術前快速腎臟Remuzzi病理評分對腎移植預后的影響

張善斌，李德勝，曹鵬，孫江波，肖勁逐

海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院器官移植科，海南 海口 570311

2015 年1 月始，我國全面推動公民逝世后器官捐獻(Donation after Citizen's Death，DCD)，每年器官捐獻數(shù)量不斷增長，然而尿毒癥發(fā)病人數(shù)逐年上升，僅極少數(shù)患者可以接受腎移植[1]，因此，擴大標準供體(Expanded Criteria Donor，ECD)供腎(老齡、高血壓、長時間ICU 住院患者等)被使用以減緩器官短缺的問題顯得尤其迫切。隨著ECD供腎增多，各種術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。因此，在移植前進行快速有效的組織病理學評估減少術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床意義。本研究旨在探討術前供腎即時Remuzzi組織評分與腎移植術后1 d、30 d腎功能變化及移植物延遲恢復(delayed graft function，DGF)的關系。

1 資料與方法

1.1 供腎情況 回顧性分析2017 年1 月至2019年12月間在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院實施的95例腎移植供受者的臨床資料，供者標準符合《中國心臟死亡器官捐獻工作指南》[2]。受者在腎移植術前通過倫理委員會審核批準，供者器官捐獻遵循自愿無償原則，按《人體器官移植條例》規(guī)定，捐獻者或其配偶、成年子女及父母在行捐獻手術前簽署器官捐獻同意書。

1.2 移植前供腎穿刺病檢方法[3]供腎修整時進行供腎穿刺獲取標本，標本行快速冰凍切片及石蠟切片，于2 h 內(nèi)快速獲得結果。具體穿刺方法：16G 快速活檢槍(bard biopsy instruments)于腎中部朝向腎下極方向進針取材，避開血管和腎盂，左右腎各獲取一條組織，長1~2 cm、直徑0.5~1.0 mm，穿刺點用6-0Prolene“8”字縫合，標本進行快速冰凍切片及石蠟切片，根據(jù)Banff2016標準[4]評估腎小球、腎動脈、腎間質(zhì)、腎小管等方面。

1.3 供腎即時Remuzzi 評分及分組方法 供腎活檢組織中至少含有25 只腎小球，據(jù)快速活檢結果即時進行Remuzzi 評分(表1)，本研究中評分≥7 分的供腎棄用，評分0~3 分者列為低分組，4~6 分者列為高分組。

表1 Remuzzi供腎活檢組織病理學評估系統(tǒng)[5]

1.4 受者情況 所有尿毒癥受者接受單腎移植，術前采用甲潑尼龍和抗人胸腺細胞兔免疫球蛋白或巴利昔單抗進行免疫誘導，術后給予他克莫司/環(huán)孢素A、霉酚酸酯及類固醇三聯(lián)免疫抑制治療。

1.5 移植腎功能評估及DGF標準 采用腎移植患者術后7 d、30 d的血清肌酐(Scr)及eGFR評估腎功能。eGFR計算公式為[6]：eGFR=169×Scr (mg/dL)-0.608×CysC(mg/L)-0.63×Age-0.157×(0.83 if female)。DGF 標準[7]為：腎移植術后第l周內(nèi)需要透析，或者雖未恢復透析，但在術后第7天Scr仍大于400 μmol/L。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher 確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 供腎組織學構成及移植腎切除 95個供腎來源于49個供體，左腎49個，右腎46個。每條穿刺組織腎小球數(shù)(26.5±2.3)個，低分組供腎63個，高分組供腎32 個。腎移植術后切除移植腎2 例，為高分組中同一供體來源供腎，即時Remuzzi 評分6 分，術后出現(xiàn)DGF，術后10 d 因移植腎動脈破裂切除移植腎，組織培養(yǎng)提示為糞腸球菌感染。

2.2 兩組受者的一般資料比較 受體95 例，其中男性56例，女性39例，平均年齡(45.3±10.2)歲，原發(fā)疾病包括腎小球腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高尿酸腎病及多囊腎腎病等。兩組受者群體反應性抗體(PRA)均陰性(＜10%)，在年齡、性別、透析時間、供腎冷熱缺血時間、組織配型(HLA)錯配位點等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組受者的術后DGF及術后7 d、30 d的Scr及eGFR 比較 腎移植術后，低分組患者出現(xiàn)10 例DGF，高分組出現(xiàn)16 例DGF，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后30 d，低分組患者的eGFR 較高，腎功能恢復較好，與高分組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后7 d、30 d，低分組患者的Scr 下降較高分組更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但術后7 d兩組患者的eGFR比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組受者的一般資料比較(±s)

表2 兩組受者的一般資料比較(±s)

組別低分組高分組t值P值例數(shù)63 32年齡(歲)44.9±10.1 46.1±10.7 0.812 0.435熱缺血時間(min)20.8±4.4 20.6±4.1 0.856 0.334冷缺血時間(h)4.7±1.3 4.2±1.2 0.847 0.312 HLA錯配(個)3.5±0.9 3.8±0.9 0.793 0.570透析時間(年)6.2±1.8 6.5±1.9 1.198 0.236

組別低分組高分組t值P值例數(shù)6 3 3 2 D G F[例(%)]1 0(1 5.9)1 6(5 0.0)-0.0 0 1 a 7 d S c r(μ m o l/L)2 5 8.3±8 3.6 5 0 3.8±1 6 3.3 8.0 9 9＜0.0 5 7 d e G F R(m L/m i n)4 3.4±1 4.1 3 6.7±1 1.1 0.9 5 9 0.3 8 1 3 0 d S c r(μ m o l/L)1 5 3.3±3 3.4 2 7 1.5±8 6.0 7.5 9 8＜0.0 5 3 0 d e G F R(m L/m i n)5 4.7±1 6.8 3 9.7±1 2.7 4.4 4 1＜0.0 5

3 討論

臨床上主要以病理、臨床指標及機械灌注指標等用于DCD 供腎質(zhì)量評估[8-9]。單憑臨床指標評估邊緣供腎，對移植腎恢復情況僅起到輕微預測作用，而聯(lián)合臨床和病理指標進行評估，能更好地預測移植腎的術后恢復情況，故而對ECD 供腎，必須予以移植前活檢[10]。移植前活檢[11]指得是供腎移植手術開始前進行的病理活檢，已在國內(nèi)外移植中心廣泛開展，大多數(shù)采用常規(guī)病理方法，獲得病理需要2~3 d，難以在腎移植術前決定供腎取舍。本中心在進行術前活檢時，采用快速冰凍切片方法，2 h內(nèi)可獲得病理結果，即時進行Remuzzi評分，可快速判斷供腎是否適合移植。

Remuzzi 評分提出的目的是[5]判斷供腎慢性病變，其與術后移植腎恢復情況相關性研究結論各異。KOSMOLIAPTSIS 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，供腎評分為0~3 分與評分為4分的單腎移植患者術后5年存活率比較差異無統(tǒng)計學意義，REMUZZI 等[13]認為，輕、中、重度損傷的供腎術后5 年移植腎存活率差異顯著，SNOEIJS等[14]發(fā)現(xiàn)，與輕度病變供腎(0~3分)比較，中度病變供腎(4~6分)的eGFR和術后5年存活率顯著降低。較為一致的是，他們均認為采用Remuzzi評分作為供腎選擇的標準是可行的。本中心對評分≥7分者供腎直接棄用，對≤6分者供腎均進行單腎移植，未行雙腎移植，發(fā)現(xiàn)對短期腎功能而言，在術后7 d、30 d時，低分組Scr下降較快，且在術后30 d時，低分組eGFR較高，可見評分越低者移植腎恢復越好。Remuzzi 評分系統(tǒng)推薦4~6 分者進行雙腎移植，為擴大供腎利用率，本中心對評分4~6分者進行單腎移植，大部分均順利恢復出院，故而我們認為對4~6分者行單腎移植亦安全有效。本研究95例腎移植患者中共有26例發(fā)生移植腎DGF(27.4%)，與CHEN等[15]報道(28.2%)類似，高分組DGF發(fā)生率較高，這與其余研究一致[16-17]。由于DGF者住院費用及住院時間明顯延長，且在DGF期間更易發(fā)生急性排斥反應及感染等不良事件，故而對Remuzzi評分較高者，腎移植圍手術期需制定嚴密方案，盡量減少DGF發(fā)生。

在DCD 供腎移植中，供體原發(fā)病、血流動力學不穩(wěn)及感染等因素，均可導致腎臟的急性損傷，供腎質(zhì)量需綜合評估。如高分組中2 例同一供體來源供腎，術前Remuzzi評分低于7分，未棄用供腎，行腎移植術后出現(xiàn)DGF，術后10 d因供體來源糞腸球菌感染致移植腎動脈破裂無奈切除移植腎?？梢婋m然組織病理評分具有重要意義，仍需充分認識其局限性[17]：其一，因穿刺活檢，取材有限，無法完整反映整個腎臟的病理變化；其二，Remuzzi 評分只對供腎的慢性病變計分，不評估腎小管水腫、空泡樣變及腎小球血栓形成等情況，許多急性病變無法通過Remuzzi評分反映；其三，Remuzzi評分主要評估腎組織變化，預測腎功能恢復，單純依靠此評分體系，無法對供體進行完整評估，不能避免供體來源感染等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，供腎質(zhì)量需綜合評估，其中供腎組織病理評分占有重要地位。Remuzzi評分在各種腎組織病理評分體系中與腎移植預后有較強相關性，對供腎選用具有較好的指導作用?？焖俦鶅銮衅軌蚨虝r獲得病理結果快速判斷供腎質(zhì)量，避免了常規(guī)病理結果獲得時間過長的缺點，可作為判斷供腎是否棄用的重要手段。由于本研究僅觀察術后短期移植腎功能變化，對Remuzzi 評分與腎移植后長期恢復情況的關系有待進一步研究。