超聲心動(dòng)圖改善兒童PICC尖端右心異位的評(píng)估研究

趙 寧，賀新建，李易明

(1.河北省兒童醫(yī)院超聲診斷科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生化教研室，河北 石家莊 050017)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)在兒童住院患者中常應(yīng)用于長(zhǎng)期高滲藥物的輸注，血液病、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)及早產(chǎn)兒液路的建立等。PICC置管尖端位置確定十分重要，尖端異位容易引起化學(xué)性靜脈炎，血栓形成等，若異位入右心系統(tǒng)可導(dǎo)致心律失常，心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(intravenous nurses society，INS)2016年版指南推薦成人及兒童安全性最佳的中心血管通路裝置尖端位置為上腔靜脈和右心房上壁交界處(相當(dāng)于胸部正位X線(xiàn)片第7～8胸椎上緣)[4]。同時(shí)推薦PICC置管后應(yīng)立即進(jìn)行X線(xiàn)檢查以確定導(dǎo)管尖端是否處于合理位置[5]。但由于不同年齡段兒童的身高體重差異及生長(zhǎng)發(fā)育不均衡，利用胸椎、肋骨、氣管隆突，等骨性參照物間接定位兒童PICC尖端位置的X線(xiàn)檢查具有一定局限性[6-7]，Evans等[8]研究顯示利用X線(xiàn)檢查評(píng)估PICC尖端位置并不精確，在兒童中，X線(xiàn)檢查同超聲心動(dòng)圖檢查在確定PICC尖端位置時(shí)一致性?xún)H為60%～80%。超聲心動(dòng)圖為斷層成像，在兒童心血管檢查中可真實(shí)顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)及鄰近大血管情況，有利于對(duì)PICC尖端異位入右心系統(tǒng)的位置評(píng)估，其價(jià)值正逐漸得到臨床重視[9]。目前有關(guān)超聲心動(dòng)圖評(píng)估PICC尖端位置的研究中，單獨(dú)對(duì)右心系統(tǒng)異位分析的研究較少。本研究旨在探討超聲心動(dòng)圖在改善兒童PICC導(dǎo)管尖端定位中的價(jià)值，同時(shí)評(píng)估超聲心動(dòng)圖對(duì)PICC尖端右心系統(tǒng)異位的敏感性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院血液腫瘤科2018年12月—2019年6月間進(jìn)行PICC置管的住院患兒共96例，其中男性60例、女性36例；右上肢置管59例，左上肢置管37例；患兒年齡1～11歲，平均(4.6±3.3)歲，身高73～163 cm，平均(112.9±26.3) cm，體重8.8～40.0 kg，平均(20.7±9.2) kg。96例患兒中病種分別為：急性淋巴細(xì)胞白血病49例(51%)、神經(jīng)母細(xì)胞瘤17例(18%)、急性髓細(xì)胞白血病13例(14%)、淋巴瘤7例(7%)、腎母細(xì)胞瘤5例(5%)、橫紋肌肉瘤2例(2%)、尤文氏肉瘤2例(2%)、生殖細(xì)胞瘤1例(1%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治療需行PICC置管且符合置管適應(yīng)證，②具備置管后胸部正位X線(xiàn)檢查，站立前期兒童采用臥位檢查，站立后期采用站立位檢查。③胸部正位X線(xiàn)檢查及超聲心動(dòng)圖檢查間隔滿(mǎn)足小于1 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲心動(dòng)圖無(wú)法于劍突下矢狀切面清晰顯示上腔靜脈下段及右心房。②經(jīng)下肢靜脈行PICC置管。所有患兒監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情同意。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法 采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的常規(guī)PICC穿刺包。超聲心動(dòng)圖檢查使用美國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)的Philip IE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)為S8-3(頻率3～8 MHz)、S5-1(頻率1～5 MHz)。胸部正位X線(xiàn)檢查使用日本島津公司生產(chǎn)的X線(xiàn)數(shù)字?jǐn)z片機(jī)。置管由我院獨(dú)立PICC置管室取得PICC置管資質(zhì)的專(zhuān)科護(hù)士依照《國(guó)家靜脈治療護(hù)理操作技術(shù)規(guī)范》中PICC置管標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)章進(jìn)行。常規(guī)消毒鋪巾，采用改良塞丁格法穿刺靜脈，穿刺成功后按INS推薦[4]的體外測(cè)量法預(yù)定長(zhǎng)度送入導(dǎo)管，封管并固定導(dǎo)管。置管完成后進(jìn)行胸部正位X線(xiàn)片，站立前期兒童采用臥位檢查，站立期兒童采用站立位檢查。觀(guān)察導(dǎo)管走形及尖端位置，記錄檢查結(jié)果，年齡偏小患兒可由監(jiān)護(hù)人輔助拍攝并囑患兒平靜呼吸。同時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，胸部正位X線(xiàn)檢查及超聲心動(dòng)圖檢查間隔小于1 h。進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，患兒需安靜或監(jiān)護(hù)人安撫下進(jìn)行，平靜呼吸，首先于劍突下矢狀切面探查下腔靜脈遠(yuǎn)端及右心房，記錄導(dǎo)管尖端位置；若尖端置入右心系統(tǒng)則進(jìn)行胸骨旁心尖四腔心切面探查，記錄導(dǎo)管尖端所處右心系統(tǒng)內(nèi)位置；若劍突下切面未探及導(dǎo)管尖端，則進(jìn)行胸骨上窩冠狀切面探查，記錄導(dǎo)管尖端所處上腔靜脈近端內(nèi)位置；若上述切面均未探及尖端聲像，則探查置管所途經(jīng)血管及可能異位血管(雙側(cè)無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈)并記錄所異位血管名稱(chēng)及位置。超聲心動(dòng)圖檢查均由本科室兩名中級(jí)以上職稱(chēng)超聲專(zhuān)業(yè)受訓(xùn)醫(yī)師實(shí)施。

1.3觀(guān)察指標(biāo) 胸部正位X線(xiàn)檢查判斷PICC導(dǎo)管位置，確定導(dǎo)管全程走形及導(dǎo)管尖端與胸椎相對(duì)位置。依據(jù)INS指南推薦[4]，導(dǎo)管尖端位于第6～8胸椎之間定義為尖端位置正常；導(dǎo)管尖端位于第6胸椎以上水平定義為過(guò)淺異位；尖端位于第8胸椎以下水平定義為過(guò)深異位；尖端位于上腔靜脈以外血管內(nèi)均定義為置入其他血管異位。依據(jù)王靜等[10]相關(guān)研究，聲心動(dòng)圖檢查判斷PICC導(dǎo)管位置，尖端位于上腔靜脈與右心房交界處3 cm以?xún)?nèi)時(shí)定義為導(dǎo)管位置正常；尖端位于上腔靜脈與右心房交界處3 cm以外的上腔靜脈內(nèi)定義為過(guò)淺異位；尖端位于右心房或右心室定義為過(guò)深異位；尖端位于上腔靜脈以外血管內(nèi)均定義為置入其他血管異位。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分率(%)表示，分別進(jìn)行胸部正位X線(xiàn)與超聲心動(dòng)圖對(duì)PICC尖端總體異位檢出率及不同異位部位異位檢出率的比較，2組數(shù)據(jù)離散程度采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以臨床常規(guī)應(yīng)用的胸部正位X線(xiàn)為PICC尖端定位的“參考標(biāo)準(zhǔn)”，做受試者工作特征曲線(xiàn)(ROC曲線(xiàn))，計(jì)算超聲心動(dòng)圖定位法PICC尖端異位入右心系統(tǒng)檢出敏感度，并計(jì)算曲線(xiàn)下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

96例患兒置入PICC導(dǎo)管，其中胸部正位X線(xiàn)檢查示82例尖端位于第6～8胸椎水平，7例異位于第8胸椎下緣以下水平，4例異位于第6胸椎上緣以上水平，2例異位入同側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)，1例異位入對(duì)側(cè)頭臂靜脈；超聲心動(dòng)圖檢查示66例尖端位于上腔靜脈與右心房交界處3 cm以?xún)?nèi)，22例置入右心系統(tǒng)異位于右心系統(tǒng)，其中異位入右心房17例，異位入右心室5例，3例置入過(guò)淺異位于上腔靜脈與右心房交界處3 cm以上，1例異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)，1例異位入對(duì)側(cè)頭臂靜脈內(nèi)，3例導(dǎo)管尖端未探及。

超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)比胸部正位X線(xiàn)檢查PICC尖端定位結(jié)果離散性檢驗(yàn)：超聲心動(dòng)圖檢查總體異位檢出率及置入右心系統(tǒng)異位檢出率均高于胸部正位X線(xiàn)檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；置入過(guò)淺及置入其他血管異位檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2種檢查方法PICC尖端置入右心系統(tǒng)、置入過(guò)淺、置入其他血管異位檢出率及總體異位檢出率對(duì)比情況Table 1 Comparison of the detection rate and the overall detection rate of ectopic tip of PICC bythe two methodsafter right cardiac catheterization,shallow catheterization and catheterization into other vessels (n=96，例數(shù)，%)

超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)比胸部正位X線(xiàn)檢查PICC尖端定位結(jié)果一致性檢驗(yàn)：超聲心動(dòng)圖檢查總體異位檢出率及置入右心系統(tǒng)異位檢出率與胸部正位X線(xiàn)檢具有一定一致性，但一致性程度較低；置入過(guò)淺及置入其他血管異位檢出率不具有一致性，見(jiàn)表1。說(shuō)明2種方法在PICC尖端異位顯示方面不可互相替代。

超聲心動(dòng)圖定位法檢出PICC尖端異位入右心系統(tǒng)敏感度：結(jié)果顯示檢出右心系統(tǒng)異位敏感度為0.786，ROC曲線(xiàn)下面積為0.830(P<0.05)，95%置信區(qū)間為(0.692～0.968)。說(shuō)明超聲心動(dòng)圖在右心系統(tǒng)異位檢出敏感度較高。ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1 超聲心動(dòng)圖異位入右心系統(tǒng)檢出能力的ROC曲線(xiàn)圖

本研究中16例(16.7%)患兒胸部X線(xiàn)顯示導(dǎo)管尖端位置正常，而超聲心動(dòng)圖檢查于劍突下切面發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端均已異位入右心系統(tǒng)(圖2～5)。同時(shí)，超聲心動(dòng)圖為實(shí)時(shí)成像，檢查中明確尖端異位后可引導(dǎo)調(diào)整導(dǎo)管尖端，直至達(dá)到理想位置[10]。本研究中超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)21例PICC尖端異位入右心房或右心室內(nèi)，通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量導(dǎo)管尖端距離上腔靜脈與右心房間交界處距離，提示臨床護(hù)士需拔管的長(zhǎng)度，一次調(diào)整到位。

圖2 胸部,正位X線(xiàn)檢查顯示PICC尖端位置平第6胸椎水平(X線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為尖端位置正常)

3 討 論

近年來(lái)，兒童PICC置管完成后推薦的尖端定位方式依然是X線(xiàn)片[11]。X線(xiàn)檢查非實(shí)時(shí)成像，在尖端位置判定中存在滯后性，置管完成后患兒將面臨兩次以上調(diào)整尖端位置的可能。X線(xiàn)多次照射的危害及多次調(diào)管帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童，尤其低齡兒及新生兒具有較大影響[12]。超聲檢查以其無(wú)輻射、實(shí)時(shí)成像、等優(yōu)點(diǎn)逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)可并用以輔助甚至替代X線(xiàn)的PICC尖端定位[13]。本研究結(jié)果顯示，超聲心動(dòng)圖對(duì)PICC尖端異位顯示較X線(xiàn)更敏感，尤其在右心系統(tǒng)異位顯示中具有明顯優(yōu)勢(shì)。

X線(xiàn)在PICC尖端定位中的不足：X線(xiàn)成像因其自身固有特點(diǎn)，為投影疊加圖像，不能精確顯示心臟及周?chē)笱艿那逦馄式Y(jié)構(gòu)，僅依靠PICC導(dǎo)管尖端與胸椎骨、椎體或氣管隆突的相對(duì)水平位置作為參照來(lái)間接定位。既往臨床公認(rèn)的骨性參照標(biāo)志與上腔靜脈右心房交接處的投影關(guān)系并非固定對(duì)應(yīng)，尤其對(duì)于身高，體重不均衡的生長(zhǎng)發(fā)育期兒童。因此，單純使用X線(xiàn)定位PICC導(dǎo)管尖端并不能全部達(dá)到理想效果。Venkatesan等[14]研究顯示，X線(xiàn)定位PICC導(dǎo)管尖端位置可靠性不理想，準(zhǔn)確率為44%～99%；Jain等[15]研究顯示，X線(xiàn)檢查對(duì)兒童PICC尖端異位的敏感度僅為64%，特異度為55%。而Pulickal等[6]研究顯示超聲心動(dòng)圖在鑒別兒童腔靜脈置管尖端異位方面優(yōu)于X線(xiàn)。

超聲心動(dòng)圖在PICC尖端右心系統(tǒng)異位檢出中的優(yōu)勢(shì)：超聲心動(dòng)圖為斷層圖像，可真實(shí)顯示心臟及臨近大血管的比鄰解剖結(jié)構(gòu)，尤其可清晰顯示心臟內(nèi)情況。兒童由于身高及體重較成年人明顯偏低，探頭距離心臟更近，超聲波穿透性好，可以獲得成年人不易獲得的劍突下矢狀切面，該切面可以清晰顯示上腔靜脈與右心房交界處的解剖結(jié)構(gòu)，部分患兒囑右側(cè)臥位時(shí)，胸骨右緣矢狀切面還可完整顯示上腔靜脈全程，更有利于觀(guān)察PICC導(dǎo)管尖端情況。本研究發(fā)現(xiàn)利用劍突下矢狀切面評(píng)估兒童PICC尖端位于上腔靜脈與右心房交界處相對(duì)位置，可顯著提高尖端異位入右心系統(tǒng)的檢出率。

超聲心動(dòng)圖在PICC尖端定位中的局限性：頭頸部血管及上腔靜脈近端易受周?chē)鷼怏w及骨骼的影響而限制PICC尖端的顯示，本研究中3例患兒超聲心動(dòng)圖未能顯示PICC尖端位置。本研究中超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)比胸部正位X線(xiàn)檢查PICC尖端定位結(jié)果中各個(gè)部位異位檢出率一致性均較低，與Telang等[16]研究不一致。這提示兩種方法在不同部位異位顯示中各具特點(diǎn)，不可互相替代，具備一定互補(bǔ)性。Tauzin等[17]研究認(rèn)為，超聲心動(dòng)圖與X線(xiàn)相結(jié)合是評(píng)估兒童PICC尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究的不足：①肢體改變對(duì)PICC尖端的影響，Tauzin等[17]研究顯示兒童體位的改變，肢體的運(yùn)動(dòng)，尤其肩部的內(nèi)收及肘部的屈曲均可以導(dǎo)致PICC尖端移動(dòng)，本研究中進(jìn)行X線(xiàn)及超聲檢查時(shí)均囑咐患兒置管側(cè)上肢內(nèi)收緊靠腹壁的情況下進(jìn)行，但仍不能完全排除因患兒體位、呼吸、心動(dòng)周期變化等，所引起的不可控PICC尖端位移；②超聲心動(dòng)檢查一定程度上依賴(lài)于操作者的主觀(guān)性；③PICC尖端定位缺乏診斷金標(biāo)準(zhǔn)，造影檢查因費(fèi)用高昂且為有創(chuàng)檢查不易臨床普及，后續(xù)研究可引入CT定位來(lái)評(píng)判診斷效能。

綜上所述，因兒童自身生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，X線(xiàn)檢查不能精確評(píng)估其PICC尖端右心系統(tǒng)異位情況。超聲心動(dòng)圖檢查以其在兒童右心系統(tǒng)中的顯示優(yōu)勢(shì)，可以提高兒童PICC導(dǎo)管尖端右心系統(tǒng)異位的顯示率。對(duì)常規(guī)X線(xiàn)檢查定位方法具有輔助作用。