基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建

廖薇薇，王曙紅

1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013；2.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311；3.海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，海南 ?？?570311

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)指具有明確高血壓病史患者突然發(fā)生基底核區(qū)、丘腦、腦室、小腦及腦干等部位的腦實(shí)質(zhì)出血，并排除外傷、血管結(jié)構(gòu)異常性疾病、凝血功能障礙、血液性疾病、系統(tǒng)性疾病及腫瘤性疾病引起的繼發(fā)性腦出血[1]，是中老年人的常見急危重癥，約占整個(gè)急性腦血管病的20%~30%、出血性腦血管病的90%[2]。高血壓腦出血具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，發(fā)病30 d 的病死率高達(dá)35%~52%，僅有約20%的患者在半年后可以恢復(fù)生活自理能力，疾病負(fù)擔(dān)重[3-5]。加強(qiáng)高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量管理可對患者的照護(hù)和健康結(jié)局產(chǎn)生積極影響，而護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是科學(xué)評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵[6]，可以準(zhǔn)確反映護(hù)理質(zhì)量水平，保證護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的順利開展和實(shí)施[7]，對臨床護(hù)理實(shí)踐的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)起著導(dǎo)向性的作用。在借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和典型做法的前提下，衛(wèi)生部醫(yī)管中心根據(jù)我國國情，建立了具有全國推廣性以及可操作性的通用護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，但專科化的指標(biāo)體系還亟待研究，以期構(gòu)建出全程性、特異性的高血壓腦出血專病護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 2020年6月成立課題小組，小組共有6 名小組成員構(gòu)成，研究范疇主要包括神經(jīng)外科治療、神經(jīng)重癥及腦卒中護(hù)理、護(hù)理管理等。成員包括專科醫(yī)生2 名，護(hù)理管理人員2 名，?？谱o(hù)士2名；成員中博士1 名，碩士3 名，學(xué)士2 名；高級職稱4名，中級職稱1名，初級職稱1名。

1.2 擬定敏感指標(biāo)

1.2.1 查閱文獻(xiàn) 本課題組成員以美國學(xué)者DONABEDIAN[9]提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為基礎(chǔ)，選取萬方、中國知網(wǎng)、PubMed 等數(shù)據(jù)庫，參考2020 年高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南等，以“高血壓腦出血、護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量評價(jià)”等為關(guān)鍵詞檢索與課題相關(guān)內(nèi)容，對檢索的內(nèi)容進(jìn)行歸納、整理，搜索相關(guān)文獻(xiàn)后通過標(biāo)題濾過、摘要濾過、全文閱讀濾過后，納入研究文獻(xiàn)10篇，提取高血壓腦出血專科質(zhì)量等內(nèi)容。

1.2.2 篩選備選敏感指標(biāo) 課題組成員參考國家衛(wèi)計(jì)委《護(hù)理敏感質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)實(shí)用手冊(2018 版)》和《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南(2018 版)》結(jié)合納入研究文獻(xiàn)來制訂質(zhì)量敏感指標(biāo)的雛形，以“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)”質(zhì)量模式為框架，圍繞高血壓腦出血患者護(hù)理結(jié)構(gòu)、護(hù)理過程和護(hù)理結(jié)果3 個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)[10-12]。初步篩選出19項(xiàng)與高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的備選敏感指標(biāo)，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括護(hù)理人員配置水平、護(hù)理人員配置結(jié)構(gòu)、護(hù)理人員繼續(xù)教育、設(shè)施配備等。過程指標(biāo)包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、評估與診斷、手術(shù)與藥物治療、急性期管理、并發(fā)癥管理、情緒干預(yù)、功能障礙管理、患者安全管理、患者照護(hù)計(jì)劃、健康教育、延續(xù)性護(hù)理等；結(jié)果指標(biāo)包括患者滿意度、患者轉(zhuǎn)歸、患者并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.3 擬訂專家函詢問卷 函詢問卷內(nèi)容如下：①問卷概況，介紹本課題的主要研究內(nèi)容、方法及評價(jià)指標(biāo)體系，介紹各級指標(biāo)的分類、內(nèi)涵、分子分母釋義、問卷填寫方法及專家回復(fù)時(shí)限要求；②指標(biāo)函詢表，采用Satty氏9級評分法評價(jià)各層級指標(biāo)的重要成程度，即“同等重要、略為重要、較為重要、確實(shí)重要、絕對重要”分別代表1~9分，在敏感指標(biāo)后設(shè)置修改意見；③專家情況調(diào)查表：基本信息(包括姓名、年齡、性別、職稱、學(xué)歷、職務(wù)、有無從事神經(jīng)科及護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建相關(guān)經(jīng)歷等)，調(diào)查內(nèi)容熟悉程度以及對指標(biāo)判別根據(jù)和影響水平。

1.4 實(shí)施輪番咨詢 (1)第一輪19名神經(jīng)外科?？漆t(yī)護(hù)專家被選參與咨詢，函詢專家的選擇決定德爾菲專家函詢法可靠性[13]。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)護(hù)專家均來自三級甲等綜合醫(yī)院；從事本專業(yè)的醫(yī)護(hù)管理人員須從事臨床工作15年以上；學(xué)歷限定為本科及以上，專業(yè)技術(shù)職稱限定為五年以上中級職稱或高級職稱；④具有積極性，自愿參加本次函詢，能夠確保參加本項(xiàng)目的每次函詢；⑤從事者神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)工作或管理工作10年以上，對高血壓腦出血病種較熟悉。(2)2020年8~9月，將第一輪函詢問卷通過電子郵件發(fā)送至專家電子郵箱進(jìn)行咨詢，函詢問卷在兩周內(nèi)回收后，課題組對第一輪咨詢結(jié)果的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，并對專家反饋的意見進(jìn)行了整理和歸納，課題小組根據(jù)函詢結(jié)果和專家建議進(jìn)行討論，對部分敏感指標(biāo)條目進(jìn)行增添、刪除和修改。(3)2020年11~12月，對19名專家進(jìn)行第2輪函詢，均依照指標(biāo)篩選準(zhǔn)則[8]，剔除專家反饋函詢中的部分指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對所有高血壓腦出血患者護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系咨詢的結(jié)果均采用SPSS20.0 和Excel2007 進(jìn)行分析，專家積極性選用函詢回收率表示；專家權(quán)威性(Cr)由判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)兩個(gè)因素決定，為兩者的算數(shù)均數(shù)；專家意見集中程度以專家評分均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)體現(xiàn)；專家函詢意見的協(xié)調(diào)度選用協(xié)調(diào)系數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用Yaaph軟件統(tǒng)計(jì)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)，比較各層級指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的一般資料 本研究專家來自中南區(qū)4個(gè)省(區(qū))市三甲綜合性醫(yī)院神經(jīng)外科的醫(yī)護(hù)人員，函詢時(shí)共納入專家19人，見表1。

表1 專家一般資料表(n=19)

2.2 專家函詢反饋的積極性和權(quán)威性 兩輪發(fā)放函詢問卷有效回收率均為100%；第1輪函詢專家中18名提出了修改建議，占94.00%；第2輪函詢中5名專家提出建議，占26.31%，表明專家對本研究函詢反饋的積極性較高。第1 輪專家的判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)為0.945，熟悉程度系數(shù)(Cs)為0.827，權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.893。第2輪專家的判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)為0.966，熟悉程度系數(shù)(Cs)為0.850，權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.915，表明參加本研究函詢的專家在本專業(yè)領(lǐng)域的權(quán)威程度較高。

2.3 專家函詢意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)(CV)主要說明專家對指標(biāo)重要性評分的波動(dòng)程度，而Kendall's W協(xié)調(diào)系數(shù)則體現(xiàn)了專家對指標(biāo)重要性評分的一致性。本研究的第1 輪函詢反饋結(jié)果中，各項(xiàng)指標(biāo)的重要性得分均數(shù)為8.14~8.88 分，滿分比為70.13%，變異系數(shù)(CV)均值為0~0.136，Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.065。第2 輪函詢結(jié)果中各指標(biāo)的重要性得分均數(shù)為7.82~8.28分，滿分比為72.37%，變異系數(shù)(CV)均值為0~0.110，Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.186。兩輪函詢協(xié)調(diào)系數(shù)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 專家函詢結(jié)果 第1 輪函詢依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，結(jié)合研究小組討論，刪除了1項(xiàng)二級指標(biāo)、30 項(xiàng)三級指標(biāo)，包括“衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)”、“?？谱o(hù)士構(gòu)成比”、“本科及以上學(xué)歷構(gòu)成比”、“中級及以上職稱構(gòu)成比”、“護(hù)士繼續(xù)教育時(shí)長”、“卒中單元住院率”等；合并了1 項(xiàng)二級指標(biāo)，將“護(hù)理人員配置水平”及“護(hù)理人員配置結(jié)構(gòu)”合并為“護(hù)理人員配置”，修改了2項(xiàng)二級指標(biāo)，將“評估與診斷”修改為“專科評估”，將“患者照護(hù)計(jì)劃”修改為“患者照護(hù)流程”；新增1 項(xiàng)二級指標(biāo)：“組織架構(gòu)”，增設(shè)9 項(xiàng)三級指標(biāo)，包括“卒中單元”、“急診護(hù)理綠色通道”、“?？乒ぷ髂晗迾?gòu)成比”、“物品管理合格率”、“鎮(zhèn)靜評估實(shí)施率氣道管理正確率”、“引流管護(hù)理正確率”、“便秘預(yù)防措施落實(shí)率”、“誤吸預(yù)防措施落實(shí)率”、“肩-手綜合征發(fā)生率”；第2 輪專家函詢問卷包含3 個(gè)一級指標(biāo)、17 個(gè)二級指標(biāo)、88 個(gè)三級指標(biāo)。第2 輪函詢按照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家建議，經(jīng)研究小組探討后，刪除23 項(xiàng)三級指標(biāo)，包括“導(dǎo)尿管標(biāo)準(zhǔn)化置入符合率”、“中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CLABSI)發(fā)生率”等，增加了1 項(xiàng)二級指標(biāo)，包括“情緒管理”，增加了2 項(xiàng)三級指標(biāo)，包括“腦卒中后情緒障礙篩查率”、“燙傷發(fā)生率”，從而構(gòu)建的高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系包括3個(gè)一級指標(biāo)、18 個(gè)二級指標(biāo)、65 個(gè)三級指標(biāo)。運(yùn)用SPSS20.0 計(jì)算各層級指標(biāo)的重要性賦值、滿分比、變異系數(shù)，運(yùn)用Yaaph10.0 軟件計(jì)算指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重，見表2~表4。

表2 一級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)

表3 二級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)

表4 三級指標(biāo)重要性賦值和變異系數(shù)

續(xù)表4

3 討論

3.1 高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有全程性、特異性 高血壓腦出血按疾病發(fā)展分為急性期、院內(nèi)二級預(yù)防、康復(fù)期三個(gè)階段，其對應(yīng)的護(hù)理環(huán)節(jié)的重點(diǎn)內(nèi)容包括急性期管理、并發(fā)癥管理、安全管理、心理干預(yù)、功能康復(fù)管理、健康教育與出院延續(xù)護(hù)理等[14]。高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)以個(gè)體化評價(jià)思路為指導(dǎo)，根據(jù)高血壓腦出血的專病特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行設(shè)置劃分。該敏感指標(biāo)以患者住院期間的健康結(jié)局為切入點(diǎn)，分析疾病不良結(jié)局發(fā)生的根本原因，建立預(yù)警機(jī)制，監(jiān)控護(hù)理全程的質(zhì)量，該敏感指標(biāo)具有全程性及特異性[15]。

3.2 高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有科學(xué)性和客觀性 本研究基于DONABEDIAN[9]的質(zhì)量管理模型為框架，其結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的質(zhì)量模型體系被業(yè)內(nèi)廣泛應(yīng)用，收效顯著[16]。本研究文獻(xiàn)檢索按照循證護(hù)理的科學(xué)方法，從研究問題的設(shè)置、檢索詞的形成與敏感指標(biāo)的選取均遵循循證護(hù)理實(shí)踐中的基本步驟。采用循證護(hù)理的系統(tǒng)評價(jià)法，每個(gè)指標(biāo)均有證據(jù)的支撐、討論和總結(jié)，因此指標(biāo)具有科學(xué)性和合理性。由于護(hù)理敏感指標(biāo)緊密結(jié)合臨床的特性，因此，僅僅基于循證的方法從文獻(xiàn)中提取的最初敏感指標(biāo)可能與臨床的現(xiàn)狀不相符，采用德爾菲專家咨詢法作為彌補(bǔ)，進(jìn)一步篩選完善指標(biāo)，最終確立及構(gòu)建該高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。本次函詢專家積極性和專家權(quán)威系數(shù)較高，表明專家意見權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。兩輪函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)和指標(biāo)結(jié)果的變異系數(shù)均在理想范圍內(nèi)，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)P值均＜0.01，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較高，意見一致。

3.3 高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)具有可操作性 本研究選用的指標(biāo)覆蓋了高血壓腦出血患者住院的全過程和護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，操作簡單、實(shí)用性強(qiáng)，重點(diǎn)關(guān)注結(jié)構(gòu)指標(biāo)的改善率、過程指標(biāo)的實(shí)施率和結(jié)果指標(biāo)的發(fā)生率。在移動(dòng)護(hù)理管理信息平臺系統(tǒng)的支持下，通過指標(biāo)賦值及改進(jìn)計(jì)算公式來進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評估，并根據(jù)可靠、客觀、可監(jiān)測的原則來確定指標(biāo)。并且護(hù)理管理者可以根據(jù)各維度指標(biāo)結(jié)果研究結(jié)構(gòu)指標(biāo)的合理性，根據(jù)需要再進(jìn)行調(diào)度；密切監(jiān)督過程指標(biāo)的完成情況，指導(dǎo)卒中單元護(hù)士對所有級別的過程指標(biāo)實(shí)施基于循證的護(hù)理措施，保證護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量；為防止護(hù)理不良結(jié)局的發(fā)生，對結(jié)果指標(biāo)反饋信息高度重視，充分利用動(dòng)態(tài)監(jiān)測的數(shù)據(jù)不斷進(jìn)行PDCA 循環(huán)改進(jìn)，優(yōu)化敏感指標(biāo)的可操作性，可應(yīng)用于護(hù)理臨床實(shí)踐及質(zhì)量管理，能更好地進(jìn)行質(zhì)量控制和提高護(hù)理工作水平，可作為評價(jià)高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量的證據(jù)。

3.4 研究局限與不足 由于客觀條件的限制，本研究的函詢專家僅限于中南區(qū)4個(gè)省(區(qū))市，專家選取有一定的區(qū)域局限性，對研究的推廣有一定影響，同時(shí)由于信息系統(tǒng)建設(shè)限制、人力資源不足等原因，只對部分高血壓腦出血護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行臨床實(shí)踐驗(yàn)證，部分指標(biāo)還有待于進(jìn)一步觀察其可行性和敏感性，并在后續(xù)的護(hù)理實(shí)踐中將敏感指標(biāo)深化到高血壓腦出血護(hù)理規(guī)范中，并根據(jù)實(shí)踐結(jié)果進(jìn)一步優(yōu)化，為臨床護(hù)理人員提供指引，促使高血壓腦出血護(hù)理品質(zhì)提升。