2019年版國際《壓力性損傷的預防與治療：臨床實踐指南》解讀

顧夢倩，趙燕燕，陳圣枝，曹松梅

(1.江蘇大學醫(yī)學院護理系，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2. 江蘇大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；3.江蘇大學附屬醫(yī)院普外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；4.江蘇大學附屬醫(yī)院護理部，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

2016年，美國壓力性損傷顧問委員會發(fā)布聲明，將壓瘡更名為壓力性損傷[1]。壓力性損傷是醫(yī)療機構面臨的重點難題之一，不僅威脅患者的生命健康，而且給社會帶來了沉重的經濟壓力和醫(yī)療負擔[2]。《壓力性損傷的預防與治療：臨床實踐指南》[3]是由歐洲壓瘡顧問委員會、美國壓力性損傷顧問委員會及泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟共同制定的目前最權威的指南之一，該指南每5年修訂1次，首版發(fā)表于2009年。2019年11月發(fā)布的第3版指南由來自12個國家的14個傷口組織協(xié)會作為協(xié)理組織參與制定，指南研發(fā)團隊包括181名壓力性損傷領域的學術和臨床專家，由12名指導組成員、1名方法學家和168名工作組成員組成。2019年版指南將納入的最新研究與以前版本的研究相結合，擴大了指南的范圍，使用循證決策框架對研究證據進行歸納和評價。當有足夠的研究證據支撐時，指南明確提出指導臨床實踐的建議。沒有充分的研究證據時，指南指導組成員制定了促進綜合護理的良好實踐聲明。2019年版指南共提出114個基于證據的建議和62項良好實踐聲明，為醫(yī)療人員在臨床實踐中提供了實際指導建議，旨在進一步幫助醫(yī)療人員提高壓力性損傷預防和治療的管理水平。常用的壓力性損傷分類系統(tǒng)有多個，2019年版指南所采用的分類系統(tǒng)將壓力性損傷分為Ⅰ期壓力性損傷、Ⅱ期壓力性損傷、Ⅲ期壓力性損傷、Ⅳ期壓力性損傷、不可分期壓力性損傷、可疑深部組織損傷。本文將根據指南結構對主要更新內容進行解讀。

1 指南更新內容

1.1壓力性損傷的預防

1.1.1危險因素及風險評估 皮膚狀態(tài)的改變是壓力性損傷發(fā)生的重要因素[3]。2019年版指南補充了壓力性損傷的危險因素，同時對壓力性損傷的風險評估提出新的建議。2019年版指南建議，考慮已發(fā)生的壓力性損傷造成額外的壓力性損傷風險的潛在影響；考慮壓力點上皮膚狀態(tài)的改變及壓力點疼痛對壓力性損傷風險的潛在影響。血流灌注和循環(huán)狀態(tài)的改變是壓力性損傷的危險因素[4-5]。糖尿病與壓力性損傷的發(fā)生有很強的相關性[6]。2019年版指南提出糖尿病引起的灌注變化及神經病變影響皮膚的敏感性和耐受性，需在風險評估中加以考慮。

2019年版指南建議考慮術前固定時間、手術時間和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級對手術相關壓力性損傷風險的影響。術前長時間固定是手術患者壓力性損傷發(fā)生的危險因素[7]，入院到手術之間的時間反映了一個人活動受限時間的長短。而手術持續(xù)時間作為活動受限的衡量標準，手術時間越長，壓力性損傷風險越大[8]。術前不能活動且手術時間超過12 h的患者發(fā)生壓力性損傷的概率是正常人的1.6～1.7倍[9-10]。ASA分級是對患者臨床嚴重程度的測量，可作為壓力性損傷的預測風險因素[10]。

2019年版指南納入的證據顯示，重癥監(jiān)護病房持續(xù)時間、機械通氣、血管加壓素使用、急性生理和慢性健康評分是成人重癥患者壓力性損傷的特定危險因素[6,11-13]；疾病嚴重程度和重癥監(jiān)護病房的持續(xù)時間是新生兒和兒童壓力性損傷的危險因素[14]。

1.1.2皮膚及組織評估 研究表明，亞表皮水分/水腫測量裝置可以預測1周內發(fā)生的壓力性損傷[15-16]?？紤]使用亞表皮水分/水腫測量裝置作為常規(guī)臨床皮膚評估的輔助工具。膚色較深的人發(fā)生皮膚壞死的概率比正常人高3.8倍[17]。2019年版指南提出，進行皮膚評估時，可使用比色卡對膚色進行客觀評估。

1.1.3預防性皮膚護理 研究顯示，使用高吸收性尿失禁尿片10周后，壓力性損傷的發(fā)生率降低了67%[18]。2019年版指南建議，使用高吸收性尿失禁產品，以保護發(fā)生壓力性損傷或有壓力性損傷風險尿失禁患者的皮膚。

1.2壓力性損傷預防和治療的干預

1.2.1營養(yǎng)在壓力性損傷預防和治療中的作用 高熱量、高蛋白的補充能夠顯著降低高危人群壓力性損傷發(fā)生率[19]。2014版指南提出，對于Ⅲ期或Ⅳ期壓力性損傷的成年患者，或多發(fā)性壓力性損傷的成年患者，當傳統(tǒng)高卡路里及蛋白補充無法滿足營養(yǎng)需要時，要補充高蛋白質、精氨酸和微量元素。而2019年版指南建議，為營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的Ⅱ期或更嚴重的壓力性損傷成年患者提供高熱量、高蛋白、精氨酸、鋅和抗氧化的口服營養(yǎng)補充劑或腸內配方。

1.2.2體位變化與早期活動 以設施為基礎的干預可以提高醫(yī)療人員對重新定位的依從性，從而降低壓力性損傷發(fā)生率[20-21]。例如，穿戴式感應器和音樂鐘可以有效提示醫(yī)護人員為患者進行體位更換。2019年版指南建議，實施重新定位提醒策略，以促進遵守重新定位方案。

有研究報道，使用壓力圖時，重癥監(jiān)護病房的壓力性損傷發(fā)生率顯著降低[22]。因此，2019年版指南建議考慮使用連續(xù)的床邊壓力圖作為視覺提示來指導體位調整。

有研究表明，俯臥位壓力性損傷的發(fā)生率高于仰臥位[23]。2019年版指南指出，應避免長時間使用俯臥位，除非需要對患者的醫(yī)療狀況進行管理。當無法避免俯臥位時，使用合適的支撐面和枕頭，并在允許的情況下盡快重新調整體位。

相較于允許患者長時間坐在床上，將壓力性損傷的高危人群坐位時間限制在2 h內可降低壓力性損傷的發(fā)生率[24]。建議在有限的時間內，提倡患者下床在適當的椅子或輪椅上就座。

1.2.3足跟部壓力性損傷 外周動脈疾病會增加足跟受壓的風險，可能是足跟的血流量減少所致[25]。2019年版指南建議，在進行皮膚和組織評估時評估下肢、腳跟和腳的血管/灌注狀態(tài)，并作為風險評估的一部分?？墒褂妙A防性敷料作為足跟減壓的輔助工具，預防足跟部壓力性損傷的發(fā)生。

1.2.4支撐面 2019年版指南對支撐面的使用建議進行了補充，提出考慮為可能有壓力性損傷風險的患者使用活性空氣床墊或覆蓋物。選擇活性空氣床墊而非標準泡沫床墊可顯著降低壓力性損傷的發(fā)生率[26]，使用標準氣墊的患者發(fā)生壓力性損傷的風險是使用交替壓力氣墊的7.5倍[27]。因此，醫(yī)療人員需評估交替壓力氣墊或覆蓋物對有壓力性損傷風險患者的相對益處。有研究表明，相較活性支撐面，空氣流化床顯著地減少了Ⅲ期和Ⅳ期壓力性損傷的愈合時間[28]。2019年版指南建議，醫(yī)療人員需評估空氣流化床促進傷口愈合，同時降低皮膚溫度和Ⅲ期或Ⅳ期壓力性損傷患者多余水合作用的相對益處。

2019年版指南將轉運人群新增入特殊人群章節(jié)。由于患者在前往或往返于臨床護理場所(如在救護車上或在急診科候診)的途中長時間活動受限，因此存在較高的壓力性損傷風險[29]。對于發(fā)生壓力性損傷或有壓力性損傷風險的患者，考慮在運輸過程中使用壓力再分配的支撐面作為預防措施。疑似頸椎損傷的患者在脊柱硬板上停留4 h的壓力性損傷發(fā)生率為28.3%[30]。建議在與醫(yī)療人員協(xié)商后，盡快將患者從脊柱硬板或后板上轉移到急性護理設備上。

1.2.5醫(yī)療器械相關壓力性損傷 2019年版指南對醫(yī)療器械相關壓力性損傷的預防建議進行了補充。建議定期監(jiān)測醫(yī)療器械的固定張力，并盡可能尋求患者對舒適度的自我評估。2項對健康志愿者的研究表明，增加醫(yī)療器械的固定張力與間接結果測量的不利變化有關，包括界面壓力增加、炎癥反應的一些標志物增加和個人不適增加[31-32]。如果適宜并且安全，建議在鼻面部交替使用輸氧裝置，以降低接受氧氣治療的新生兒鼻面部壓力性損傷的嚴重性。一項高質量的研究表明，每4 h交替使用面罩和鼻導管吸氧可以減少鼻面部壓力性損傷的發(fā)生[33]。建議在咨詢專業(yè)人員后，盡快用急性護理頸托替換解救型頸托，并根據臨床情況盡快移除頸托。有研究表示，解救型頸托相關的壓力性損傷發(fā)生率為75%[34]。在8 h內使用急救護理頸托替換解救型頸托，壓力性損傷發(fā)生率約為7%[35]。

1.3壓力性損傷的治療

1.3.1用于壓力性損傷治療的切口敷料 2019年版指南建議評估切口敷料在地方層面的成本效益，同時考慮到對醫(yī)療保健系統(tǒng)和壓力性損傷患者的直接和間接成本。由于愈合時間更快，換藥次數更少，促進濕性愈合的敷料更可能具有成本效益。切口敷料的直接成本因地理和臨床環(huán)境以及所使用的切口產品類型而有很大差異。正式成本效益分析將健康效益的財務價值與財務成本進行比較，需要對不同的效益(如殘疾成本)進行價值判斷。為了給當地的臨床實踐和患者選擇提供有意義的信息，比較成本應該準確地反映當地環(huán)境。

2014版指南建議考慮將水膠體敷料用于無感染的淺Ⅲ期壓力性損傷。而2019年版指南提出使用水凝膠敷料治療無感染的Ⅲ期和滲出較少的Ⅳ期壓力性損傷。有證據[36]顯示，與用標準的鹽水紗布治療壓力性損傷相比，使用水凝膠敷料治療Ⅲ期或Ⅳ期壓力性損傷減輕切口深度的可能性更大，每周定期清創(chuàng)的可能性更小。

1.3.2生物物理方法 2014版指南建議考慮使用高頻超聲(以兆赫為單位)作為感染性壓力性損傷的輔助治療。2019年版指南更具體地提出，考慮使用頻率為1兆赫的高頻超聲治療作為輔助治療，以促進Ⅲ期和Ⅳ期壓力性損傷的愈合。2項高質量的研究提供了證據支持在1兆赫的頻率下治療創(chuàng)面的效果，使用1兆赫的高頻超聲治療與單獨使用標準治療相比，平均創(chuàng)面面積減少約30%[37-38]。其中一項研究中，使用1兆赫的高頻超聲治療6周，約46%Ⅱ期至Ⅳ期壓力性損傷完全愈合[37]，另一項研究中，約38%的Ⅱ期或Ⅲ期壓力損傷完全愈合[38]。

1.4指南執(zhí)行 2019年版指南在指南實施章節(jié)中新增臨床環(huán)境中實施最佳實踐的內容。近年來，壓力性損傷預防和治療相關的研究不斷增多[27]，政策制定者、教育工作者和衛(wèi)生保健管理人員也承諾促進和實施最佳實踐。然而，研究證據和實踐之間仍然存在差距。2019年版指南在組織和專業(yè)層面就如何促進最佳實踐持續(xù)實施的問題提出了建議。組織層面上，注重評估人員壓力性損傷知識情況，提高人力資源及醫(yī)療設備的利用，積極制定質量改進計劃并密切關注推進情況和結果。專業(yè)層面上，為醫(yī)護人員提供壓力性損傷預防和治療的相關教育，作為質量改進的一部分。

2 小 結

2019年版指南對壓力性損傷評估、診斷、預防和治療相關的最佳證據進行全面的文獻回顧和評價檢索，保證了指南的科學性。指南建議是對適當情境的臨床實踐進行指導，由醫(yī)療人員根據臨床判斷、患者個人偏好和可用資源加以實施，能夠有效幫助醫(yī)療人員根據特定的臨床條件作出相關衛(wèi)生保健的決策。但基于證據的建議和良好實踐聲明并不適合在所有情況下使用，采取任何建議的決定必須考慮多學科醫(yī)療小組、患者及非正式護理人員之間的合作，并考慮現(xiàn)有的資源和環(huán)境。