不同白內(nèi)障超聲乳化術(shù)切口對糖尿病患者術(shù)后眼表的影響

蘇 琪，張 新，趙 燕，程玉瑛，宋 耕，張騫穎

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050031)

隨著糖尿病發(fā)病率逐年上升，糖尿病合并白內(nèi)障患者亦明顯增長。手術(shù)是目前治療白內(nèi)障最有效的方法，超聲乳化術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢成為治療白內(nèi)障的首要術(shù)式[1]。而研究顯示，部分患者超聲乳化術(shù)后存在不同程度眼痛、干澀、畏光等癥狀，且伴糖尿病患者術(shù)后干眼等眼表癥狀更明顯，發(fā)生更早，持續(xù)時間更長[2]。超聲乳化術(shù)常用切口有角鞏膜緣切口、上方透明角膜切口、顳側(cè)透明角膜切口，而不同切口對患者的影響目前尚不明確，為盡可能減少白內(nèi)障合并糖尿病患者術(shù)后不適感，促進淚膜功能恢復(fù)，本研究對超聲乳化術(shù)三種手術(shù)切口對白內(nèi)障合并糖尿病患者術(shù)后眼表的影響展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:納入2018年1月至2019年6月于我院收治的120例糖尿病合并白內(nèi)障患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為三組，各40例40眼。同時采集患者的性別、年齡、體質(zhì)量、糖尿病病程、患眼類型、視力、眼壓和晶狀體核硬度分級等術(shù)前資料。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準:①患者均符合糖尿病臨床診斷標準[3]；②年齡相關(guān)性白內(nèi)障者；③無角膜病、青光眼、倒睫等其他眼科疾病者；④知情同意；⑤順利完成所有治療及隨訪者；⑥術(shù)前空腹血糖控制在8.0mmoL/L以下；⑦入院矯正視力小于0.3。排除標準:①使用過皮質(zhì)類固醇、人工淚液等影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性藥物；②伴高血壓、全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾病者；③屈光手術(shù)史或其他眼部手術(shù)史；④眼部外傷史；⑤晶狀體核硬度Ⅳ級以上；⑥精神疾病或認知障礙不能配合完成實驗者。

1.2方法:所有患者均于術(shù)前3d給予左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d，術(shù)前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼3次，4g/L鹽酸丙美卡因滴眼液滴眼3次，保證瞳孔充分散大并麻醉眼球表面，采用美國眼力健CMP680300型超聲乳化儀進行手術(shù)，手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。A組采取角鞏膜緣切口，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，燒灼止血，上方角膜0.15mm處做深約0.13mm、弧長3mm垂直板層的角鞏膜緣切口，于透明角膜緣3:00、9:00位行輔助切口。B組采取上方透明角膜切口，做一3mm自閉式上方透明角膜隧道切口，均輔以2:00位1mm側(cè)切口。C組采取顳側(cè)透明角膜切口，做3mm自閉式顳側(cè)透明角膜隧道切口，均輔以2:00位1mm側(cè)切口。切口完成后，三組均采用撕囊鑷連續(xù)環(huán)行撕囊，充分水分離皮質(zhì)與囊膜及皮質(zhì)與核，于囊袋內(nèi)超聲乳化吸除皮質(zhì)，根據(jù)核的硬化程度不同分別采用分塊摘出法、攔截劈核法和原位超聲法，植入人工晶狀體于囊袋內(nèi)，抽吸黏彈物質(zhì)，水密切口，于結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，術(shù)后1～3d，6次/d；4d后，4次/d，持續(xù)4周；并于每日睡前涂妥布霉素地塞米松眼膏，持續(xù)1周。

1.3觀察指標:對患者進行為期30d的隨訪，分別于術(shù)前、術(shù)后1、7、14、30d評估患者眼表癥狀。①眼干癥狀。采用問卷調(diào)查評估患者眼干癥狀，共包括異物感、干燥感、燒灼感、分泌物黏附睫毛、晨起眼瞼黏滯、眼紅六大癥狀，其程度分為無、偶爾、經(jīng)常、持續(xù)，分別對應(yīng)0、0.5、1、2分，存在其中一項或一項以上回答為經(jīng)常或持續(xù)者記為有癥狀；②淚膜破裂時間(break-up time，BUT)檢查。用玻璃棒蘸取1%熒光素鈉溶液點一滴于患者結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者瞬目數(shù)次，于鈷藍光裂隙燈下觀察，并用秒表記錄角膜出現(xiàn)第一個黑斑時距末次瞬目后睜眼的時間，連續(xù)測量3次，取平均值；③角膜熒光素染色(fluorescent，F(xiàn)L)評分。于BUT檢查結(jié)束后繼續(xù)在鈷藍光裂隙燈下觀察角膜，將角膜劃分為鼻上、鼻下、顳上、顳下四個象限，觀察各個象限內(nèi)有無熒光素著染，根據(jù)每個象限熒光素著染情況記0～3分，無著染記0分；點狀著染1分；小片狀著染2分；塊狀著染3分，共計0～12分；④基礎(chǔ)淚液分泌試驗(Schirmer I test，SIt)。將淚液檢測試紙條一端反折，輕輕置于患者下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，囑患者閉眼5min后取出濾紙，記錄淚液浸濕試紙的長度。上述檢查均于同一恒濕、恒溫、安靜、無風(fēng)的暗室內(nèi)由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

2.1表1展示了三組患者的具體術(shù)前資料。入組患者多為男性(56.67%)，平均年齡69.46歲(SD=5.78)，平均體重63.50公斤(SD=8.56)。通過檢驗糖尿病病程、患眼類型、晶狀體核硬度分級、術(shù)前視力和術(shù)前眼壓的資料分布，對三組患者術(shù)前的糖尿病、白內(nèi)障病情進行評估。通過檢驗術(shù)前干眼癥評分、BUT、FL評分和sIt的資料分布，對三組患者術(shù)前的隨訪指標進行評估。均未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表1 術(shù)前資料的分布

2.2表2展示了經(jīng)隨訪獲得的三組不同切口的超聲乳化術(shù)后患者的干眼癥評分。通過重復(fù)測量方差分析，對于主體內(nèi)效應(yīng)而言，時間的效應(yīng)是顯著的(F=176.590，P<0.001)表明不同時間點的干眼癥評分有差異，同時時間×組別的效應(yīng)同樣是顯著的(F=9.127，P<0.001)表明時間和組別交互作用。對于主體間效應(yīng)而言，組別的效應(yīng)是顯著的(F=52.419，P<0.001)，A組干眼癥評分顯著低于B組(P<0.001)和C組(P<0.001)，同時B組干眼癥評分顯著低于C組(P<0.01)。如圖1所示，三組患者的干眼癥評分術(shù)后第1天均升高，再逐漸減低；截至術(shù)后30d，A組的干眼癥評分已基本恢復(fù)至術(shù)前水平。

圖1 不同切口的干眼癥評分比較

表2 干眼癥評分的隨訪資料

2.3表3展示了經(jīng)隨訪獲得的三組不同切口的超聲乳化術(shù)后患者的BUT。通過重復(fù)測量方差分析，對于主體內(nèi)效應(yīng)而言，時間的效應(yīng)是顯著的(F=620.898，P<0.001)表明不同時間點的BUT有差異，同時時間×組別的效應(yīng)同樣是顯著的(F=69.661，P<0.001)表明時間和組別交互作用。對于主體間效應(yīng)而言，組別的效應(yīng)是顯著的(F=200.414，P<0.001)，A組BUT顯著高于B組(P<0.001)和C組(P<0.001)，同時B組BUT顯著高于C組(P<0.01)。如圖2所示，三組患者的BUT術(shù)后第1天均降低，再逐漸升高；截至術(shù)后30d，A組的BUT已基本恢復(fù)至術(shù)前水平。

表3 BUT的隨訪資料

圖2 不同切口的BUT比較

2.4表4展示了經(jīng)隨訪獲得的三組不同切口的超聲乳化術(shù)后患者的FL評分。通過重復(fù)測量方差分析，對于主體內(nèi)效應(yīng)而言，時間的效應(yīng)是顯著的(F=393.099，P<0.001)表明不同時間點的FL評分有差異，同時時間×組別的效應(yīng)同樣是顯著的(F=7.545，P<0.001)表明時間和組別交互作用。對于主體間效應(yīng)而言，組別的效應(yīng)是顯著的(F=17.774，P<0.001)，A組FL評分顯著低于C組(P=0.043)和B組(P<0.001)，同時C組FL評分顯著低于B組(P<0.001)。如圖3所示，三組患者的FL評分術(shù)后第1天均升高，再逐漸減低；截至術(shù)后30d，A組和C組的FL評分已基本恢復(fù)至術(shù)前水平。

圖3 不同切口的FL評分比較

表4 FL評分的隨訪資料

2.5表5展示了經(jīng)隨訪獲得的三組不同切口的超聲乳化術(shù)后患者的SIt。通過重復(fù)測量方差分析，對于主體內(nèi)效應(yīng)而言，時間的效應(yīng)是顯著的(F=387.730，P<0.001)表明不同時間點的SIt有差異，同時時間×組別的效應(yīng)同樣是顯著的(F=6.541，P<0.001)表明時間和組別交互作用。對于主體間效應(yīng)而言，組別的效應(yīng)是顯著的(F=39.445，P<0.001)，A組SIt顯著低于B組(P<0.001)和C組(P<0.001)但B組和C組的SIt未見顯著差異(P=0.630)。如圖4所示，三組患者的SIt術(shù)后第1天均降低，再逐漸升高；截至術(shù)后30d，三組的SIt均未恢復(fù)至術(shù)前水平。

表5 SIt的隨訪資料

圖4 不同切口的SIt比較

3 討 論

超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障的主要手術(shù)方式，而研究顯示，該手術(shù)術(shù)后可引起淚膜功能異常，導(dǎo)致干眼癥[4]。干眼癥是因淚液質(zhì)、量或流體動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定或眼表損害，從而導(dǎo)致眼燒灼感、異物感、干澀感、視物模糊等癥狀[5]。而伴糖尿病患者術(shù)后炎癥反應(yīng)重，角膜切口愈合較慢，導(dǎo)致淚膜表面張力增大，術(shù)后更易發(fā)生干眼癥[6]。超聲乳化術(shù)主要有角鞏膜緣切口、上方透明角膜切口、顳側(cè)透明角膜切口三種切口，而不同手術(shù)切口對白內(nèi)障伴糖尿病患者超聲乳化術(shù)后眼表的影響尚不明確，故本文就此展開分析。

本研究結(jié)果顯示，三組術(shù)后干眼癥狀評分上升，BUT縮短，F(xiàn)L評分增高,SIt降低；而A組術(shù)后干眼癥狀評分、BUT、FL、SIt指標恢復(fù)均顯著優(yōu)于B組及C組，提示超聲乳化術(shù)可使淚膜穩(wěn)定性下降，而術(shù)中采取角鞏膜緣切口可減少對眼表損傷，降低淚膜不穩(wěn)定性。研究顯示，眼角膜上分布有豐富的感覺神經(jīng)，超聲乳化術(shù)各手術(shù)切口均會阻礙切口周圍神經(jīng)纖維中膽堿酯酶和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)轉(zhuǎn)運，造成角膜局部感覺下降，瞬目次數(shù)減少，淚液蒸發(fā)過多，導(dǎo)致眼干澀、灼燒感等癥狀；其次，手術(shù)對眼表的機械性損傷易造成角膜組織水腫，切口愈合局部隆起，增加角膜上皮與淚膜之間的張力，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，同時影響淚膜中黏蛋白層對表面上皮的黏附作用，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降[7]。上方透明角膜切口及顳側(cè)透明角膜切口位于角膜緣內(nèi)，更易造成術(shù)后角膜的不規(guī)則性，破壞角膜上皮與淚膜之間平衡狀態(tài)，淚膜極不穩(wěn)定[8]。研究顯示，由于眼解剖位置關(guān)系，透明角膜切口較角鞏膜緣切口對患者淚膜組織損傷更大，易造成術(shù)后結(jié)膜上皮細胞發(fā)生炎癥反應(yīng)[9]。角膜緣前部位于角膜前后彈力層之間，由角膜和鞏膜組織組成，從后彈力層末端到鞏膜突之間依次可見透明角膜板層區(qū)、淡藍色過渡區(qū)及白色不透明鞏膜區(qū)，透明區(qū)與半透明區(qū)交界處，即為超聲乳化術(shù)切開的前界。角鞏膜緣切口是一種較為簡便的切口方式，其特殊的眼部解剖位置具有優(yōu)勢，切口靠近角膜緣，術(shù)野開闊、清晰，分離結(jié)膜方便，減少對球結(jié)膜損壞，對淚膜張力改變較小，且手術(shù)可操作性強。

綜上，超聲乳化術(shù)中采取角鞏膜緣切口可減小對眼膜及結(jié)膜的影響，降低淚膜不穩(wěn)定性，安全性較好，是白內(nèi)障合并糖尿病患者較為理想的手術(shù)方式。