SMILE術(shù)后不同瞳孔直徑下視覺質(zhì)量的比較

侯湘濤 吳小影 杜凱旋 文丹 胡生發(fā) 胡涂 李晨玲 唐艷輝

飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）在矯正近視及近視散光方面具有較好的安全性、有效性、可預(yù)測性及穩(wěn)定性[1-3]，其臨床效果也得到了屈光手術(shù)醫(yī)師的肯定，但如何更好地改善患者術(shù)后的視覺質(zhì)量仍是目前臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。有研究報(bào)道部分患者SMILE術(shù)后仍會出現(xiàn)夜間視覺干擾癥狀[4，5]，20%會發(fā)生夜間眩光，53%會發(fā)生星芒[6]。本研究擬采用歐卡斯客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)來評估SMILE術(shù)后患者在4 mm瞳孔直徑（明視環(huán)境）和7 mm瞳孔直徑（暗視環(huán)境）下的視覺質(zhì)量，探討影響視覺質(zhì)量的可能因素，為進(jìn)一步提高患者SMILE術(shù)后更安全、優(yōu)質(zhì)的視覺質(zhì)量提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究納入2019年2─5月期間在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院眼科準(zhǔn)分子激光中心擬接受SMILE矯正近視和近視散光患者46例，均取右眼數(shù)據(jù)用于統(tǒng)計(jì)。其中男19例，女27例，年齡18～36（25.0±5.2）歲。術(shù)前等效球鏡度（SE）為-9.00～-1.00（-5.07± 1.84）D，柱鏡度數(shù)為-2.00～0（-0.65±0.62）D，眼壓11～21（16.3±2.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)前暗瞳大小為4.4～7.0（5.87±0.76）mm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18 歲；②近視＞-10.00 D；③屈光度數(shù)相對穩(wěn)定（在過去1 年內(nèi)屈光度數(shù)變化≤0.50 D）；④暗室瞳孔直徑＜7 mm（瞳孔測量范圍最大為7 mm）；⑤術(shù)前術(shù)后角膜地形圖形態(tài)無異常；⑥淚液功能檢測顯示無中、重度干眼；⑦角膜透明無薄翳或斑翳；⑧術(shù)前軟性角膜接觸鏡停戴 2 周以上，硬性角膜接觸鏡停戴1 個(gè)月以上，角膜塑形鏡停戴3 個(gè)月以上[7]；⑨確保術(shù)后可隨訪時(shí)間 3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼部活動(dòng)性疾病、青光眼、白內(nèi)障及眼底疾病等病變；②有眼部外傷史。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)湘雅醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：201612683），所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)設(shè)計(jì)

所有手術(shù)均由同一名技術(shù)熟練的臨床醫(yī)師完成。采用VisuMax飛秒激光（德國卡爾蔡司公司）的3.0 程序，在表面麻醉下進(jìn)行。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，目標(biāo)矯正手術(shù)量SE增加10%，柱鏡度不加減。手術(shù)參數(shù)如下：角膜帽厚度設(shè)置為110～130 μm，角膜帽直徑7.0～7.9 mm，透鏡直徑5.9～7.0 mm，邊切口 2 mm，位置為120°，側(cè)切角度90°。術(shù)中透鏡中心定位為水印中心定位，激光掃描透鏡完成后，從邊切口分離并取出透鏡。

1.3 手術(shù)前后觀察指標(biāo)

術(shù)前進(jìn)行完整眼科病史詢問和全面的眼科檢查。術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月觀察指標(biāo)包括視力、屈光度、眼壓（Topcon-CT80，日本Topcon公司）、A超（UP-1000，日本Nidek公司）測角膜厚度，雙通道客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)（OQASTMII，西班牙Visiometrics公司）測量調(diào)制傳遞函數(shù)（Modulate transfer function，MTF）、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（Modulate transfer function cutoff，MTFcutoff）、斯特列爾比（Strehl ratio，SR）等客觀視覺質(zhì)量參數(shù)以及Pentacam眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)（Oculus GmbH，德國Wetzlar公司）檢查角膜地形圖。患者術(shù)后3個(gè)月完成主觀視覺質(zhì)量問卷（Subjective visual quality questionnaire，SVQ）調(diào)查表[8，9]，分別用1～4分表示：總是，經(jīng)常，有時(shí)，幾乎沒有，分值越高，癥狀越輕微，主觀視覺質(zhì)量越好。我們將對與夜間視覺質(zhì)量相關(guān)的夜視力及眩光光暈得分進(jìn)行分析。

1.4 圍手術(shù)期用藥和隨訪

術(shù)前左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼3 d。術(shù)后常規(guī)滴妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，持續(xù)1周；第2周改為氟米龍滴眼液3 次/d，逐周遞減，普拉洛芬滴眼液4次/d，持續(xù)3周。術(shù)后1 d、2 d、1個(gè)月和3個(gè)月隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性臨床研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)用于分析數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示。手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)及Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)、重復(fù)測量方差分析。采用多元線性回歸對手術(shù)前后視覺質(zhì)量變化的影響因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力及屈光度變化

術(shù)前與術(shù)后裸眼視力（UCVA）（LogMAR）及SE比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=210.976，P＜0.001；F=144.129，P＜0.001），術(shù)后較術(shù)前明顯改善，術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月UCVA（LogMAR）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.828，P=0.074），見表1。SMILE術(shù)后最佳矯正視力（BCVA）（LogMAR）變化行數(shù)見圖1。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)術(shù)眼BCVA（LogMAR）、術(shù)后安全性指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.776，P=0.467；F=2.078，P=0.137）。SMILE術(shù)后3 個(gè)月SE為-0.50～+0.50（0.05±0.27）D，在±0.50 D范圍內(nèi)的比例為100%。

表1.SMILE手術(shù)前后視力及屈光度變化Table 1.Visual and refractive outcomes before and after SMILE surgery

圖1.SMILE手術(shù)前后BCVA的變化情況分布Figure 1.Distribution of changes of BCVA before and after SMILE surgery.

2.2 手術(shù)前后客觀視覺質(zhì)量參數(shù)的變化

2.2.1 不同時(shí)間點(diǎn)MTF值的變化 術(shù)后1周4 mm瞳孔直徑下5、10、15、20、25、30 c/d空間頻率下MTF值較術(shù)前降低，術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。術(shù)后1周7 mm瞳孔直徑下5、10、15、20、25、30 c/d空間頻率MTF值較術(shù)前明顯下降（t=2.130，P=0.039；t=-2.112，P=0.040；t=2.245，P=0.030；t=-2.427，P=0.019；t=2.456，P=0.018；t=-2.411，P=0.020），術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平。見表3。

2.2.2 不同時(shí)間點(diǎn)MTF cutoff值的變化 術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月4個(gè)時(shí)間點(diǎn)4 mm與7 mm瞳孔直徑下MTF cutoff值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.494，P＜0.001；t=3.929，P＜0.001；t=5.509，P＜0.001；t=9.710，P＜0.001）。其中術(shù)后1周4 mm及7 mm瞳孔直徑下MTF cutoff值較術(shù)前降低（t=3.491，P=0.001；t=2.977，P=0.005）。術(shù)后1 個(gè)月均恢復(fù)到術(shù)前水平，術(shù)后1 個(gè)月和3 個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.492，P=0.143；t=0.721，P=0.495）。見表4。

2.2.3 不同時(shí)間點(diǎn)SR值的變化 術(shù)前及術(shù)后1周、1 個(gè)月、3 個(gè)月4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)4 mm與7 mm瞳孔直徑下SR值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.746，P=0.009；t=2.192，P=0.034；t=3.679，P=0.001；t=5.733，P＜0.001））。其中術(shù)后1周4 mm瞳孔直徑下SR值較術(shù)前降低（t=-3.197，P=0.003），術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前水平，術(shù)后1 個(gè)月與3 個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.518，P=0.607）。術(shù)后1周7 mm瞳孔直徑下SR值較術(shù)前降低，術(shù)后1個(gè)月仍未恢復(fù)到術(shù)前水平（t=2.235，P=0.030），術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)到術(shù)前水平（t=1.695，P=0.097）。見表5。

表2.SMILE手術(shù)前后4 mm瞳孔直徑下MTF值的變化Table 2.Comparison of MTF values of different spatial frequencies with 4 mm pupil diameter before and after SMILE surgery

表3.SMILE手術(shù)前后7 mm瞳孔直徑下MTF值的變化Table 3.Comparison of MTF values of different spatial frequencies with 7 mm pupil diameter before and after SMILE surgery

表4.SMILE手術(shù)前后不同瞳孔直徑下MTF cutoff值比較Table 4.Comparison of MTF cutoff values under different pupil diameters before and after SMILE surgery

表5.SMILE手術(shù)前后不同瞳孔直徑下SR值比較Table 5.Comparison of SR values under different pupil diameters before and after SMILE surgery

2.3 術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)相關(guān)性分析

采用多元線性回歸分析對術(shù)后3個(gè)月7 mm瞳孔直徑下5（y1）、10（y2）、15（y3）、20（y4）、25（y5）、30（y6）c/d空間頻率的MTF值、MTF cutoff（y7）、SR（y8）、主觀視覺質(zhì)量問卷的夜視力得分（y9）、眩光光暈得分（y10）的影響因素進(jìn)行分析，納入因素包括性別（x1）、年齡（x2）、術(shù)前球鏡度數(shù)（x3）、術(shù)前柱鏡度數(shù)（x4）、術(shù)前暗瞳大?。▁5）、術(shù)前角膜前表面曲率Km（x6）、術(shù)前角膜最薄點(diǎn)厚度（x7）、術(shù)前角膜后表面頂點(diǎn)高度（x8）、透鏡直徑（x9）。多元線性回歸方程如下：

由以上回歸模型可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月7 mm瞳孔直徑下SR以及20、25、30 c/d空間頻率的MTF值主要與年齡及術(shù)前暗瞳大小呈負(fù)相關(guān)（BSR=-0.440，PSR＜0.001；BSR=-0.404，PSR=0.007；B20=-0.409，P20=0.005；B20=-0.333，P20=0.038；B25=-0.404，P25=0.006；B25=-0.371，P25=0.023；B30=-0.389，P30=0.018；B30=-0.368，P30=0.025）。術(shù)后3 個(gè)月7 mm瞳孔直徑下MTF cutoff值及5、10、15 c/d空間頻率MTF值主要與年齡呈負(fù)相關(guān)（B=-0.522，P=0.003；B=-0.403，P=0.008；B=-0.409，P=0.008；B=-0.416，P=0.004）。夜視力主要與術(shù)前暗瞳大小及角膜最薄點(diǎn)厚度呈負(fù)相關(guān)（B=-0.370，P=0.020；B=-0.415，P=0.010）。眩光光暈得分主要與術(shù)前暗瞳大小呈負(fù)相關(guān)（B=-0.417，P=0.013）。

3 討論

目前SMILE治療近視及近視散光的有效性、安全性及可預(yù)測性已經(jīng)得到普遍認(rèn)可[10，11]。然而臨床中仍有少部分患者術(shù)后早期出現(xiàn)視覺不適癥狀，包括眩光、光暈、夜間視力下降等。雖然SMILE對角膜組織損傷較小，術(shù)后角膜瘢痕化、haze發(fā)生率較低[12，13]，且其術(shù)后夜間眩光、光暈等視覺癥狀較準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）少[14]，但這仍可能影響患者術(shù)后的滿意度及生活質(zhì)量。

既往關(guān)于角膜屈光術(shù)后視覺質(zhì)量的研究多從像差的角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后早期高階像差，尤其是球差、彗差等均有所增加，并認(rèn)為這可能是部分患者術(shù)后出現(xiàn)視覺不適癥狀的重要原因之一[15，16]。但是也有研究表明術(shù)后高階像差小的患者也存在視覺不適癥狀，這可能與眼內(nèi)散射或中樞對像差的處理能力有關(guān)[17]。而目前的像差檢測設(shè)備無法反映散射和衍射對人眼視覺質(zhì)量的影響。OQAS基于雙通道原理可綜合像差、散射、衍射等多種影響光學(xué)質(zhì)量的因素分析得出點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)（Point spread function，PSF）、MTF、MTF cutoff、SR等參數(shù)，較為全面和客觀地評估角膜屈光手術(shù)后角膜的光學(xué)質(zhì)量變化。本研究結(jié)果顯示，SMILE術(shù)后3個(gè)月明視環(huán)境下（4 mm瞳孔直徑下）術(shù)后早期MTF、SR、MTF cutoff下降，術(shù)后1個(gè)月均恢復(fù)至術(shù)前水平；暗視環(huán)境下（7 mm瞳孔直徑）除MTF cutoff術(shù)后1 個(gè)月均恢復(fù)至術(shù)前水平外，其余均在術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，說明SMILE術(shù)后暗視環(huán)境下較明視環(huán)境下視覺質(zhì)量恢復(fù)慢。SMILE術(shù)后早期視覺質(zhì)量略有下降考慮有以下幾個(gè)方面：一方面，術(shù)后早期角膜層間的輕度水腫、角膜層間炎性反應(yīng)、角膜基質(zhì)層排列結(jié)構(gòu)的改變等因素均會增加眼內(nèi)散射，使視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降[18，19]；另一方面，角膜屈光手術(shù)通過改變角膜形態(tài)以改變角膜屈光狀態(tài)，角膜形態(tài)的改變可引入高階像差，盡管低階像差已得到矯正，術(shù)后亦有可能導(dǎo)致人眼在暗室環(huán)境中瞳孔擴(kuò)大時(shí)成像質(zhì)量的下降[20，21]。這也可能是本研究中患者暗視環(huán)境較明視環(huán)境視覺質(zhì)量恢復(fù)慢的影響因素之一。

既往研究對于瞳孔直徑是否會影響角膜屈光手術(shù)后夜間視覺質(zhì)量存在爭議。有研究表明，MTF主要受瞳孔直徑影響。當(dāng)瞳孔小于1.5 mm，衍射比球差對光學(xué)質(zhì)量影響更大；2～3 mm時(shí)，衍射和球差共同影響光學(xué)質(zhì)量，直徑達(dá)到4 mm時(shí)，視覺分辨力相對穩(wěn)定[19]。以后隨著瞳孔直徑的增加，球差逐漸增大，此時(shí)屈光系統(tǒng)光學(xué)質(zhì)量下降[22]，因此認(rèn)為瞳孔直徑是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素之一，光學(xué)區(qū)的設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)瞳孔大小[23，24]來確定。亦有研究認(rèn)為瞳孔直徑不會對術(shù)后視覺質(zhì)量產(chǎn)生影響[25-28]，Haw和Manche[26]對準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)術(shù)后隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后瞳孔直徑對術(shù)后任何時(shí)間點(diǎn)的視覺質(zhì)量均無影響。Myung等[27]和Lackner等[28]認(rèn)為瞳孔直徑并非LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的獨(dú)立影響因素，有關(guān)SMILE術(shù)后瞳孔直徑與視覺質(zhì)量的相關(guān)性尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究就瞳孔直徑對SMILE術(shù)后早期夜間視覺質(zhì)量的影響進(jìn)行探討分析顯示，術(shù)后3個(gè)月7 mm瞳孔直徑（暗視環(huán)境）下SR及20、25、30 c/d空間頻率MTF值，主觀視覺質(zhì)量問卷中的夜視力，眩光光暈癥狀得分均與術(shù)前暗瞳大小呈負(fù)相關(guān)，這可能由于當(dāng)瞳孔生理性擴(kuò)大時(shí)，周邊光線更多進(jìn)入人眼，與經(jīng)中央?yún)^(qū)的光線在視網(wǎng)膜上無法形成共同的焦點(diǎn)，導(dǎo)致更多的高階像差尤其是球差的產(chǎn)生，從而引起眩光、光暈等夜間視覺質(zhì)量下降的癥狀。既往研究表明，低空間頻率MTF值反映人眼對物體輪廓的辨別能力，中空間頻率MTF值反映視敏度及對比敏感度，而高空間頻率MTF值反映人眼對細(xì)節(jié)的辨認(rèn)能力[29]。因此，本研究的結(jié)果顯示暗瞳大小主要影響術(shù)后中高頻率MTF值，即主要影響患者的視敏度、對比敏感度及對細(xì)節(jié)的辨認(rèn)能力，從而影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后所有客觀視覺質(zhì)量參數(shù)均與年齡呈負(fù)相關(guān)，可能是因?yàn)榻悄そM織結(jié)構(gòu)隨年齡增長而改變，年齡越大，傷口愈合可能越慢，視覺質(zhì)量恢復(fù)越慢。

本研究也存在一些局限性，如隨訪時(shí)間較短（只有術(shù)后3 個(gè)月）、樣本量較小等，SMILE術(shù)后視覺質(zhì)量的遠(yuǎn)期變化及其影響因素亦有待繼續(xù)深入研究。

綜上所述，SMILE矯正近視及近視散光有良好的安全性、有效性、可預(yù)測性，但在術(shù)后早期明、暗環(huán)境下視覺質(zhì)量均較術(shù)前有所降低，暗視環(huán)境下更明顯，明視較暗視下恢復(fù)快，術(shù)后視覺質(zhì)量與術(shù)前暗瞳大小有關(guān)，此外亦與年齡相關(guān)。提示SMILE術(shù)前個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮暗瞳和年齡因素，從而使患者術(shù)后獲得更加穩(wěn)定、良好的視覺質(zhì)量。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明侯湘濤：參與課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。吳小影：參與課題設(shè)計(jì)，資料分析及解釋，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，修改論文并參與編輯部修改意見的修改。杜凱旋：參與課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)，參與撰寫文章草案。文丹：參與收集數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱。胡生發(fā)：參與收集數(shù)據(jù)及術(shù)前、術(shù)后精確驗(yàn)光的技術(shù)支持。胡涂：參與收集數(shù)據(jù)，指導(dǎo)數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)。李晨玲、唐艷輝：參與收集數(shù)據(jù)