超聲引導(dǎo)臂叢、肋間臂神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用

林曉妹 陳汶 梁丹桂 曾秋谷 黎瑤瑤

神經(jīng)阻滯是一種在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動(dòng)傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用[1]。將其應(yīng)用在手術(shù)中，可減少對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，特別是高齡及合并有心肺疾病的患者，能夠最大程度的減少對(duì)患者重要臟器的影響，降低手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。上肢手術(shù)時(shí)常常因?yàn)樾枰逦氖中g(shù)術(shù)野，同時(shí)為了減少術(shù)中出血量，而要上止血帶，單純的臂叢神經(jīng)阻滯不能滿足這類手術(shù)需要，需多種神經(jīng)阻滯方式聯(lián)合應(yīng)用[2-3]。中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)指出采用局部浸潤(rùn)和局域阻滯麻醉，除滿足手術(shù)需要，還可減少全麻術(shù)后常見的副作用，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的不斷完善，為日間手術(shù)神經(jīng)阻滯的開展提供了保障，建議盡可能采用。對(duì)此，本次試驗(yàn)針對(duì)本院進(jìn)行上肢手術(shù)的患者采用超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療，旨在分析其臨床作用價(jià)值，具體試驗(yàn)內(nèi)容見文章所示。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

選取自2019年9月—2020年8月收治的100例需要上止血帶的上肢成人手術(shù)患者作為試驗(yàn)對(duì)象，按照患者麻醉方式的不同分為常規(guī)組和試驗(yàn)組，常規(guī)組患者50例，男性患者29例，女性患者21例，年齡27 ～85 歲，平均（43.6±3.9）歲；試驗(yàn)組患者50例，男性患者30例，女性患者20例，年齡27 ～83 歲，平均（43.3±3.6）歲；兩組患者皆在手術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的檢查，并未患有手術(shù)及麻醉相關(guān)禁忌證；患者在此次手術(shù)前皆已知曉試驗(yàn)并自愿簽署知情同意書；本次研究經(jīng)由本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；兩組患者年齡等基礎(chǔ)資料互相對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，可開展試驗(yàn)。

1.2 方法

常規(guī)組采用超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，使其上肢放松貼于身體，頭部偏至對(duì)側(cè)，探頭于頸部首先辨認(rèn)出頸動(dòng)脈，頸動(dòng)脈顯示為大而圓的、有搏動(dòng)性的，不可壓扁的無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，然后慢慢向外側(cè)掃描尋找前斜角肌。臂叢的干部表現(xiàn)為三個(gè)低回聲結(jié)構(gòu)，按從頭到腳的方向在前中斜角肌間溝中排列，圖像滿意后，用局麻藥在探頭邊緣皮膚注射一皮丘，一尖端較忳的針以平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)側(cè)方向朝著臂叢進(jìn)針，小心不要接觸到神經(jīng)，在神經(jīng)附近開始緩慢注射0.5%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，H37022147，5 mL：0.1 g）和0.4%羅哌卡因（購(gòu)買自AstraZeneca 公司，注冊(cè)證號(hào)H20140763，10 mL：100 mg）混合液20 mL，每隔3 ～5 mL 需回抽確認(rèn)一次實(shí)施麻醉。

試驗(yàn)組采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯與聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯同上述，肋間臂神經(jīng)阻滯應(yīng)在腋窩高處實(shí)施，首先患者手臂外展約90°，消毒麻醉區(qū)域，然后將注射器內(nèi)的0.5%利多卡因和0.4%羅哌卡因混合液5 mL 經(jīng)3 cm 長(zhǎng)25 G針頭注射到皮下，沿腋皺襞自三角肌前頭至三頭肌長(zhǎng)頭打一個(gè)線狀皮丘實(shí)施肋間臂神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛評(píng)分：疼痛分級(jí)采用“視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分”（visual analogue scale，VAS）法[4]，評(píng)估兩組患者的疼痛程度，得分范圍0 ～10 分，0 分是無(wú)痛，10 分是最痛，得分越高，說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。

對(duì)比分析兩組患者術(shù)中止血帶反應(yīng)，記錄術(shù)中鎮(zhèn)痛不足需增加鎮(zhèn)痛藥和靜脈麻醉藥的例數(shù)和量及術(shù)中改行氣管插管全麻方式的例數(shù)及術(shù)中麻藥中毒、喉返神經(jīng)阻滯、血腫等不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 分析，本次試驗(yàn)計(jì)算出的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若分析后顯示為P＜0.05，則表示本次研究結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

表1 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比（分， ±s）

組別例數(shù) 手術(shù)開始 手術(shù)半小時(shí) 手術(shù)結(jié)束試驗(yàn)組 500.55±0.350.76±0.550.92±0.32常規(guī)組 503.12±0.113.53±0.374.35±0.36 t 值 - 9.53329.54850.354 P 值 - 0.0010.0010.001

表2 兩組患者術(shù)中止血帶反應(yīng)及麻醉效果分析 [例（%）]

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比分析兩組患者疼痛評(píng)分

試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，試驗(yàn)組患者手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)半小時(shí)后、手術(shù)結(jié)束時(shí)的疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組患者，兩組患者之間數(shù)據(jù)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)對(duì)比數(shù)據(jù)見表1 所示。

2.2 對(duì)比分析兩組患者術(shù)中止血帶反應(yīng)及麻醉效果

試驗(yàn)組50例中出現(xiàn)止血帶反應(yīng)6例（12.0%），常規(guī)組50例中出現(xiàn)止血帶反應(yīng)22例（44.0%）。兩組比較，試驗(yàn)組的止血帶反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中試驗(yàn)組有2例（4.0%）需增加鎮(zhèn)痛藥和靜脈麻醉藥，0例需改氣管插管全麻。常規(guī)組有20例（40.0%）需增加鎮(zhèn)痛藥和靜脈麻醉藥，8例需改氣管插管全麻。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 對(duì)比分析兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率

數(shù)據(jù)表明，試驗(yàn)組患者出現(xiàn)麻藥中毒1例、喉返神經(jīng)阻滯2例、血腫1例；常規(guī)組患者出現(xiàn)麻藥中毒2例、喉返神經(jīng)阻滯2例、血腫1例，常規(guī)組患者出現(xiàn)麻藥中毒、喉返神經(jīng)阻滯、血腫的幾率10%與試驗(yàn)組患者出現(xiàn)麻藥中毒、喉返神經(jīng)阻滯、血腫的幾率8%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.244，P＞0.05）。

3 討論

在臨床手術(shù)中，麻醉是必不可少的一部分，如何在麻醉的同時(shí)避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)[5]。因此，在做上肢手術(shù)的患者麻醉，應(yīng)充分了解患者局部解剖以及穿刺針?biāo)?jīng)過(guò)的相關(guān)組織，聯(lián)合多種神經(jīng)阻滯方式對(duì)患者進(jìn)行麻醉，最大程度的降低患者手術(shù)麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉質(zhì)量[6-7]。神經(jīng)阻滯是局部麻醉，在使用時(shí)，只需要注射一個(gè)部位即可獲得較大的麻醉區(qū)域，麻醉效果較好，但在上肢手術(shù)時(shí)，單純的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常常不能滿足手術(shù)需要，容易出現(xiàn)止血帶反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者治療效果[8-10]。臂叢神經(jīng)由頸5 ～8 和胸l 脊神經(jīng)前支組成，部分個(gè)體有少部分頸4 及胸2 脊神經(jīng)前支發(fā)出的小分支參與，支配上肢所有的運(yùn)動(dòng)和大部分感覺(jué)，而與上肢止血帶密切相關(guān)的上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)同時(shí)接受肋間臂神經(jīng)支配，肋間臂神經(jīng)發(fā)自胸2神經(jīng)前支的外側(cè)皮支，從第2 肋間隙近腋中線處的前鋸肌肌齒間穿出，行經(jīng)腋底淺筋膜內(nèi)，達(dá)臂內(nèi)側(cè)，與臂叢分支臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及胸3 神經(jīng)的外側(cè)皮支交通，共同發(fā)支分布于腋底及臂內(nèi)側(cè)后份的皮膚[11-13]。超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯的應(yīng)用不僅可減少因單純臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果不佳引起的止血帶反應(yīng)，亦可減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥和靜脈麻醉藥的使用，減少術(shù)中因麻醉效果不佳改行氣管插管全麻的例數(shù)，能明顯改善患者術(shù)中麻醉質(zhì)量，麻醉作用能夠一直延續(xù)至患者手術(shù)結(jié)束或更長(zhǎng)時(shí)間，有助于完善患者麻醉鎮(zhèn)痛水平，降低麻藥副作用。

本次試驗(yàn)針對(duì)本院進(jìn)行上肢手術(shù)的患者采用超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療，試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，試驗(yàn)組患者手術(shù)麻醉效果優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)中需要輔助的鎮(zhèn)痛藥和靜脈麻醉藥的量和次數(shù)，改行氣管插管全麻方式例數(shù)均少于常規(guī)組，由此證明，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉可為患者提供更完善，更滿意的麻醉效果，減少因使用鎮(zhèn)痛藥和靜脈麻醉藥對(duì)患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)，提高患者滿意度；試驗(yàn)組患者止血帶反應(yīng)明顯低于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此證明兩種方式聯(lián)合進(jìn)行應(yīng)用，相較于單獨(dú)應(yīng)用更有利于降低患者止血帶反應(yīng)的出現(xiàn)幾率。

綜上所述，對(duì)進(jìn)行上肢手術(shù)的患者采用超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合肋間臂神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療效果顯著，可為患者提供更完善，更滿意的麻醉效果，降低患者止血帶反應(yīng)，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。