楊珺 張穎 尹曉琳
目前間歇性外斜視的治療主要是手術(shù),術(shù)后短時(shí)間出現(xiàn)的大角度過矯,考慮是肌肉滑脫,應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查;但對(duì)較小度數(shù)的過矯,我們一般會(huì)觀察4~6 個(gè)月后再考慮是否行二次手術(shù)。但二次手術(shù)會(huì)給患者帶來痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而術(shù)后的過矯可造成復(fù)視,立體視功能受到明顯損害[1]。為解決這一矛盾,我們對(duì)過矯的病例給予壓貼三棱鏡治療,觀察該治療方法對(duì)遠(yuǎn)期眼位及立體視功能的修復(fù)情況,為減少再次手術(shù)提供理論支持,以期能對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)意義,現(xiàn)報(bào)告如下。
納入標(biāo)準(zhǔn):①間歇性外斜視患者斜視矯正術(shù)后過矯(+5△<斜視度≤+25△),給予雙眼交替遮蓋2周及配鏡治療后2個(gè)月,斜視度仍>+5△患者;②在矯正患者屈光不正的框架眼鏡上,貼附基底向外的壓貼三棱鏡,無屈光不正的患者壓貼三棱鏡直接貼附在平光鏡片上,度數(shù)為1/3~1/2 的殘余內(nèi)斜視;③每2個(gè)月定期復(fù)查眼位,隨診時(shí)間超過1年。
排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前行裂隙燈顯微鏡及眼底等常規(guī)檢查,存在眼部器質(zhì)性病變,和(或)合并A或V型外斜視。②過矯患者術(shù)后先給予雙眼交替遮蓋2周,檢查看遠(yuǎn)及看近斜視度均≤+5△患者。③斜視度>+5△患者,根據(jù)術(shù)前驗(yàn)光結(jié)果,遠(yuǎn)視者給予足矯配鏡,近視者低矯配鏡,術(shù)后調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)(Accommodation convergence/accommodation,AC/A)高者給予配戴雙光鏡,采用上訴方法治療后觀察 2個(gè)月,斜視度≤+5△。
最終納入2017 年1 ─12 月于濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼科就診符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的4~8 歲間歇性外斜視術(shù)后患者38 例,其中男20 例,女18 例,年齡4~8(6.6±1.2)歲。近視患者16 例,正視患者16例,遠(yuǎn)視患者6例。屈光度為(-1.15±0.43)D,本研究遵循赫爾辛基宣言。
1.2.1 眼科檢查 在間歇性外斜視矯正術(shù)后采用三棱鏡交替遮蓋試驗(yàn)分別測(cè)量患兒屈光矯正狀態(tài)下注視6 m及33 cm調(diào)節(jié)性視標(biāo)的斜視度。
1.2.2 立體視檢查 為排除單眼線索,近立體視采用第三代顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖,視差梯度為40″、60″、80″、100″、200″、400″、600″和800″。遠(yuǎn)立體視采用Randot遠(yuǎn)立體視覺檢查圖(Distance Randotstereotest,DRS)(美國(guó)Stereo Optical公司),視差梯度為60″、100″、200″和400″。立體視檢查時(shí)先向患兒介紹示例圖形。近立體視:良好的自然或照明光線下,患者配戴矯正眼鏡,眼睛和圖相距30~40 cm,檢查圖正對(duì)受檢者雙眼,雙眼同時(shí)集中精力看圖。遠(yuǎn)立體視:良好的自然或照明光線下,患者配戴矯正眼鏡及偏振光眼鏡,眼睛和圖相距 3 m,檢查圖正對(duì)受檢者雙眼,雙眼同時(shí)集中精力看圖。間歇性外斜視患者遠(yuǎn)立體視覺功能破壞嚴(yán)重,所以我們把無遠(yuǎn)立體視患者記錄為1 000″。遠(yuǎn)、近立體視具有不同的視差梯度,為了消除偏倚,使之具有可比性,我們把遠(yuǎn)、近立體視覺結(jié)果統(tǒng)一記錄為“良好(≤60″)”、“中等(>60″且≤200″)”和“差(>200″或無立體視)”。
本研究以內(nèi)斜視/內(nèi)隱斜>5△為過矯。以復(fù)查時(shí)33 cm和6 m三棱鏡中和法測(cè)得的斜視度為術(shù)后眼位。經(jīng)過術(shù)后雙眼交替遮蓋2周及配鏡治療1個(gè)月后,斜視度仍>+5△患者,在矯正患者屈光不正的鏡片基礎(chǔ)上,配戴基底向外的壓貼三棱鏡,無屈光不正的患者壓貼三棱鏡直接貼附在平光鏡片上,配戴壓貼三棱鏡度數(shù)1/3~1/2的殘余內(nèi)斜視,以不出現(xiàn)明顯復(fù)視為原則。每2個(gè)月復(fù)查1次,根據(jù)眼位情況調(diào)整壓貼三棱鏡度數(shù),斜視度≤+5△并穩(wěn)定3個(gè)月后可去除壓貼三棱鏡。隨診觀察至治療后1年。
回顧性臨床研究。采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。眼位正位率采用頻數(shù)和百分比描述。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),斜視度符合正態(tài)分布,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,各時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析;遠(yuǎn)、近立體視不滿足正態(tài)分布則采用中位數(shù)(P25,P75)進(jìn)行描述。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的立體視檢查結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后2 個(gè)月斜視度>+5△者共計(jì)38 例,給予基底向外的壓貼三棱鏡。治療后2 個(gè)月正位率為5%(2/38),治療后6 個(gè)月正位率為45%(17/38)。治療1 年正位率為71%(27/38)?;颊邎?jiān)持戴壓貼三棱鏡并隨診,治療前后視近斜視度和視遠(yuǎn)斜視度總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=467.053,P<0.001;F=412.372,P<0.001)?;颊呓?jīng)壓貼三棱鏡治療前后斜視度及正位率見表1。
患者使用壓貼三棱鏡后遠(yuǎn)、近立體視均較術(shù)前逐步改善。治療后2個(gè)月近、遠(yuǎn)立體視銳度較治療前無明顯變化,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.65,P=0.076;χ2=7.91,P=0.088);治療后6 個(gè)月近立體視正常率較治療前提高(χ2=3.75,P=0.029);治療后6 個(gè)月遠(yuǎn)立體視正常率較治療前無明顯變化(χ2=15.60,P=0.178)。治療后1年近立體視和遠(yuǎn)立體視正常率較治療前明顯提高(χ2=14.53,P=0.025;χ2=15.57,P=0.022),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2─4。
間歇性外斜視是斜視中的常見類型,分類標(biāo)準(zhǔn)為:①基本型:視遠(yuǎn)與視近斜視度相差不超過15△,AC/A正常;②外展過強(qiáng)型:視遠(yuǎn)比視近斜視度>15△,AC/A值高于正常;③集合不足型:視近比視遠(yuǎn)斜視度>15△,AC/A值低于正常;④假性外展過強(qiáng)型:初起檢查時(shí)視遠(yuǎn)斜視度大于視近斜視度,但打破雙眼融合后視遠(yuǎn)與視近斜視度差別不大,且AC/A值正常。主要是通過手術(shù)治療,遮蓋單眼 40 min~1 h打破融合后三棱鏡交替遮蓋測(cè)量斜視度,本組患者以術(shù)后正位設(shè)計(jì)手術(shù)量,根據(jù)外斜視的分型及斜視度,確定不同術(shù)式[2]?;拘停哼x擇雙眼或單眼外直肌后徙或者一眼的外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短;集合不足型:選擇以內(nèi)直肌縮短加外直肌后徙;分開過強(qiáng)型:選擇單眼或雙外直肌后徙。斜視術(shù)后眼位正位標(biāo)準(zhǔn)[2]:斜視量為內(nèi)隱斜/內(nèi)斜視≤5△至外隱斜/外斜視≤10△。有研究認(rèn)為,雙眼外直肌后徙術(shù)治療間歇性外斜視臨床效果更好,術(shù)后遠(yuǎn)期不會(huì)發(fā)生外斜漂移[3],也有研究稱單眼一退一截術(shù)治療要優(yōu)于雙眼外直肌后徙術(shù)的治療效果[4],但是總體研究顯示術(shù)后正位率僅為40%~83%,長(zhǎng)期療效并不十分滿意[5],考慮主要與術(shù)后眼位逐漸向外斜漂移而導(dǎo)致眼位的回退,甚至外斜復(fù)發(fā)。各種類型的間歇性外斜視均有術(shù)后眼位向外漂移現(xiàn)象。Kwon等[6]研究報(bào)道間歇性外斜視術(shù)后2 年的斜視度較術(shù)后1 d向外斜平均漂移了12.2△,而術(shù)后5年的斜視度較術(shù)后1 d平均漂移了13.7△,提示術(shù)后2 年是間歇性外斜視術(shù)后眼位漂移的關(guān)鍵時(shí)期。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生過矯者眼位逐漸向正位漂移,在術(shù)后1年內(nèi)均有向外漂移的傾向。間歇性外斜視的患兒,為了獲得穩(wěn)定的術(shù)后效果,臨床眼科醫(yī)師的普遍共識(shí)是以輕度過矯為手術(shù)原則[7,8]。但是不提倡設(shè)計(jì)性過矯,因大度數(shù)過矯可繼發(fā)內(nèi)斜,而內(nèi)斜視對(duì)雙眼視覺的破壞程度要遠(yuǎn)大于外斜視[9]。間歇性外斜視術(shù)后早期眼位過矯的患者中,遠(yuǎn)期眼位過矯的比例達(dá)到了40%[10]。
表1.間歇性外斜視術(shù)后過矯患者壓貼三棱鏡治療后不同時(shí)期斜視度及正位率Table 1.Comparison of strabismus degree and orthotropy rate before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery
表2.間歇性外斜視術(shù)后過矯患者壓貼三棱鏡治療后立體視覺檢查結(jié)果(″)Table 2.Comparison of the stereopsis (″) after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery
表3.間歇性外斜視術(shù)后過矯患者壓貼三棱鏡治療后第三代顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖的比較Table 3.Comparison of the third generation of 3rd STC before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery
表4.間歇性外斜視術(shù)后過矯患者壓貼三棱鏡治療后Randot遠(yuǎn)立體視覺檢查圖的比較Table 4.Comparison of RDS before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery
我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn),手術(shù)矯正的患兒中,術(shù)后長(zhǎng)期小度數(shù)過矯會(huì)對(duì)立體視功能產(chǎn)生影響[11]。對(duì)視力發(fā)育未成熟的兒童手術(shù)過矯,可能產(chǎn)生鼻側(cè)抑制,易形成穩(wěn)定的單眼持續(xù)性內(nèi)斜視而不再轉(zhuǎn)化。這樣容易使術(shù)前正常視力和雙眼單視功能受 到破壞,形成單眼注視、弱視[12]。2015年,Lee等[13]報(bào)道了105 例間歇性外斜視術(shù)后過矯兒童使用壓 貼三棱鏡治療3年,82%的患者可去除壓貼三棱鏡,無一例因?yàn)檫^矯出現(xiàn)立體視受損。目前國(guó)內(nèi)還沒有類似研究??紤]原因?yàn)椋孩倥c我們的手術(shù)原則有關(guān):國(guó)內(nèi)大部分專家認(rèn)為外斜術(shù)后導(dǎo)致的繼發(fā)性內(nèi)斜視需觀察4~6 月,若內(nèi)斜視依然存在且度數(shù)穩(wěn)定,需要再次行手術(shù)治療[14],按這一治療原則,本研究中部分病例術(shù)后6 個(gè)月才有再次手術(shù)的指征。②由于三棱鏡的光學(xué)作用,光線通過三棱鏡基底的折射、面的反射和槽的衍射作用,配戴大于15△的 三棱鏡可造成視力下降,且隨著度數(shù)的增加更明顯[15]。因此,較大度數(shù)的壓貼三棱鏡會(huì)影響戴鏡視力,患者及家長(zhǎng)接受度低。③國(guó)內(nèi)同行在外斜視術(shù)后應(yīng)用壓貼三棱鏡矯正過矯病例的研究較少,且觀察時(shí)間偏短。如果按常規(guī)手術(shù)矯正量設(shè)計(jì)手術(shù),而不是故意過矯設(shè)計(jì)手術(shù)量,或存在術(shù)中或術(shù)后肌肉滑脫,術(shù)后很少出現(xiàn)大度數(shù)的過矯,所以本研究中間歇性外斜視術(shù)后過矯的病例(斜視度在+5△~+25△之間),壓貼三棱鏡度數(shù)小,使用后對(duì)視力影響較小,能接受壓貼三棱鏡治療且能堅(jiān)持配戴。我們對(duì)38例患者進(jìn)行了隨訪,總結(jié)分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后1年有71%的患者眼位恢復(fù)正位,術(shù)后1年近、遠(yuǎn)立體視恢復(fù)正常的比例均較術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月明顯提高。與Lee等[13]觀察的結(jié)果相似。
本研究選取4~8 歲兒童作為研究對(duì)象,檢查前耐心指導(dǎo),該年齡段基本能配合檢查,并在家長(zhǎng)監(jiān)督下堅(jiān)持使用壓貼三棱鏡,這個(gè)年齡階段也是雙眼視功能逐漸發(fā)育成熟的階段,該階段雙眼神經(jīng)元的可塑性好??椎绿m等[16]對(duì)300名正常兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),立體視在9歲發(fā)育成熟,9歲以前是兒童立體視覺發(fā)育的敏感期。為該年齡階段術(shù)后立體視功能受眼位的影響較大提供了理論依據(jù)。本研究也證明間歇性外斜視患者在9歲前手術(shù)治療更有利于術(shù)后雙眼視功能改善,促進(jìn)正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系建立。
間歇性外斜視術(shù)后眼位受多種因素影響,如患者的融合能力、AC/A比值、屈光狀態(tài)、顱面部的發(fā)育等。本研究發(fā)現(xiàn)過矯病例術(shù)后第1天時(shí)給予雙眼交替遮蓋,可防止單眼抑制及單眼注視的發(fā)生,并能打破雙眼融合,減少融合性集合的應(yīng)用,促進(jìn)眼位向外漂移;術(shù)后2 周給予足矯配鏡,可減少視物時(shí)調(diào)節(jié)性集合的應(yīng)用,促進(jìn)眼位進(jìn)一步向外漂移;術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)斜視仍>5△的病例,說明其外展儲(chǔ)備量與外展性融合力不足,克服不了過矯的內(nèi)斜視,這時(shí)需壓貼三棱鏡治療,給予配戴基底向外的壓貼三棱鏡,棱鏡處方以內(nèi)斜度數(shù)的1/3或1/2給予,以不出現(xiàn)復(fù)視為驗(yàn)配原則,這樣可以保留小度數(shù)的內(nèi)斜視促進(jìn)外展性融合。另外,壓貼三棱鏡的治療給術(shù)后眼位的向外漂移留出時(shí)間,配戴壓貼三棱鏡可雙眼視軸保持平行,促進(jìn)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的建立。間歇性外斜視患者通過眼位矯正可以促進(jìn)雙眼融合功能發(fā)育,維持和(或)提高患者的立體視銳度[17]。
雙眼立體視覺可精確判斷外物的深徑或距離,但立體視覺并非是唯一獲得深徑覺的方法,單眼也可憑經(jīng)驗(yàn)提示來判斷外物的距離,如線性透視、紋理梯度,被稱為單眼線索。隨機(jī)點(diǎn)立體圖檢查避免了單眼線索,能更準(zhǔn)確、客觀反映立體視功能。王錦義和馮雪亮[18]的研究表明,第三代顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖具有大視野、低噪聲和去鏡化的特點(diǎn),與第一代顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖準(zhǔn)確性相似,但其操作更加簡(jiǎn)便。Adams等[19]認(rèn)為FD2遠(yuǎn)距離立體圖為斜視患者提供了能夠控制斜視度的視覺線索,而隨機(jī)點(diǎn)立體圖使用隨機(jī)點(diǎn)視標(biāo),不能提供視覺線索,對(duì)于輕微的立體視覺異常更加敏感,因此本研究中近立體視選用第三代顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖,遠(yuǎn)立體視采用Randot遠(yuǎn)立體視覺檢查圖。術(shù)后1 年71%(27/38)眼位恢復(fù)正位,無一例斜視度≥+15△,避免了二次手術(shù);近、遠(yuǎn)立體視覺較術(shù)前改善。無一例因過矯引起立體視覺的降低。
綜上所述,4~8歲間歇性外斜視術(shù)后過矯兒童經(jīng)壓貼三棱鏡及時(shí)治療,遠(yuǎn)期大部分可恢復(fù)正位,雙眼立體視覺功能明顯提高,術(shù)后1年內(nèi)眼位均有回退的可能。本研究結(jié)果表明,對(duì)于術(shù)后過矯患兒應(yīng)及時(shí)觀察,及時(shí)配戴壓貼三棱鏡,可減少再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),提高遠(yuǎn)期眼位的正位率,改善雙眼近立體視功能。本研究為回顧性研究,存在一定的局限性,收集的病例數(shù)較少,觀察時(shí)間只有1 年,眼位可能隨時(shí)間的推移產(chǎn)生變化,需要更多的病例數(shù)及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來觀察遠(yuǎn)期眼位的變化。
利益沖突申明本研究無任何利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明楊珺:手術(shù)操作、收集數(shù)據(jù);參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋;撰寫論文;根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。張穎:參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋。尹曉琳:收集數(shù)據(jù);參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋;撰寫論文;根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改