壓貼三棱鏡治療兒童間歇性外斜視術后過矯的臨床療效

楊珺 張穎 尹曉琳

目前間歇性外斜視的治療主要是手術，術后短時間出現(xiàn)的大角度過矯，考慮是肌肉滑脫，應及時手術探查；但對較小度數(shù)的過矯，我們一般會觀察4～6 個月后再考慮是否行二次手術。但二次手術會給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負擔，而術后的過矯可造成復視，立體視功能受到明顯損害[1]。為解決這一矛盾，我們對過矯的病例給予壓貼三棱鏡治療，觀察該治療方法對遠期眼位及立體視功能的修復情況，為減少再次手術提供理論支持，以期能對臨床治療有一定的指導意義，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①間歇性外斜視患者斜視矯正術后過矯（+5△＜斜視度≤+25△），給予雙眼交替遮蓋2周及配鏡治療后2個月，斜視度仍＞+5△患者；②在矯正患者屈光不正的框架眼鏡上，貼附基底向外的壓貼三棱鏡，無屈光不正的患者壓貼三棱鏡直接貼附在平光鏡片上，度數(shù)為1/3～1/2 的殘余內(nèi)斜視；③每2個月定期復查眼位，隨診時間超過1年。

排除標準：①術前行裂隙燈顯微鏡及眼底等常規(guī)檢查，存在眼部器質(zhì)性病變，和（或）合并A或V型外斜視。②過矯患者術后先給予雙眼交替遮蓋2周，檢查看遠及看近斜視度均≤+5△患者。③斜視度＞+5△患者，根據(jù)術前驗光結果，遠視者給予足矯配鏡，近視者低矯配鏡，術后調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)（Accommodation convergence/accommodation，AC/A）高者給予配戴雙光鏡，采用上訴方法治療后觀察 2個月，斜視度≤+5△。

最終納入2017 年1 ─12 月于濟南市第二人民醫(yī)院眼科就診符合上述納入標準的4～8 歲間歇性外斜視術后患者38 例，其中男20 例，女18 例，年齡4～8（6.6±1.2）歲。近視患者16 例，正視患者16例，遠視患者6例。屈光度為（-1.15±0.43）D，本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 檢查方法

1.2.1 眼科檢查 在間歇性外斜視矯正術后采用三棱鏡交替遮蓋試驗分別測量患兒屈光矯正狀態(tài)下注視6 m及33 cm調(diào)節(jié)性視標的斜視度。

1.2.2 立體視檢查 為排除單眼線索，近立體視采用第三代顏氏隨機點立體圖，視差梯度為40″、60″、80″、100″、200″、400″、600″和800″。遠立體視采用Randot遠立體視覺檢查圖（Distance Randotstereotest，DRS）（美國Stereo Optical公司），視差梯度為60″、100″、200″和400″。立體視檢查時先向患兒介紹示例圖形。近立體視：良好的自然或照明光線下，患者配戴矯正眼鏡，眼睛和圖相距30～40 cm，檢查圖正對受檢者雙眼，雙眼同時集中精力看圖。遠立體視：良好的自然或照明光線下，患者配戴矯正眼鏡及偏振光眼鏡，眼睛和圖相距 3 m，檢查圖正對受檢者雙眼，雙眼同時集中精力看圖。間歇性外斜視患者遠立體視覺功能破壞嚴重，所以我們把無遠立體視患者記錄為1 000″。遠、近立體視具有不同的視差梯度，為了消除偏倚，使之具有可比性，我們把遠、近立體視覺結果統(tǒng)一記錄為“良好（≤60″）”、“中等（＞60″且≤200″）”和“差（＞200″或無立體視）”。

1.3 壓貼三棱鏡處方原則

本研究以內(nèi)斜視/內(nèi)隱斜＞5△為過矯。以復查時33 cm和6 m三棱鏡中和法測得的斜視度為術后眼位。經(jīng)過術后雙眼交替遮蓋2周及配鏡治療1個月后，斜視度仍＞+5△患者，在矯正患者屈光不正的鏡片基礎上，配戴基底向外的壓貼三棱鏡，無屈光不正的患者壓貼三棱鏡直接貼附在平光鏡片上，配戴壓貼三棱鏡度數(shù)1/3～1/2的殘余內(nèi)斜視，以不出現(xiàn)明顯復視為原則。每2個月復查1次，根據(jù)眼位情況調(diào)整壓貼三棱鏡度數(shù)，斜視度≤+5△并穩(wěn)定3個月后可去除壓貼三棱鏡。隨診觀察至治療后1年。

1.4 統(tǒng)計學方法

回顧性臨床研究。采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析。眼位正位率采用頻數(shù)和百分比描述。經(jīng)正態(tài)性檢驗，斜視度符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，各時間點比較采用方差分析；遠、近立體視不滿足正態(tài)分布則采用中位數(shù)（P25，P75）進行描述。術前、術后6個月及術后12個月的立體視檢查結果比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 壓貼三棱鏡治療后斜視度及正位率比較

術后2 個月斜視度＞+5△者共計38 例，給予基底向外的壓貼三棱鏡。治療后2 個月正位率為5%（2/38），治療后6 個月正位率為45%（17/38）。治療1 年正位率為71%（27/38）?；颊邎猿执鲏嘿N三棱鏡并隨診，治療前后視近斜視度和視遠斜視度總體差異均有統(tǒng)計學意義（F=467.053，P＜0.001；F=412.372，P＜0.001）?；颊呓?jīng)壓貼三棱鏡治療前后斜視度及正位率見表1。

2.2 壓貼三棱鏡治療后患者立體視覺檢查結果

患者使用壓貼三棱鏡后遠、近立體視均較術前逐步改善。治療后2個月近、遠立體視銳度較治療前無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=3.65，P=0.076；χ2=7.91，P=0.088）；治療后6 個月近立體視正常率較治療前提高（χ2=3.75，P=0.029）；治療后6 個月遠立體視正常率較治療前無明顯變化（χ2=15.60，P=0.178）。治療后1年近立體視和遠立體視正常率較治療前明顯提高（χ2=14.53，P=0.025；χ2=15.57，P=0.022），差異均有統(tǒng)計學意義。見表2─4。

3 討論

間歇性外斜視是斜視中的常見類型，分類標準為：①基本型：視遠與視近斜視度相差不超過15△，AC/A正常；②外展過強型：視遠比視近斜視度＞15△，AC/A值高于正常；③集合不足型：視近比視遠斜視度＞15△，AC/A值低于正常；④假性外展過強型：初起檢查時視遠斜視度大于視近斜視度，但打破雙眼融合后視遠與視近斜視度差別不大，且AC/A值正常。主要是通過手術治療，遮蓋單眼 40 min～1 h打破融合后三棱鏡交替遮蓋測量斜視度，本組患者以術后正位設計手術量，根據(jù)外斜視的分型及斜視度，確定不同術式[2]。基本型：選擇雙眼或單眼外直肌后徙或者一眼的外直肌后徙加內(nèi)直肌縮短；集合不足型：選擇以內(nèi)直肌縮短加外直肌后徙；分開過強型：選擇單眼或雙外直肌后徙。斜視術后眼位正位標準[2]：斜視量為內(nèi)隱斜/內(nèi)斜視≤5△至外隱斜/外斜視≤10△。有研究認為，雙眼外直肌后徙術治療間歇性外斜視臨床效果更好，術后遠期不會發(fā)生外斜漂移[3]，也有研究稱單眼一退一截術治療要優(yōu)于雙眼外直肌后徙術的治療效果[4]，但是總體研究顯示術后正位率僅為40%～83%，長期療效并不十分滿意[5]，考慮主要與術后眼位逐漸向外斜漂移而導致眼位的回退，甚至外斜復發(fā)。各種類型的間歇性外斜視均有術后眼位向外漂移現(xiàn)象。Kwon等[6]研究報道間歇性外斜視術后2 年的斜視度較術后1 d向外斜平均漂移了12.2△，而術后5年的斜視度較術后1 d平均漂移了13.7△，提示術后2 年是間歇性外斜視術后眼位漂移的關鍵時期。本研究也發(fā)現(xiàn)術后發(fā)生過矯者眼位逐漸向正位漂移，在術后1年內(nèi)均有向外漂移的傾向。間歇性外斜視的患兒，為了獲得穩(wěn)定的術后效果，臨床眼科醫(yī)師的普遍共識是以輕度過矯為手術原則[7，8]。但是不提倡設計性過矯，因大度數(shù)過矯可繼發(fā)內(nèi)斜，而內(nèi)斜視對雙眼視覺的破壞程度要遠大于外斜視[9]。間歇性外斜視術后早期眼位過矯的患者中，遠期眼位過矯的比例達到了40%[10]。

表1.間歇性外斜視術后過矯患者壓貼三棱鏡治療后不同時期斜視度及正位率Table 1.Comparison of strabismus degree and orthotropy rate before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

表2.間歇性外斜視術后過矯患者壓貼三棱鏡治療后立體視覺檢查結果（″）Table 2.Comparison of the stereopsis (″) after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

表3.間歇性外斜視術后過矯患者壓貼三棱鏡治療后第三代顏氏隨機點立體圖的比較Table 3.Comparison of the third generation of 3rd STC before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

表4.間歇性外斜視術后過矯患者壓貼三棱鏡治療后Randot遠立體視覺檢查圖的比較Table 4.Comparison of RDS before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，手術矯正的患兒中，術后長期小度數(shù)過矯會對立體視功能產(chǎn)生影響[11]。對視力發(fā)育未成熟的兒童手術過矯，可能產(chǎn)生鼻側抑制，易形成穩(wěn)定的單眼持續(xù)性內(nèi)斜視而不再轉(zhuǎn)化。這樣容易使術前正常視力和雙眼單視功能受 到破壞，形成單眼注視、弱視[12]。2015年，Lee等[13]報道了105 例間歇性外斜視術后過矯兒童使用壓 貼三棱鏡治療3年，82%的患者可去除壓貼三棱鏡，無一例因為過矯出現(xiàn)立體視受損。目前國內(nèi)還沒有類似研究?？紤]原因為：①與我們的手術原則有關：國內(nèi)大部分專家認為外斜術后導致的繼發(fā)性內(nèi)斜視需觀察4～6 月，若內(nèi)斜視依然存在且度數(shù)穩(wěn)定，需要再次行手術治療[14]，按這一治療原則，本研究中部分病例術后6 個月才有再次手術的指征。②由于三棱鏡的光學作用，光線通過三棱鏡基底的折射、面的反射和槽的衍射作用，配戴大于15△的 三棱鏡可造成視力下降，且隨著度數(shù)的增加更明顯[15]。因此，較大度數(shù)的壓貼三棱鏡會影響戴鏡視力，患者及家長接受度低。③國內(nèi)同行在外斜視術后應用壓貼三棱鏡矯正過矯病例的研究較少，且觀察時間偏短。如果按常規(guī)手術矯正量設計手術，而不是故意過矯設計手術量，或存在術中或術后肌肉滑脫，術后很少出現(xiàn)大度數(shù)的過矯，所以本研究中間歇性外斜視術后過矯的病例（斜視度在+5△～+25△之間），壓貼三棱鏡度數(shù)小，使用后對視力影響較小，能接受壓貼三棱鏡治療且能堅持配戴。我們對38例患者進行了隨訪，總結分析發(fā)現(xiàn)，術后1年有71%的患者眼位恢復正位，術后1年近、遠立體視恢復正常的比例均較術前及術后6 個月明顯提高。與Lee等[13]觀察的結果相似。

本研究選取4～8 歲兒童作為研究對象，檢查前耐心指導，該年齡段基本能配合檢查，并在家長監(jiān)督下堅持使用壓貼三棱鏡，這個年齡階段也是雙眼視功能逐漸發(fā)育成熟的階段，該階段雙眼神經(jīng)元的可塑性好?？椎绿m等[16]對300名正常兒童進行研究發(fā)現(xiàn)，立體視在9歲發(fā)育成熟，9歲以前是兒童立體視覺發(fā)育的敏感期。為該年齡階段術后立體視功能受眼位的影響較大提供了理論依據(jù)。本研究也證明間歇性外斜視患者在9歲前手術治療更有利于術后雙眼視功能改善，促進正常的視網(wǎng)膜對應關系建立。

間歇性外斜視術后眼位受多種因素影響，如患者的融合能力、AC/A比值、屈光狀態(tài)、顱面部的發(fā)育等。本研究發(fā)現(xiàn)過矯病例術后第1天時給予雙眼交替遮蓋，可防止單眼抑制及單眼注視的發(fā)生，并能打破雙眼融合，減少融合性集合的應用，促進眼位向外漂移；術后2 周給予足矯配鏡，可減少視物時調(diào)節(jié)性集合的應用，促進眼位進一步向外漂移；術后2 個月內(nèi)斜視仍＞5△的病例，說明其外展儲備量與外展性融合力不足，克服不了過矯的內(nèi)斜視，這時需壓貼三棱鏡治療，給予配戴基底向外的壓貼三棱鏡，棱鏡處方以內(nèi)斜度數(shù)的1/3或1/2給予，以不出現(xiàn)復視為驗配原則，這樣可以保留小度數(shù)的內(nèi)斜視促進外展性融合。另外，壓貼三棱鏡的治療給術后眼位的向外漂移留出時間，配戴壓貼三棱鏡可雙眼視軸保持平行，促進正常視網(wǎng)膜對應關系的建立。間歇性外斜視患者通過眼位矯正可以促進雙眼融合功能發(fā)育，維持和（或）提高患者的立體視銳度[17]。

雙眼立體視覺可精確判斷外物的深徑或距離，但立體視覺并非是唯一獲得深徑覺的方法，單眼也可憑經(jīng)驗提示來判斷外物的距離，如線性透視、紋理梯度，被稱為單眼線索。隨機點立體圖檢查避免了單眼線索，能更準確、客觀反映立體視功能。王錦義和馮雪亮[18]的研究表明，第三代顏氏隨機點立體圖具有大視野、低噪聲和去鏡化的特點，與第一代顏氏隨機點立體圖準確性相似，但其操作更加簡便。Adams等[19]認為FD2遠距離立體圖為斜視患者提供了能夠控制斜視度的視覺線索，而隨機點立體圖使用隨機點視標，不能提供視覺線索，對于輕微的立體視覺異常更加敏感，因此本研究中近立體視選用第三代顏氏隨機點立體圖，遠立體視采用Randot遠立體視覺檢查圖。術后1 年71%（27/38）眼位恢復正位，無一例斜視度≥+15△，避免了二次手術；近、遠立體視覺較術前改善。無一例因過矯引起立體視覺的降低。

綜上所述，4～8歲間歇性外斜視術后過矯兒童經(jīng)壓貼三棱鏡及時治療，遠期大部分可恢復正位，雙眼立體視覺功能明顯提高，術后1年內(nèi)眼位均有回退的可能。本研究結果表明，對于術后過矯患兒應及時觀察，及時配戴壓貼三棱鏡，可減少再次手術的風險，提高遠期眼位的正位率，改善雙眼近立體視功能。本研究為回顧性研究，存在一定的局限性，收集的病例數(shù)較少，觀察時間只有1 年，眼位可能隨時間的推移產(chǎn)生變化，需要更多的病例數(shù)及更長的隨訪時間來觀察遠期眼位的變化。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明楊珺：手術操作、收集數(shù)據(jù)；參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。張穎：參與選題、設計及資料的分析和解釋。尹曉琳：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改