補(bǔ)陽還五湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變氣虛血瘀型的臨床療效

李明

隨著我國城市化進(jìn)程的加快和生活方式改變，近年來我國2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）患病率逐漸上升，糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變主要發(fā)病原因是血糖水平長期不穩(wěn)而造成周圍神經(jīng)組織發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，屬于2 型糖尿病病患常見并發(fā)癥，可顯著增加患者治療難度，其發(fā)病率在糖尿病總?cè)巳褐姓?0%~60%，隨訪分析T2DM 患者，在初診時有糖尿病周圍神經(jīng)病變的約8%左右[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）主要臨床特征為四肢遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為對稱性的肢體疼痛、麻木，由遠(yuǎn)端逐漸向近心端發(fā)展，通常下肢癥狀重于上肢，甚至可導(dǎo)致糖尿病足、下肢殘疾等。關(guān)于 DPN 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，西醫(yī)治療療效不盡如人意。近年來，有學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)辨證施治理論結(jié)合西藥治療DPN 取得良好效果[3]，為DPN 的治療提供了新的思路和依據(jù)。大量實踐經(jīng)驗證實，補(bǔ)陽還五湯加減療法，對改善糖尿病周圍神經(jīng)病變（氣虛血瘀型）患者病情具有重要幫助，選取80例此類患者進(jìn)行觀察說明，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例來源于2018年3月—2019年6月北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者共80例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男性22例，女性18例；年齡范圍39 ～75 歲，平均（46.48±6.10）歲；T2DM 病程3 ～20年，平均（10.56±8.14）年；DPN 病史2 個月～12年，平均（36.23±10.90）個月。觀察組男性21例，女性19例；年齡37 ～73 歲，平均（45.12±6.60）歲；T2DM 病程4 ～21年，平均（10.83±8.43）年；DPN 病史3 個月～11年，平均（36.54±10.70）個月。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，通過對兩組患者臨床一般資料的統(tǒng)計對比分析結(jié)果證實，兩組可進(jìn)行對比分析，P＞0.05。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2 型糖尿病防治指南2017年版》 T2DM 及DPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》中糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，并符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣虛血瘀型的標(biāo)準(zhǔn)[5]：主癥為四肢疼痛、麻木，神疲倦怠，下肢顯著；次癥為少言氣短，口咽干燥，心悸失眠，五心煩熱;舌脈：舌質(zhì)黯淡或紫黯或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀或沉細(xì)無力。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述T2DM 及DPN 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合中醫(yī)氣虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）＜7.0 mmol/L、且餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）水平在＜10.0 mmol/L 以下；（4）年齡30 ～80 歲，性別不限；（5）患者意識清醒，有正確表述能力；（6）患者簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病酮癥酸中毒及其他急重癥者；（2）妊娠期孕婦、哺乳期婦女；（3）嚴(yán)重心、肝、腎疾??；（4）合并雙下肢其他神經(jīng)、血管病變和感染；（5）精神疾病患者；（6）患者及家屬不配合治療。

1.2 治療方法

所有患者均給予常規(guī)降糖治療（根據(jù)病情使用口服降糖藥或皮下注射胰島素），使血糖控制在FPG ＜7.0 mmol/L，而2 hPG 水平則控制在＜10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平低于7.0%。

對照組給予甲鈷胺片（國藥準(zhǔn)字：H20143107，生產(chǎn)公司：衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 mg）口服，0.5 mg/次，3 次/日，連續(xù)治療4周。

觀察組患者在上述用藥前提下，口服自擬中藥方劑-補(bǔ)陽還五湯加減進(jìn)行治療，方中藥材主要包括：生黃芪30 g，桂枝、牛膝、土鱉蟲各15 g，當(dāng)歸、川芎、丹參、白芍、桃仁、紅花、姜黃各10 g，甘草6 g，大棗6 g，水煎2 次后將藥液混勻，分2 次溫服，日1 劑。連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）多倫多臨床評分系統(tǒng)（Toronto Clinical Scoring System，TCSS）評分：包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射及感覺功能等方面，滿分19 分，分值與患者病情成反比[6]。（2）神經(jīng)傳導(dǎo)速度：采用肌電圖測定治療前后兩組患者肢體的正中神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運(yùn)動傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）和感覺傳導(dǎo)速度（sensory nerve conduction velocity，SNCV）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCSS 評分比較

通過對治療前相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，結(jié)果證實，觀察組和對照組患者 TCSS 評分對比結(jié)果為P＞0.05；與此同時，治療后數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示，兩組治療后TCSS 評分均明顯降低，與同組治療前對比結(jié)果為P＜0.05；但是，治療后觀察組TCSS 評分下降范圍比對照組大，P＜0.05，見表1。

2.2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

治療前，兩組患者運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV 和SCV）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；對比發(fā)現(xiàn)，治療后兩組MCV 和SCV 均有明顯變化，與同組治療前比較，P＜0.05；對比兩組治療后數(shù)據(jù)證實，治療后觀察組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度上升范圍明顯高于對照組，而正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度均比對照組高，P＜0.05，見表2。

表1 治療前后兩組TCSS 評分變化情況對比結(jié)果（分， ±s）

表1 治療前后兩組TCSS 評分變化情況對比結(jié)果（分， ±s）

組別例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值4040--8.25±1.618.23±1.140.28600.64924.36±1.145.62±0.943.0374＜0.0519.07516.103--＜0.05＜0.05--

表2 治療前后兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比結(jié)果（m/s， ±s）

表2 治療前后兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比結(jié)果（m/s， ±s）

注：與對照組治療后比較，*P ＜0.05

組別 時間 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV） 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV）正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)觀察組（n=40） 治療前 41.54±3.6737.65±4.3437.04±4.1339.77±3.26治療后 53.67±5.22* 46.87±5.52* 45.75±5.56* 47.26±4.95*t 值 - 13.24115.42810.63215.481 P 值 - 0.0000.0000.000對照組（n=40） 治療前 41.23±3.7137.56±4.3837.10±4.2138.55±3.27治療后 50.56±5.1842.54±5.0841.88±5.4443.33±5.03 t 值 - 10.3679.5878.66310.568 P 值 - 0.0000.0000.0000.000

2.3 兩組不良反應(yīng)分析

治療后，所有患者均未出現(xiàn)腹瀉、皮疹等不良反應(yīng)。治療后對兩組患者行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖檢查，患者均無因藥物原因引起的結(jié)果異常。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者常見并發(fā)癥，發(fā)病率比較高，不僅會加重患者病情，同時也會增加患者死亡風(fēng)險，需要及時進(jìn)行治療和干預(yù)，從而避免周圍神經(jīng)功能持續(xù)損傷。DPN 是多種病理生理因素共同作用的結(jié)果，但目前關(guān)于DPN 的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[7]。糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）的研究結(jié)果肯定了高血糖與糖尿病并發(fā)癥之間的因果關(guān)系，之后對于高血糖致糖尿病并發(fā)癥的分子機(jī)制研究在不斷深入，發(fā)現(xiàn)多元醇通路活性增高、晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGE）形成增加、蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）激活、己糖胺通路活性增高、氧化應(yīng)激與糖尿病慢性并發(fā)癥相關(guān)，而氧化應(yīng)激是關(guān)鍵因素[8]。

目前，中醫(yī)中藥領(lǐng)域在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者治療中發(fā)揮明顯作用，結(jié)合文獻(xiàn)報道內(nèi)容，對中醫(yī)療法治療此病的研究進(jìn)行分析，從中醫(yī)“治未病”角度進(jìn)行分析，需要采取一定措施對合并周圍神經(jīng)病變進(jìn)行預(yù)防，從而降低對患者神經(jīng)功能的損傷程度。因此，對其致病因素加以詳細(xì)分析，找到發(fā)病主要影響因素，再根據(jù)患者病情給予針對性預(yù)防措施。除了分析中醫(yī)病因外，嚴(yán)格控制可逆性因素[9]。也就是說，中醫(yī)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，其關(guān)鍵在于對原發(fā)病進(jìn)行積極控制，中醫(yī)根據(jù)三消理論，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)融入其中，把患者病情檢查指標(biāo)全部的展現(xiàn)出來，從整體觀念入手，以辨證辨病為原則，將新的三消論治思維運(yùn)用其中，從而發(fā)揮最大治療功效。

在中醫(yī)領(lǐng)域，對DPN 就早有認(rèn)識，并且提出系統(tǒng)性的辨證診療依據(jù)。例如，在《王旭高臨證醫(yī)案》中就有明確記載：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”。目前中醫(yī)普遍認(rèn)為，DPN 一般屬于“消渴病痹證”“消渴病痿證”等范疇，是因糖尿病日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻所致，屬本虛標(biāo)實證，且無論以本虛為主還是本虛標(biāo)實，血瘀均貫穿于DPN 的始終[10-12]。《醫(yī)林改錯》曰“久病入絡(luò)為瘀”。因此，中醫(yī)對DPN 的治療不離活血、化瘀、通絡(luò)的方法。筆者認(rèn)為，消渴病初期其基本病機(jī)為津液虧耗，燥熱偏盛為本；病程遷延，燥熱傷陰耗氣而致氣陰兩虛。氣虛無力運(yùn)血，久而入絡(luò)成瘀血，血脈瘀滯不通，陽氣難以到達(dá)四末，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體麻涼疼痛、肢體無力等癥。治療上應(yīng)當(dāng)采用益氣活血通痹為法，采用補(bǔ)陽還五湯加減治療。方中黃芪甘溫益氣，功用補(bǔ)氣行滯，能外補(bǔ)肌表之氣，內(nèi)行血脈，氣旺則血行，使血行四末，瘀通榮至，諸癥得解；土鱉蟲破血逐瘀，通絡(luò)止痛；黃芪-土鱉蟲是林蘭教授治療DPN 常用的藥對之一[13]；姜黃辛散溫通，活血行氣、通經(jīng)止痛；牛膝可活血通經(jīng)，且能引藥下行，除下肢痹痛；川芎為血中之氣藥，功能活血行氣；丹參為活血化瘀之要藥，可破癥除瘕，使瘀去而脈絡(luò)通；桂枝辛溫，有溫經(jīng)通脈之功，通達(dá)一身之陽氣，使氣血暢通，肌膚麻木得除；白芍酸甘可養(yǎng)血和營止痛，濡養(yǎng)肌膚以通血痹，又能緩和桂枝溫燥之性；當(dāng)歸配白芍，可養(yǎng)血活血；桃仁、紅花活血祛瘀通經(jīng)；甘草、大棗養(yǎng)血和營，調(diào)理脾胃；大棗甘溫益氣，可加強(qiáng)黃芪 、芍藥之效，又能調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏益氣活血、溫經(jīng)通痹之效。

與此同時，配合中藥湯劑補(bǔ)陽還五湯，方中藥材科學(xué)配伍，行活血化瘀、養(yǎng)血通經(jīng)之功效。方中當(dāng)歸活血，桃仁、土鱉蟲、川芎等化瘀，諸味藥材合用，發(fā)揮最大藥效?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，方中藥材配合中醫(yī)針刺療法，能夠促進(jìn)血液組織供應(yīng)，改善缺氧狀況，調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)患者病情。本研究結(jié)果顯示：中藥湯劑補(bǔ)陽還五湯能夠明顯降低多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）評分，與文獻(xiàn)[14]報道結(jié)果一致，充分證實中藥在該疾病領(lǐng)域治療所能發(fā)揮的關(guān)鍵作用。聯(lián)合中藥湯劑進(jìn)行治療后，患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化程度明顯提高，效果優(yōu)于常規(guī)治療方法，本研究所得的該項結(jié)論，進(jìn)一步說明中醫(yī)療法在糖尿病周圍神經(jīng)病變病患中的治療的優(yōu)勢與價值。

綜上所述，DPN 患者應(yīng)用補(bǔ)陽還五湯加減治療效果顯著，能夠有效改善患者臨床癥狀，提高DPN 患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度。