二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知、培訓(xùn)、執(zhí)行現(xiàn)狀調(diào)查

王巍 馬麗平 李瑩 陳曄

標(biāo)準(zhǔn)的生命力在于實(shí)施，對(duì)已經(jīng)頒布實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展追蹤評(píng)價(jià)不僅可以了解標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施情況，還可以進(jìn)一步推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹與實(shí)施。一直以來(lái)，國(guó)家出臺(tái)多項(xiàng)法律法規(guī)，明確各標(biāo)準(zhǔn)主管部門(mén)的責(zé)任，并強(qiáng)調(diào)主管部門(mén)應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施信息反饋和評(píng)估機(jī)制，如《國(guó)家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》（國(guó)衛(wèi)法規(guī)發(fā)〔2019〕44 號(hào)）中明確指出，國(guó)家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的宣貫與實(shí)施工作[1]。目前醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)研究多集中在標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)或指標(biāo)分析等方面，對(duì)醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施現(xiàn)狀研究較少[2-5]。2018年9-12月，受?chē)?guó)家衛(wèi)生健康委法規(guī)司委托，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所開(kāi)展了對(duì)實(shí)施5年以上的七項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施現(xiàn)況調(diào)查評(píng)估工作。本研究基于此次評(píng)估工作，深入分析調(diào)研地市二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)知曉、培訓(xùn)、執(zhí)行情況，為醫(yī)院進(jìn)一步開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)工作提供數(shù)據(jù)支撐。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用方便抽樣方法，于2018年9-11月對(duì)北京、上海、廣東、江蘇、吉林五省市23 家醫(yī)院1339 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)資格證且工作時(shí)間1年以上；在崗醫(yī)務(wù)人員；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：非所在調(diào)查醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，如進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 課題組在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知、培訓(xùn)、執(zhí)行調(diào)查問(wèn)卷》初稿，經(jīng)由國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所、醫(yī)療管理相關(guān)專家等組成的專家小組評(píng)閱修訂。并對(duì)30 名符合條件的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)調(diào)查，評(píng)價(jià)每個(gè)條目理解是否有歧義。所有條目平均內(nèi)容效度（content validity index，CVI）值為0.876，問(wèn)卷Cronbach's α 系數(shù)為0.827，重測(cè)信度為0.743。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括3 個(gè)部分：（1）基本信息，包括性別、年齡、工作年限、學(xué)歷、職務(wù)、職稱、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類別8 個(gè)條目；（2）認(rèn)知現(xiàn)狀，包括是否知曉標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)知曉途徑、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)改善醫(yī)療質(zhì)量與安全和提高工作效率是否有幫助、在臨床工作中的適用性、方便性，以及與現(xiàn)行政策的協(xié)調(diào)性7 個(gè)條目。其中后3 個(gè)條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法設(shè)置評(píng)分項(xiàng)；（3）培訓(xùn)現(xiàn)狀，包括是否參與過(guò)培訓(xùn)、培訓(xùn)次數(shù)、是否需要繼續(xù)開(kāi)展培訓(xùn)、培訓(xùn)組織單位、培訓(xùn)形式5 個(gè)條目；（4）執(zhí)行現(xiàn)狀，包括是否執(zhí)行、執(zhí)行程度、執(zhí)行的熟練情況、是否修訂相關(guān)工作制度、工作流程等5 個(gè)條目。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前調(diào)查員向研究對(duì)象講解調(diào)查目的、意義、方法，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)集中發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，由研究對(duì)象自行填寫(xiě)，現(xiàn)場(chǎng)回收并核對(duì)，以查缺補(bǔ)漏。共發(fā)放問(wèn)卷1400 份，回收有效問(wèn)卷1339 份，有效回收率為95.6%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人核對(duì)錄入。運(yùn)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用頻數(shù)、構(gòu)成比、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共調(diào)查二三級(jí)醫(yī)院1339 名醫(yī)務(wù)人員，其中二級(jí)醫(yī)院523 名（39.1%）、三級(jí)醫(yī)院816 名（60.9%）。醫(yī)務(wù)人員一般資料情況詳見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的一般資料（n=1339）

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知情況

69.5%的醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，20.6%的醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)知曉途徑為醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)，83.0%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量與安全有幫助，81.7%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)提高工作效率有幫助，47.2%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中適用很好，36.4%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)在臨床工作中使用非常方便，34.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)行政策文件協(xié)調(diào)性很好。二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在是否知曉標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)在改善醫(yī)療質(zhì)量與安全、工作效率上是否有幫助，在臨床工作中的適用性、方便性，與現(xiàn)行政策文件的協(xié)調(diào)性的認(rèn)知上，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)情況

65.6%的醫(yī)務(wù)人員參與過(guò)培訓(xùn)，39.6%的醫(yī)務(wù)人員參與培訓(xùn)次數(shù)為1 ～2 次，77.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為需要繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)，39.4%的醫(yī)務(wù)人員選擇醫(yī)院作為繼續(xù)開(kāi)展培訓(xùn)的組織單位，67.4%的醫(yī)務(wù)人員選擇現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在是否參與培訓(xùn)、培訓(xùn)次數(shù)、是否需要繼續(xù)開(kāi)展培訓(xùn)、培訓(xùn)組織單位、培訓(xùn)形式上，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.4 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況

62.7%的醫(yī)務(wù)人員表示所在醫(yī)院已經(jīng)執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，33.8%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行程度為部分執(zhí)行，47.6%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行比較熟練，61.2%的醫(yī)務(wù)人員表示所在醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)修訂了相關(guān)工作制度，59.2%的醫(yī)務(wù)人員表示所在醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)修訂了相關(guān)工作流程。二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在是否執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行程度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的熟練情況、是否根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)修訂了相關(guān)工作制度和工作流程上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知狀況 [n=1339，名（%）]

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

表3 二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)情況[n=1339，名（%）]

表3（續(xù)）

3 討論

3.1 二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知整體較低

醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知程度直接影響臨床醫(yī)療質(zhì)量[6]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)知曉率為69.5%，低于李俊等91.7%的研究結(jié)果[7]。標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知率低與醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)繁重，時(shí)間和精力有限有關(guān)，更與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的宣貫途徑單一有關(guān)[8]。國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所開(kāi)展的我國(guó)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施現(xiàn)況調(diào)查評(píng)估工作中顯示，目前我國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的宣傳渠道主要以政府文件為主，醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的獲取主要靠自行下載獲得，但因工作量大，很少有人主動(dòng)去關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)的更新和發(fā)布情況。表2 顯示，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)知曉率高于二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員（P＜0.05）。分析原因，可能與三級(jí)醫(yī)院管理者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)重視程度較高有關(guān)[5-7]。因此，建議各級(jí)別醫(yī)院，特別是二級(jí)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提高對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的重視，安排專人定期查看最新發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)，做好院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的宣傳培訓(xùn)等工作，促進(jìn)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員“知標(biāo)準(zhǔn)、用標(biāo)準(zhǔn)、守標(biāo)準(zhǔn)”。

表4 二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況 [n=1339，名（%）]

表4（續(xù)）

3.2 二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)不足，但培訓(xùn)積極性較高

培訓(xùn)是醫(yī)務(wù)人員獲取知識(shí)的重要渠道[9]。表3 顯示，醫(yī)務(wù)人員參與培訓(xùn)的積極性較高，有77.1%的醫(yī)務(wù)人員希望繼續(xù)參加培訓(xùn)，且傾向于參加醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)（39.4%）和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)（67.4%），參與“0”到“1 ～2 次”培訓(xùn)次數(shù)醫(yī)務(wù)人員最多（74%）；三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)參與率、繼續(xù)參與培訓(xùn)的選擇比例均高于二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員（P＜0.05）。可見(jiàn)，醫(yī)務(wù)人員有較高的標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)熱情，但實(shí)際參加的培訓(xùn)次數(shù)不足。這提示醫(yī)院管理者，特別是二級(jí)醫(yī)院管理者，應(yīng)主動(dòng)拓寬醫(yī)務(wù)人員參加標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的渠道，創(chuàng)新開(kāi)展院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)工作[10]。也可嘗試將標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容引入到醫(yī)院常規(guī)監(jiān)管工作中，促使醫(yī)務(wù)人員將標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容作為其工作的依據(jù)或技術(shù)指標(biāo)，以增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的求知度，提升醫(yī)務(wù)人員參與培訓(xùn)的積極性。

3.3 二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況有待加強(qiáng)

醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化具有重要的意義[11]。本調(diào)查中僅有62.7%的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行率低于黃新玲等人[12]95.2%的研究結(jié)果。執(zhí)行率低可能與所在醫(yī)院重視程度不夠、宣傳力度不到位，缺乏相關(guān)監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制等因素有關(guān)，也可能與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容對(duì)臨床實(shí)踐不適應(yīng)或者是標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容陳舊等有關(guān)[13]。表3 顯示，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)修訂相關(guān)護(hù)理工作制度以及流程的情況高于二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員（P＜0.05），表明三級(jí)醫(yī)院更加重視標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行與更新。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委法規(guī)司雖已通過(guò)多種形式加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)宣傳工作，但在執(zhí)行力度上仍存在不足，一定程度上影響了醫(yī)療質(zhì)量的提升。因此，建議國(guó)家相關(guān)行政部門(mén)充分利用醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)院績(jī)效考核等工作，將醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況納入評(píng)定審查指標(biāo)中，借此提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知[14]。此外，鑒于部分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容老舊等情況，建議相關(guān)機(jī)構(gòu)充分根據(jù)循證醫(yī)學(xué)、臨床實(shí)際工作需要來(lái)制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，讓更多的醫(yī)務(wù)人員參與進(jìn)來(lái)，及時(shí)更新和補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。

4 小結(jié)

本研究?jī)H對(duì)北京、上海、廣東、江蘇、吉林五省市二三級(jí)醫(yī)院1339 名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，未對(duì)不同年齡、工齡、職稱、職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分類調(diào)查，同時(shí)方便抽樣可能存在樣本代表性不足的問(wèn)題。本研究不能代表全國(guó)二三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知、培訓(xùn)、執(zhí)行情況，僅作為其他研究的一個(gè)參考，建議今后進(jìn)行多地區(qū)、大樣本的隨機(jī)抽樣調(diào)查，以增加研究結(jié)果的說(shuō)服力。