壓貼三棱鏡治療兒童間歇性外斜視術(shù)后過(guò)矯的臨床療效

楊珺 張穎 尹曉琳

目前間歇性外斜視的治療主要是手術(shù)，術(shù)后短時(shí)間出現(xiàn)的大角度過(guò)矯，考慮是肌肉滑脫，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查；但對(duì)較小度數(shù)的過(guò)矯，我們一般會(huì)觀察4～6 個(gè)月后再考慮是否行二次手術(shù)。但二次手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而術(shù)后的過(guò)矯可造成復(fù)視，立體視功能受到明顯損害[1]。為解決這一矛盾，我們對(duì)過(guò)矯的病例給予壓貼三棱鏡治療，觀察該治療方法對(duì)遠(yuǎn)期眼位及立體視功能的修復(fù)情況，為減少再次手術(shù)提供理論支持，以期能對(duì)臨床治療有一定的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①間歇性外斜視患者斜視矯正術(shù)后過(guò)矯（+5△＜斜視度≤+25△），給予雙眼交替遮蓋2周及配鏡治療后2個(gè)月，斜視度仍＞+5△患者；②在矯正患者屈光不正的框架眼鏡上，貼附基底向外的壓貼三棱鏡，無(wú)屈光不正的患者壓貼三棱鏡直接貼附在平光鏡片上，度數(shù)為1/3～1/2 的殘余內(nèi)斜視；③每2個(gè)月定期復(fù)查眼位，隨診時(shí)間超過(guò)1年。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行裂隙燈顯微鏡及眼底等常規(guī)檢查，存在眼部器質(zhì)性病變，和（或）合并A或V型外斜視。②過(guò)矯患者術(shù)后先給予雙眼交替遮蓋2周，檢查看遠(yuǎn)及看近斜視度均≤+5△患者。③斜視度＞+5△患者，根據(jù)術(shù)前驗(yàn)光結(jié)果，遠(yuǎn)視者給予足矯配鏡，近視者低矯配鏡，術(shù)后調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)（Accommodation convergence/accommodation，AC/A）高者給予配戴雙光鏡，采用上訴方法治療后觀察 2個(gè)月，斜視度≤+5△。

最終納入2017 年1 ─12 月于濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼科就診符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的4～8 歲間歇性外斜視術(shù)后患者38 例，其中男20 例，女18 例，年齡4～8（6.6±1.2）歲。近視患者16 例，正視患者16例，遠(yuǎn)視患者6例。屈光度為（-1.15±0.43）D，本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 檢查方法

1.2.1 眼科檢查 在間歇性外斜視矯正術(shù)后采用三棱鏡交替遮蓋試驗(yàn)分別測(cè)量患兒屈光矯正狀態(tài)下注視6 m及33 cm調(diào)節(jié)性視標(biāo)的斜視度。

1.2.2 立體視檢查 為排除單眼線索，近立體視采用第三代顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖，視差梯度為40″、60″、80″、100″、200″、400″、600″和800″。遠(yuǎn)立體視采用Randot遠(yuǎn)立體視覺(jué)檢查圖（Distance Randotstereotest，DRS）（美國(guó)Stereo Optical公司），視差梯度為60″、100″、200″和400″。立體視檢查時(shí)先向患兒介紹示例圖形。近立體視：良好的自然或照明光線下，患者配戴矯正眼鏡，眼睛和圖相距30～40 cm，檢查圖正對(duì)受檢者雙眼，雙眼同時(shí)集中精力看圖。遠(yuǎn)立體視：良好的自然或照明光線下，患者配戴矯正眼鏡及偏振光眼鏡，眼睛和圖相距 3 m，檢查圖正對(duì)受檢者雙眼，雙眼同時(shí)集中精力看圖。間歇性外斜視患者遠(yuǎn)立體視覺(jué)功能破壞嚴(yán)重，所以我們把無(wú)遠(yuǎn)立體視患者記錄為1 000″。遠(yuǎn)、近立體視具有不同的視差梯度，為了消除偏倚，使之具有可比性，我們把遠(yuǎn)、近立體視覺(jué)結(jié)果統(tǒng)一記錄為“良好（≤60″）”、“中等（＞60″且≤200″）”和“差（＞200″或無(wú)立體視）”。

1.3 壓貼三棱鏡處方原則

本研究以內(nèi)斜視/內(nèi)隱斜＞5△為過(guò)矯。以復(fù)查時(shí)33 cm和6 m三棱鏡中和法測(cè)得的斜視度為術(shù)后眼位。經(jīng)過(guò)術(shù)后雙眼交替遮蓋2周及配鏡治療1個(gè)月后，斜視度仍＞+5△患者，在矯正患者屈光不正的鏡片基礎(chǔ)上，配戴基底向外的壓貼三棱鏡，無(wú)屈光不正的患者壓貼三棱鏡直接貼附在平光鏡片上，配戴壓貼三棱鏡度數(shù)1/3～1/2的殘余內(nèi)斜視，以不出現(xiàn)明顯復(fù)視為原則。每2個(gè)月復(fù)查1次，根據(jù)眼位情況調(diào)整壓貼三棱鏡度數(shù)，斜視度≤+5△并穩(wěn)定3個(gè)月后可去除壓貼三棱鏡。隨診觀察至治療后1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性臨床研究。采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。眼位正位率采用頻數(shù)和百分比描述。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，斜視度符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析；遠(yuǎn)、近立體視不滿足正態(tài)分布則采用中位數(shù)（P25，P75）進(jìn)行描述。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月的立體視檢查結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 壓貼三棱鏡治療后斜視度及正位率比較

術(shù)后2 個(gè)月斜視度＞+5△者共計(jì)38 例，給予基底向外的壓貼三棱鏡。治療后2 個(gè)月正位率為5%（2/38），治療后6 個(gè)月正位率為45%（17/38）。治療1 年正位率為71%（27/38）?；颊邎?jiān)持戴壓貼三棱鏡并隨診，治療前后視近斜視度和視遠(yuǎn)斜視度總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=467.053，P＜0.001；F=412.372，P＜0.001）?；颊呓?jīng)壓貼三棱鏡治療前后斜視度及正位率見(jiàn)表1。

2.2 壓貼三棱鏡治療后患者立體視覺(jué)檢查結(jié)果

患者使用壓貼三棱鏡后遠(yuǎn)、近立體視均較術(shù)前逐步改善。治療后2個(gè)月近、遠(yuǎn)立體視銳度較治療前無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.65，P=0.076；χ2=7.91，P=0.088）；治療后6 個(gè)月近立體視正常率較治療前提高（χ2=3.75，P=0.029）；治療后6 個(gè)月遠(yuǎn)立體視正常率較治療前無(wú)明顯變化（χ2=15.60，P=0.178）。治療后1年近立體視和遠(yuǎn)立體視正常率較治療前明顯提高（χ2=14.53，P=0.025；χ2=15.57，P=0.022），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2─4。

3 討論

間歇性外斜視是斜視中的常見(jiàn)類型，分類標(biāo)準(zhǔn)為：①基本型：視遠(yuǎn)與視近斜視度相差不超過(guò)15△，AC/A正常；②外展過(guò)強(qiáng)型：視遠(yuǎn)比視近斜視度＞15△，AC/A值高于正常；③集合不足型：視近比視遠(yuǎn)斜視度＞15△，AC/A值低于正常；④假性外展過(guò)強(qiáng)型：初起檢查時(shí)視遠(yuǎn)斜視度大于視近斜視度，但打破雙眼融合后視遠(yuǎn)與視近斜視度差別不大，且AC/A值正常。主要是通過(guò)手術(shù)治療，遮蓋單眼 40 min～1 h打破融合后三棱鏡交替遮蓋測(cè)量斜視度，本組患者以術(shù)后正位設(shè)計(jì)手術(shù)量，根據(jù)外斜視的分型及斜視度，確定不同術(shù)式[2]?；拘停哼x擇雙眼或單眼外直肌后徙或者一眼的外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短；集合不足型：選擇以內(nèi)直肌縮短加外直肌后徙；分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型：選擇單眼或雙外直肌后徙。斜視術(shù)后眼位正位標(biāo)準(zhǔn)[2]：斜視量為內(nèi)隱斜/內(nèi)斜視≤5△至外隱斜/外斜視≤10△。有研究認(rèn)為，雙眼外直肌后徙術(shù)治療間歇性外斜視臨床效果更好，術(shù)后遠(yuǎn)期不會(huì)發(fā)生外斜漂移[3]，也有研究稱單眼一退一截術(shù)治療要優(yōu)于雙眼外直肌后徙術(shù)的治療效果[4]，但是總體研究顯示術(shù)后正位率僅為40%～83%，長(zhǎng)期療效并不十分滿意[5]，考慮主要與術(shù)后眼位逐漸向外斜漂移而導(dǎo)致眼位的回退，甚至外斜復(fù)發(fā)。各種類型的間歇性外斜視均有術(shù)后眼位向外漂移現(xiàn)象。Kwon等[6]研究報(bào)道間歇性外斜視術(shù)后2 年的斜視度較術(shù)后1 d向外斜平均漂移了12.2△，而術(shù)后5年的斜視度較術(shù)后1 d平均漂移了13.7△，提示術(shù)后2 年是間歇性外斜視術(shù)后眼位漂移的關(guān)鍵時(shí)期。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生過(guò)矯者眼位逐漸向正位漂移，在術(shù)后1年內(nèi)均有向外漂移的傾向。間歇性外斜視的患兒，為了獲得穩(wěn)定的術(shù)后效果，臨床眼科醫(yī)師的普遍共識(shí)是以輕度過(guò)矯為手術(shù)原則[7，8]。但是不提倡設(shè)計(jì)性過(guò)矯，因大度數(shù)過(guò)矯可繼發(fā)內(nèi)斜，而內(nèi)斜視對(duì)雙眼視覺(jué)的破壞程度要遠(yuǎn)大于外斜視[9]。間歇性外斜視術(shù)后早期眼位過(guò)矯的患者中，遠(yuǎn)期眼位過(guò)矯的比例達(dá)到了40%[10]。

表1.間歇性外斜視術(shù)后過(guò)矯患者壓貼三棱鏡治療后不同時(shí)期斜視度及正位率Table 1.Comparison of strabismus degree and orthotropy rate before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

表2.間歇性外斜視術(shù)后過(guò)矯患者壓貼三棱鏡治療后立體視覺(jué)檢查結(jié)果（″）Table 2.Comparison of the stereopsis (″) after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

表3.間歇性外斜視術(shù)后過(guò)矯患者壓貼三棱鏡治療后第三代顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖的比較Table 3.Comparison of the third generation of 3rd STC before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

表4.間歇性外斜視術(shù)后過(guò)矯患者壓貼三棱鏡治療后Randot遠(yuǎn)立體視覺(jué)檢查圖的比較Table 4.Comparison of RDS before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)矯正的患兒中，術(shù)后長(zhǎng)期小度數(shù)過(guò)矯會(huì)對(duì)立體視功能產(chǎn)生影響[11]。對(duì)視力發(fā)育未成熟的兒童手術(shù)過(guò)矯，可能產(chǎn)生鼻側(cè)抑制，易形成穩(wěn)定的單眼持續(xù)性內(nèi)斜視而不再轉(zhuǎn)化。這樣容易使術(shù)前正常視力和雙眼單視功能受 到破壞，形成單眼注視、弱視[12]。2015年，Lee等[13]報(bào)道了105 例間歇性外斜視術(shù)后過(guò)矯兒童使用壓 貼三棱鏡治療3年，82%的患者可去除壓貼三棱鏡，無(wú)一例因?yàn)檫^(guò)矯出現(xiàn)立體視受損。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有類似研究。考慮原因?yàn)椋孩倥c我們的手術(shù)原則有關(guān)：國(guó)內(nèi)大部分專家認(rèn)為外斜術(shù)后導(dǎo)致的繼發(fā)性內(nèi)斜視需觀察4～6 月，若內(nèi)斜視依然存在且度數(shù)穩(wěn)定，需要再次行手術(shù)治療[14]，按這一治療原則，本研究中部分病例術(shù)后6 個(gè)月才有再次手術(shù)的指征。②由于三棱鏡的光學(xué)作用，光線通過(guò)三棱鏡基底的折射、面的反射和槽的衍射作用，配戴大于15△的 三棱鏡可造成視力下降，且隨著度數(shù)的增加更明顯[15]。因此，較大度數(shù)的壓貼三棱鏡會(huì)影響戴鏡視力，患者及家長(zhǎng)接受度低。③國(guó)內(nèi)同行在外斜視術(shù)后應(yīng)用壓貼三棱鏡矯正過(guò)矯病例的研究較少，且觀察時(shí)間偏短。如果按常規(guī)手術(shù)矯正量設(shè)計(jì)手術(shù)，而不是故意過(guò)矯設(shè)計(jì)手術(shù)量，或存在術(shù)中或術(shù)后肌肉滑脫，術(shù)后很少出現(xiàn)大度數(shù)的過(guò)矯，所以本研究中間歇性外斜視術(shù)后過(guò)矯的病例（斜視度在+5△～+25△之間），壓貼三棱鏡度數(shù)小，使用后對(duì)視力影響較小，能接受壓貼三棱鏡治療且能堅(jiān)持配戴。我們對(duì)38例患者進(jìn)行了隨訪，總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年有71%的患者眼位恢復(fù)正位，術(shù)后1年近、遠(yuǎn)立體視恢復(fù)正常的比例均較術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月明顯提高。與Lee等[13]觀察的結(jié)果相似。

本研究選取4～8 歲兒童作為研究對(duì)象，檢查前耐心指導(dǎo)，該年齡段基本能配合檢查，并在家長(zhǎng)監(jiān)督下堅(jiān)持使用壓貼三棱鏡，這個(gè)年齡階段也是雙眼視功能逐漸發(fā)育成熟的階段，該階段雙眼神經(jīng)元的可塑性好?？椎绿m等[16]對(duì)300名正常兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，立體視在9歲發(fā)育成熟，9歲以前是兒童立體視覺(jué)發(fā)育的敏感期。為該年齡階段術(shù)后立體視功能受眼位的影響較大提供了理論依據(jù)。本研究也證明間歇性外斜視患者在9歲前手術(shù)治療更有利于術(shù)后雙眼視功能改善，促進(jìn)正常的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系建立。

間歇性外斜視術(shù)后眼位受多種因素影響，如患者的融合能力、AC/A比值、屈光狀態(tài)、顱面部的發(fā)育等。本研究發(fā)現(xiàn)過(guò)矯病例術(shù)后第1天時(shí)給予雙眼交替遮蓋，可防止單眼抑制及單眼注視的發(fā)生，并能打破雙眼融合，減少融合性集合的應(yīng)用，促進(jìn)眼位向外漂移；術(shù)后2 周給予足矯配鏡，可減少視物時(shí)調(diào)節(jié)性集合的應(yīng)用，促進(jìn)眼位進(jìn)一步向外漂移；術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)斜視仍＞5△的病例，說(shuō)明其外展儲(chǔ)備量與外展性融合力不足，克服不了過(guò)矯的內(nèi)斜視，這時(shí)需壓貼三棱鏡治療，給予配戴基底向外的壓貼三棱鏡，棱鏡處方以內(nèi)斜度數(shù)的1/3或1/2給予，以不出現(xiàn)復(fù)視為驗(yàn)配原則，這樣可以保留小度數(shù)的內(nèi)斜視促進(jìn)外展性融合。另外，壓貼三棱鏡的治療給術(shù)后眼位的向外漂移留出時(shí)間，配戴壓貼三棱鏡可雙眼視軸保持平行，促進(jìn)正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的建立。間歇性外斜視患者通過(guò)眼位矯正可以促進(jìn)雙眼融合功能發(fā)育，維持和（或）提高患者的立體視銳度[17]。

雙眼立體視覺(jué)可精確判斷外物的深徑或距離，但立體視覺(jué)并非是唯一獲得深徑覺(jué)的方法，單眼也可憑經(jīng)驗(yàn)提示來(lái)判斷外物的距離，如線性透視、紋理梯度，被稱為單眼線索。隨機(jī)點(diǎn)立體圖檢查避免了單眼線索，能更準(zhǔn)確、客觀反映立體視功能。王錦義和馮雪亮[18]的研究表明，第三代顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖具有大視野、低噪聲和去鏡化的特點(diǎn)，與第一代顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖準(zhǔn)確性相似，但其操作更加簡(jiǎn)便。Adams等[19]認(rèn)為FD2遠(yuǎn)距離立體圖為斜視患者提供了能夠控制斜視度的視覺(jué)線索，而隨機(jī)點(diǎn)立體圖使用隨機(jī)點(diǎn)視標(biāo)，不能提供視覺(jué)線索，對(duì)于輕微的立體視覺(jué)異常更加敏感，因此本研究中近立體視選用第三代顏氏隨機(jī)點(diǎn)立體圖，遠(yuǎn)立體視采用Randot遠(yuǎn)立體視覺(jué)檢查圖。術(shù)后1 年71%（27/38）眼位恢復(fù)正位，無(wú)一例斜視度≥+15△，避免了二次手術(shù)；近、遠(yuǎn)立體視覺(jué)較術(shù)前改善。無(wú)一例因過(guò)矯引起立體視覺(jué)的降低。

綜上所述，4～8歲間歇性外斜視術(shù)后過(guò)矯兒童經(jīng)壓貼三棱鏡及時(shí)治療，遠(yuǎn)期大部分可恢復(fù)正位，雙眼立體視覺(jué)功能明顯提高，術(shù)后1年內(nèi)眼位均有回退的可能。本研究結(jié)果表明，對(duì)于術(shù)后過(guò)矯患兒應(yīng)及時(shí)觀察，及時(shí)配戴壓貼三棱鏡，可減少再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高遠(yuǎn)期眼位的正位率，改善雙眼近立體視功能。本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，收集的病例數(shù)較少，觀察時(shí)間只有1 年，眼位可能隨時(shí)間的推移產(chǎn)生變化，需要更多的病例數(shù)及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)觀察遠(yuǎn)期眼位的變化。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊珺：手術(shù)操作、收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。張穎：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋。尹曉琳：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫(xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改