腹部手術(shù)聯(lián)合CRRT治療的患者血鉀水平對胃腸功能恢復(fù)的影響

姚鑫兒　施占琴

[摘要] 目的 分析行腹部手術(shù)聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的患者血鉀水平對胃腸功能恢復(fù)的影響。 方法 選擇2018年1月至2019年10月在我院行腹部手術(shù)且術(shù)后腸道功能恢復(fù)前行CRRT治療的患者為研究對象，根據(jù)其血鉀水平將患者分為三組：2.5≤血鉀<3.5組、3.5≤血鉀<4.5組、4.5≤血鉀<5.5組（血鉀單位mmol/L），比較三組清蛋白、血肌酐、血紅蛋白、MTL、GAS、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間、排便時間、28 d死亡率及生存情況。 結(jié)果 4.5≤血鉀<5.5組清蛋白、血肌酐、血紅蛋白、MTL、GAS改善情況均優(yōu)于2.5≤血鉀<3.5組與3.5≤血鉀<4.5組，且腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間、排便時間更短，28 d死亡率更低、生存率更高;3.5≤血鉀<4.5組清蛋白、血肌酐、血紅蛋白、MTL、GAS改善情況均優(yōu)于2.5≤血鉀<3.5組，且腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間、排便時間更短，28 d死亡率更低、生存率更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 4.5 mmol/L≤血鉀<5.5 mmol/L的患者清蛋白、血肌酐、血紅蛋白、MTL、GAS改善效果最佳、胃腸恢復(fù)效果最好、生存率最高，提示臨床應(yīng)對血鉀水平異常的患者加以干預(yù)，從而保障其治療效果及安全性。

[關(guān)鍵詞] 腹部手術(shù);連續(xù)性腎臟替代治療;血鉀;胃腸功能恢復(fù)

[中圖分類號] R61? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）10-0045-04

Effect of blood potassium levels on gastrointestinal function recovery in patients undergoing abdominal surgery combined with CRRT

YAO Xin′er? SHI Zhanqin

Department of Nephrology， Huzhou First People′s Hospital in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of blood potassium levels on gastrointestinal function recovery in patients undergoing abdominal surgery combined with continuous renal replacement therapy （CRRT）. Methods Patients who underwent CRRT after abdominal surgery and before postoperative intestinal function recovery in our hospital from January 2018 to October 2019 were selected as study subjects. According to their blood potassium levels， the patients were divided into three groups： 2.5≤blood potassium< 3.5， 3.5≤blood potassium<4.5， and 4.5≤blood potassium<5.5 （potassium unit mmol/L）. The changes of albumin， creatinine， hemoglobin， MTL， GAS， the recovery time of bowel sound， first exhaust time of anus， defecation time， the 28-day mortality and survival situation in the 3 groups were compared. Results The improvement of serum albumin， serum creatinine， hemoglobin， MTL and GAS in the group of 4.5≤blood potassium<5.5 was better than those in the groups of 2.5≤blood potassium<3.5 and 3.5≤blood potassium<4.5， while the recovery time of bowel sounds， first anal exhaust time and defecation time were shorter， the 28-day mortality was lower and survival rate was higher. The improvement of serum albumin， serum creatinine， hemoglobin， MTL and GAS in the group of 3.5≤blood potassium<4.5 was better than that in the group of 2.5≤blood potassium<3.5， while the recovery time of bowel sounds， first anal exhaust time and defecation time were shorter， the 28-day mortality was lower and survival rate was higher. All the differences mentioned above were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Albumin， creatinine， hemoglobin， MTL and GAS improve the most in patients with blood potassium level between 4.5 mmol/L and 5.5 mmol/L. Their have the fastest recovery of bowel function and the highest survival rate. It is suggested that patients with abnormal blood potassium levels should be intervened in clinical practice to ensure their therapeutic effect and safety.

[Key words] Abdominal surgery; Continuous renal replacement therapy; Blood potassium; Recovery of gastrointestinal function

連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）是以多種血液凈化模式緩慢且連續(xù)清除水分、消除溶質(zhì)的治療技術(shù)，目前其已投入到膿毒血癥、急性腎損傷、重癥胰腺炎、嚴(yán)重心力衰竭等多種危重癥的治療中，治療效果確切[1-3]。近年來，行CRRT治療的患者明顯增多，這是因為行外科手術(shù)治療的患者逐漸增加，而外科手術(shù)特別是腹部手術(shù)對患者造成的影響極大，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，致使胃腸功能恢復(fù)減緩，而CRRT在糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂中作用明顯，因此常被用于此類患者的術(shù)后治療[4-5]。血鉀是人體諸多電解質(zhì)中非常重要的一員，其在心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多個系統(tǒng)中均發(fā)揮巨大作用[6]。目前臨床研究也證實，行腹部手術(shù)后的患者適當(dāng)補鉀可以有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[7]。但需要注意的是，目前尚無研究結(jié)果顯示，行腹部手術(shù)聯(lián)合CRRT治療的患者是否同樣需要補鉀，還是僅需將血鉀水平保持在當(dāng)前水平即可，為此，本研究選取我院收治的行腹部手術(shù)聯(lián)合CRRT治療的患者進(jìn)行研究，探討不同血鉀水平對其胃腸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2019年10月在我院行腹部手術(shù)且術(shù)后腸道功能恢復(fù)前行CRRT治療的患者60例為研究對象，根據(jù)血鉀水平將其分為2.5≤血鉀<3.5組、3.5≤血鉀<4.5組、4.5≤血鉀<5.5組（血鉀單位mmol/L），每組各20例。2.5≤血鉀<3.5組中男11例，女9例;平均年齡（39.78±4.58）歲。3.5≤血鉀<4.5組中男13例，女7例;平均年齡（40.13±4.34）歲。4.5≤血鉀<5.5組中男12例，女8例;平均年齡（39.92±4.47）歲。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行腹部手術(shù)且手術(shù)影響腹部壓力，多次手術(shù)者以末次手術(shù)計算;②胃腸功能需數(shù)日才可恢復(fù);③術(shù)后在腸道功能恢復(fù)前進(jìn)行CRRT治療;④年齡≥16歲;⑤臨床資料和實驗室檢查記錄完整;⑥對本研究知情同意且自愿配合檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后腸道功能未恢復(fù)即死亡;②腹部手術(shù)對腹腔壓力無影響，如介入手術(shù)、腹壁腫塊切除術(shù)等;③合并其他影響電解質(zhì)平衡的疾病。

1.2 方法

①每日清晨采集患者空腹靜脈血2 mL加入生化測定管，3500 r/min離心10 min，提取上清液，對血清清蛋白、血肌酐、血紅蛋白水平進(jìn)行檢測。清蛋白以溴甲酚綠比色法測定，血肌酐以去蛋白終點比色法測定，血紅蛋白以疊氮高鐵法測定，檢測儀器為UniCel DxC 800 Synchron全自動生化儀，購自美國貝克曼庫爾特公司，檢測試劑盒均購自北京雷根生物技術(shù)有限公司，操作嚴(yán)格按說明書步驟執(zhí)行。②監(jiān)測胃腸激素情況，采用放射免疫法檢測血清胃動素（Motilin，MTL）、胃泌素（Gastrin，GAS）含量，檢測過程完全按照儀器及試劑盒說明書進(jìn)行，最終結(jié)果為患者術(shù)后至恢復(fù)前的平均值。③記錄三組患者腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間、排便時間，統(tǒng)計28 d死亡率，若患者觀察期間出院，則進(jìn)行隨訪調(diào)查其生存情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用方差分析，多重比較采用LSD檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;采用ROC曲線評價血鉀水平對胃腸動力恢復(fù)的影響，采用Kapian-Meier法分析患者生存率，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組清蛋白、血肌酐、血紅蛋白比較

4.5≤血鉀<5.5組清蛋白、血紅蛋白水平顯著高于2.5≤血鉀<3.5組與3.5≤血鉀<4.5組，4.5≤血鉀<5.5組血肌酐水平顯著低于2.5≤血鉀<3.5組與3.5≤血鉀<4.5組，3.5≤血鉀<4.5組清蛋白、血紅蛋白水平顯著高于2.5≤血鉀<3.5組，3.5≤血鉀<4.5組血肌酐水平顯著低于2.5≤血鉀<3.5組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

注：與2.5≤血鉀<3.5組比較，aP<0.05;與3.5≤血鉀<4.5組比較，bP<0.05

2.2 三組MTL、GAS比較

4.5≤血鉀<5.5組MTL、GAS水平顯著高于2.5≤血鉀<3.5組與3.5≤血鉀<4.5組，3.5≤血鉀<4.5組MTL、GAS水平顯著高于2.5≤血鉀<3.5組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 三組腸道功能恢復(fù)情況比較

4.5≤血鉀<5.5組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間、排便時間顯著低于2.5≤血鉀<3.5組與3.5≤血鉀<4.5組，3.5≤血鉀<4.5組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間、排便時間顯著低于2.5≤血鉀<3.5組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4三組28 d死亡率、生存情況比較

4.5≤血鉀<5.5組28 d死亡率低于（生存率高于）2.5≤血鉀<3.5組與3.5≤血鉀<4.5組;3.5≤血鉀<4.5組28 d死亡率低于（生存率高于）2.5≤血鉀<3.5組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

CRRT是通過彌散、對流、吸附等方式清除體內(nèi)溶質(zhì)的血液凈化治療技術(shù)，其作用緩慢且連續(xù)，可以較好地替代腎臟發(fā)揮功效[8]。隨著CRRT技術(shù)的發(fā)展，其在臨床的應(yīng)用范圍逐漸擴大，除了腎性適應(yīng)證外，CRRT亦可用于充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、膿毒血癥等非腎性適應(yīng)證的治療中[9-11]。除此之外，由于CRRT可以及時清除足夠液體，因此其還可以用于調(diào)節(jié)機體酸堿、水電解質(zhì)失衡[12]。

近年來，各類難治性疾病的發(fā)病率均有提高，使得行外科手術(shù)治療的患者基數(shù)明顯增大。許多手術(shù)，尤其是腹部手術(shù)均需考慮腸道功能恢復(fù)的問題，其直接影響患者的預(yù)后，而手術(shù)的創(chuàng)傷性會導(dǎo)致患者的腸道功能恢復(fù)時間明顯延長。孟培[13]的研究結(jié)果顯示，患者年齡>40歲、手術(shù)時間長、術(shù)前全流質(zhì)飲食時間短、實驗室指標(biāo)異常均為影響胃腸功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素。由此可見，手術(shù)引發(fā)的電解質(zhì)紊亂是患者術(shù)后恢復(fù)較慢的主要原因，而血鉀作為與消化系統(tǒng)密切相關(guān)的電解質(zhì)，更在其中扮演關(guān)鍵角色。當(dāng)機體血鉀水平降低時，胃腸道平滑肌細(xì)胞的興奮性也會相應(yīng)降低，導(dǎo)致胃腸道正常的舒縮能力降低，引發(fā)腸麻痹，阻礙腸道功能恢復(fù)[14-15]。MTL為小腸上部黏膜所分泌的胃腸激素，負(fù)責(zé)小腸周期性移行性運動;GAS為胃竇G細(xì)胞所分泌的胃腸激素，主要負(fù)責(zé)促進(jìn)胃酸與蛋白酶的分泌，上述兩個指標(biāo)能反映胃腸道的興奮性及舒縮功能。

為改善患者胃腸道功能減退情況，傳統(tǒng)治療方法是通過補鉀使血鉀水平維持在一個平衡的狀態(tài)，而隨著CRRT的推行，臨床逐漸開始用其調(diào)節(jié)患者機體的電解質(zhì)平衡，取得了較為理想的效果[16-19]。但需要注意的是，目前尚沒有研究報道行腹部手術(shù)聯(lián)合CRRT治療的患者血鉀水平應(yīng)維持在哪個范圍對胃腸道功能的恢復(fù)最為有利。程瀾[20]在其研究中就不同血鉀水平對急性心肌梗死患者預(yù)后的影響進(jìn)行了分析，其研究結(jié)果顯示，血鉀<3.5 mmol/L或>5.0 mmol/L的患者病死率較高，而血鉀水平在3.5～4.0 mmol/L的患者3年病死率最低。本研究結(jié)果顯示，4.5≤血鉀<5.5組患者清蛋白、血肌酐、血紅蛋白改善情況均優(yōu)于2.5≤血鉀<3.5組與3.5≤血鉀<4.5組，且其腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間、排便時間更短，28 d死亡率更低、生存率更高;3.5≤血鉀<4.5組清蛋白、血肌酐、血紅蛋白改善情況均優(yōu)于2.5≤血鉀<3.5組，且腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間、排便時間更短，28 d死亡率更低、生存率更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示4.5 mmol/L≤血鉀<5.5 mmol/L的患者胃腸恢復(fù)效果最好，與上述報道存在差異，考慮其原因，可能是因為兩組研究對象病情、分組方法、病死率觀察時間等不同所致。

綜上所述，將行腹部手術(shù)聯(lián)合CRRT治療的患者血鉀水平控制在4.5～<5.5 mmol/L范圍內(nèi)，可以有效促進(jìn)清蛋白、血肌酐，血紅蛋白等指標(biāo)改善，提高胃腸功能的恢復(fù)速度，降低患者的死亡率，在臨床治療中具有重要指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔡成，裘剛，龔小慧，等.連續(xù)性腎臟替代治療救治新生兒急性腎損傷的時機選擇與效果[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，21（9）：592-598.

[2] 蔣雅麗，孫云，王金慶，等.CRRT與血液透析濾過對重癥急性胰腺炎的療效比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2019，22（1）：70-73.

[3] 劉金濤，羅海麗，袁通梅，等.連續(xù)性腎臟替代治療對老年膿毒癥患者腸功能、免疫功能和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（10）：92-94.

[4] 蔣劍文，蔣涵，賈超.連續(xù)性腎臟替代治療對重癥肺部感染患者血氣指標(biāo)、腎功能和電解質(zhì)的影響[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2018，21（6）：566-569.

[5] 王凱，張南榮，鄧德明，等.胃腸手術(shù)患者圍手術(shù)期電解質(zhì)失衡999例臨床分析[J].中華胃腸外科雜志，2018， 21（12）：1427-1432.

[6] 黃道瓊，陳蕾蕾，李新萍，等.肝癌栓塞術(shù)后低鉀血癥的風(fēng)險評估與護理對策研究[J].介入放射學(xué)雜志，2017， 26（7）：665-667.

[7] 彭文星，藺建蕊，林陽，等.心臟術(shù)后患者合用托拉塞米與檸檬酸鉀顆?；蚵然浘忈屍瑢ρ浀挠绊慬J].臨床藥物治療雜志，2017，15（9）：11-15.

[8] 許劍云，戴曉勇，沈健，等.不同CRRT治療時機對膿毒癥合并急性腎功能不全患者療效及預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2018，18（15）：132-135.

[9] 朱青云，孫運波，潘新亭，等.CRRT聯(lián)合超聲引導(dǎo)下PTGD在治療重癥急性膽源性胰腺炎中的臨床評價[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017，26（6）：669-673.

[10] 鄭堅江，郭磊，劉躍全，等.重癥急性胰腺炎ICU早期CRRT治療療效評估[J].中國醫(yī)師雜志，2018，20（2）：228-230，234.

[11] 雷湫宇，王沂芹，王代紅，等.連續(xù)性血漿吸附聯(lián)合血漿濾過治療對膿毒癥急性腎損傷患者免疫功能及預(yù)后的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（8）：1378-1383.

[12] 李麗，薛婷，卓越.CRRT與IHD對急性腎衰竭病人免疫功能與血流動力學(xué)及預(yù)后的影響[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（5）：550-555.

[13] 孟培.解析腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響因素的臨床效果[J].結(jié)直腸肛門外科，2017，23（1）：21，23.

[14] 吳燕華，陳源漢，董偉，等.心內(nèi)科病房急性腎損傷后高鉀血癥及危險因素分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（8）：1278-1281.

[15] 左權(quán)，盧小華，陳志君.高濃度補鉀治療慢性心功能不全合并低鉀血癥患者的臨床觀察[J].心腦血管病防治，2017，17（2）：144-145.

[16] 李進(jìn).不同補鉀方式對重癥低鉀性周期性麻痹患者治療效果研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（10）：44-46.

[17] 陳志文，唐曉娟，王蓓蓓，等.微量泵補鉀與傳統(tǒng)補鉀在連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用效果比較[J].華西醫(yī)學(xué)，2018，33（7）：856-859.

[18] 康凱.持續(xù)低效血液透析與連續(xù)性腎臟替代治療感染性急性腎損傷的效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015， 25（36）：64-67.

[19] 王娜.低劑量注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合CRRT療法對膿毒血癥患者免疫功能水平及預(yù)后的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（6）：922-927.

[20] 程瀾.急性心肌梗死患者住院期間平均血鉀水平和預(yù)后的關(guān)系[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2017，23（2）：118-120.

（收稿日期：2020-06-27）