵犯范圍，而病理組織學(xué)檢查可明確腫瘤性質(zhì)[6]。

圖1.淚囊原發(fā)性大B細(xì)胞淋巴瘤的眼眶MRIA：橫斷面眼眶MRI T1WI示左側(cè)淚囊區(qū)類(lèi)圓形等信號(hào)腫塊，直徑約16 mm；B：橫斷面MRI T2WI示病變呈略高信號(hào)；C：橫斷面增強(qiáng)MR示腫塊輕中度強(qiáng)化；D：冠狀面增強(qiáng)MR示病變向下延伸至鼻淚管，致鼻淚管增寬Figure 1.Orbital MRI of primary,diffuse,large B cell lymphoma of the lacrimal sac. A:The T1WI axial image shows a round,homogeneous soft-tissue mass in the left area of the lacrimal sac,with a diameter of about 16 mm;B:The T2WI axial image shows a slightly raised signal;C:Contrast-enhanced MR in the cross section shows a slight and moderate enhancement of the mass;D:Contrast-enhanced MRI on the coronal plane shows that the lesion extends down to the nasolacrimal duct,resulting in a wider nasolacrimal duct.MRI,magnetic resonance imaging.

圖2.淚囊原發(fā)性大B細(xì)胞淋巴瘤術(shù)中所見(jiàn)腫塊位于淚囊區(qū)，無(wú)包膜，灰白色，質(zhì)軟Figure 2.Surgical findings of primary,diffuse large B cell lymphoma of the lacrimal sac.The mass is located in the lacrimal sac area,without a capsule,gray and soft.

圖3.淚囊原發(fā)性大B細(xì)胞淋巴瘤蘇木精-伊紅染色淋巴組織增生明顯，中到大淋巴的細(xì)胞彌漫分布，核分裂相易見(jiàn)，異型性明顯（HE×400）Figure 3.Hematoxylin-eosin staining of primary diffuse large B cell lymphoma of the lacrimal sac.The proliferation of lymphoid tissue is obvious,the cells from the middle to large lymphoid are diffused,with many karyokinesis,and the heteromorphism is obvious (HE×400).

圖4.淚囊原發(fā)性大B細(xì)胞淋巴瘤免疫組織化學(xué)染色A：CD20彌漫強(qiáng)陽(yáng)性；B：CD79a彌漫強(qiáng)陽(yáng)性Figure 4.Immunostaining of primary diffuse large B cell lymphoma of the lacrimal sac.A:Immunostaining with CD20 is strongly positive;B:With CD79a,staining is strongly positive.

淚囊惡性淋巴瘤早期癥狀極似慢性淚囊炎，檢查可見(jiàn)淚囊區(qū)紅腫、壓痛，但腫塊相對(duì)較硬，邊界不清，尤其是常規(guī)抗感染治療效果不佳，反而逐漸加重的患者應(yīng)高度懷疑與鼻竇有關(guān)的淋巴瘤的可能，應(yīng)盡快行組織活檢明確診斷，避免延誤治療[7]。

治療方法包括手術(shù)、放療、化療或手術(shù)與后二者之一結(jié)合治療。不同病理類(lèi)型的惡性淋巴瘤，在治療及預(yù)后方面也有很大差異，因此對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的病理學(xué)分類(lèi)是治療及判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。如眼附屬器淋巴瘤中常見(jiàn)的MALT淋巴瘤屬于低度惡性手術(shù)切除病變后給予局部放射治療，預(yù)后良好；本病例的屬型DLBCL，在淋巴瘤中屬于中高度惡性，侵襲性強(qiáng)，手術(shù)切除后需聯(lián)合行局部放射治療和全身化學(xué)治療，一般預(yù)后較差[8]。本病例采取的治療方式為淚囊區(qū)腫物完全摘除及鼻淚管、侵犯鼻淚管處的腫物擴(kuò)大切除后進(jìn)行全身化療。隨訪(fǎng)半年，尚未復(fù)發(fā)及局部轉(zhuǎn)移，但仍需密切觀察。關(guān)注眼部情況的同時(shí)，需定期進(jìn)行全身組織器官檢查、血液腫瘤學(xué)檢查。

通過(guò)該病例的學(xué)習(xí)討論，再次提示我們，當(dāng)患者有流淚，快速進(jìn)展的淚囊區(qū)腫脹時(shí)應(yīng)警惕該疾病的發(fā)生，對(duì)可疑病例盡早進(jìn)行活檢，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，這直接關(guān)系到患者視力和生命的預(yù)后[9]。治療方面，根據(jù)病理分型積極早期進(jìn)行個(gè)性化的治療，并進(jìn)行長(zhǎng)期密切隨訪(fǎng)，關(guān)注眼部及全身病情的變化。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明秦蕾蕾：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。陳夢(mèng)：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。劉夫玲：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋?zhuān)薷恼撐闹嘘P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修