全喉切除患者嗅覺障礙評估與干預的研究進展

郭冰潔　　溫瑞芳　　王蘭　　江子芳

[摘要] 全喉切除術(shù)是治療中晚期喉癌的主要方法，可顯著提高患者生存率，但手術(shù)也給機體的整體功能帶來許多負面影響。嗅覺障礙是全喉切除術(shù)后患者常見問題之一且對患者的日常生活產(chǎn)生嚴重危害和影響，國外學者早已關(guān)注到全喉切除患者嗅覺障礙問題并開展干預研究，而國內(nèi)卻鮮見相關(guān)文獻報道。本文對全喉切除患者嗅覺障礙的發(fā)生現(xiàn)狀、恢復情況、發(fā)生原因、嗅覺功能評估方法及嗅覺功能康復的干預措施進行綜述，旨在為我國醫(yī)護人員促進全喉切除患者嗅覺功能康復提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 全喉切除術(shù);嗅覺障礙;評估方法;干預措施

[中圖分類號] R765? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）10-0181-06

Research progress on evaluation and intervention of olfactory disorders in patients with total laryngectomy

GUO Bingjie1? ?WEN Ruifang1? ?WANG Lan1， 2? ?JIANG Zifang1， 3

1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2.Department of Head and Neck Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou? ?310022， China; 3.Department of Nursing， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou? ?310022， China

[Abstract] Total laryngectomy is the primary method for the treatment of advanced laryngeal cancer， which can significantly improve the survival rate of patients. Still， surgery also brings many adverse effects on the overall function of the body. Olfactory dysfunction is one of the common problems of patients after total laryngectomy and has serious harm and impact on the daily life of patients. Foreign scholars have long paid attention to the problem of olfactory dysfunction in patients with total laryngectomy and conducted intervention studies， but there are few reports in domestic literature. This article reviews the current status， recovery status， causes， evaluation methods of olfactory function， and intervention measures for olfactory function rehabilitation in patients with a total laryngectomy， aimming to provide a reference for Chinese medical staff to promote the restoration of olfactory function in patients with total laryngectomy.

[Key words] Total laryngectomy; Olfactory disorders; Evaluation methods; Intervention measures

全喉切除術(shù)是治療中晚期喉癌、原發(fā)聲門下癌、放療后復發(fā)者和下咽癌不能保留喉功能者的主要手術(shù)方法，能顯著提高患者生存率[1]，但手術(shù)也給機體的整體功能帶來許多負面影響，如發(fā)音功能喪失、嗅覺障礙等[2-3]。嗅覺障礙是指在氣味感受、傳導及信息分析整合過程中發(fā)生器質(zhì)性和（或）功能性病變，導致的氣味感知異常[4]，包括嗅覺減退、嗅覺喪失和幻嗅等不同類型。嗅覺障礙不僅降低患者對日常生活中的危險信號或有害因素（變質(zhì)食物、火災、煙霧和煤氣泄漏等）的識別能力，而且影響患者的食欲及情緒，導致其生活質(zhì)量下降[2，5-7]。目前國外關(guān)于全喉切除患者嗅覺障礙的研究較多，而國內(nèi)缺乏相關(guān)文獻報道。本文對全喉切除患者嗅覺障礙的發(fā)生現(xiàn)狀、恢復情況、發(fā)生原因、嗅覺功能評估方法及干預措施等方面進行綜述，以期為我國醫(yī)護人員促進全喉切除患者嗅覺功能康復提供借鑒。

1 全喉切除患者嗅覺障礙的發(fā)生現(xiàn)狀及恢復情況

1.1 全喉切除患者嗅覺障礙的發(fā)生現(xiàn)狀

嗅覺障礙被認為是全喉切除患者術(shù)后康復期常見的健康問題之一，國內(nèi)外均有文獻證實全喉切除患者存在不同程度的嗅覺障礙，其中報告的障礙類型均為嗅覺減退和嗅覺喪失，但報道的發(fā)生率不一[8]。德國學者Welge等[9]評估25例全喉切除患者的嗅覺功能，發(fā)現(xiàn)18例患者表現(xiàn)為嗅覺喪失，7例患者表現(xiàn)為嗅覺減退，嗅覺障礙發(fā)生率達100%。塞爾維亞的一項橫斷面研究[10]發(fā)現(xiàn)，105例全喉切除患者嗅覺障礙的發(fā)生率為81.9%，其中嗅覺減退發(fā)生率為51.4%，失嗅的發(fā)生率為30.5%。Van等[11]對63例荷蘭全喉切除患者的嗅覺功能進行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)68%的患者存在嚴重嗅覺障礙而另20例尚有不同程度的殘余嗅覺。綜上所述，全喉切除患者嗅覺障礙發(fā)生率的報道可能因各項研究的樣本量、研究方法、評估時間點及評估方法等不同而存在差異，但其嗅覺障礙值得關(guān)注。

1.2全喉切除患者嗅覺障礙的恢復情況

目前關(guān)于全喉切除患者嗅覺障礙恢復情況的調(diào)查性研究鮮少且結(jié)果差異較大。日本學者Fujii等[12]對29例接受全喉切除的患者進行前瞻性研究，在術(shù)前和術(shù)后3、6、12個月采用問卷調(diào)查、嗅覺射流儀和靜脈嗅覺檢查法測試患者的嗅覺功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者均存在嗅覺功能下降，且患者嗅覺識別平均閾值在術(shù)后3個月最高，而后隨之下降，術(shù)后6、12個月患者識別閾值與術(shù)前閾值相比無顯著性差異。然而我國學者金國威等[13]在探究喉全切除患者嗅覺功能影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后未行發(fā)音重建患者的嗅覺功能差于行發(fā)音重建組，且其嗅覺功能隨術(shù)后時間的增加而下降。由此可知，全喉切除患者嗅覺功能恢復情況還有待進一步探索，今后可在增加樣本量的基礎(chǔ)上開展縱向研究來了解全喉切除患者嗅覺功能的變化趨勢，以便醫(yī)護人員及時開展干預措施，促進患者康復。

2 全喉切除患者嗅覺障礙的發(fā)生原因

嗅覺的形成較為復雜，除嗅神經(jīng)外還有三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)等多種神經(jīng)參與。目前關(guān)于嗅覺產(chǎn)生的確切機制尚未得到充分證實，現(xiàn)在一般公認為氣味分子隨鼻腔氣流到達嗅區(qū)黏膜刺激嗅覺感受器產(chǎn)生沖動并沿著嗅神經(jīng)到達嗅球，在換元后經(jīng)過嗅束、嗅皮質(zhì)最后在嗅覺中樞產(chǎn)生嗅覺[14]。因此，以上任何一個環(huán)節(jié)的中斷均會導致嗅覺障礙的發(fā)生。全喉切除患者嗅覺障礙的發(fā)生原因至今尚無定論，但主要可歸納為鼻腔氣流的缺失和喉感覺神經(jīng)損傷這兩大原因。

2.1鼻腔氣流的缺失

喉全切除后由于上、下呼吸道的分離，使鼻腔氣流停止以致氣味分子無法達到嗅區(qū)黏膜，是目前公認的引起全喉切除患者發(fā)生嗅覺障礙的最主要原因。早在上世紀80年代，研究發(fā)現(xiàn)鼻腔氣流在維持嗅覺功能方面具有重要作用。Tatchell等[15]測得全喉切除術(shù)后患者平均嗅覺閾值為2.92分，其鼻腔氣流體積為5.4 L/min，僅為正常者鼻腔氣流體積的1/6。研究通過干預措施增加鼻腔氣流后，全喉切除患者平均嗅覺閾值達到5.64分，與正常者無顯著差異。因此研究者認為，當鼻腔氣流足夠時，全喉切除患者嗅覺功能可恢復正常。至20世紀初，研究者們在增加鼻腔氣流基礎(chǔ)上開展了多項不同干預方法恢復全喉切除患者嗅覺功能的研究，也取得了一定的成效[16-17]。除此之外，還有學者[13]在電鏡下觀察到全喉切除患者嗅黏膜的變性萎縮、嗅上皮細胞呈凋亡性改變等變化，并認為全喉切除患者嗅覺障礙的發(fā)生是由呼吸通道改變、鼻腔氣流消失的解剖學原因以及嗅上皮細胞凋亡性改變的病理學因素等多種原因?qū)е?，需要在術(shù)后及早給予干預措施以維持其嗅覺功能。

2.2喉感覺神經(jīng)損傷

然而Schwartz等[18]發(fā)現(xiàn)，盡管全喉切除患者通過增加鼻腔氣流重建嗅覺功能后，其嗅覺功能仍然低于正常水平。Lussen等[9]在恢復全喉切除患者鼻腔氣流后對其嗅神經(jīng)和三叉神經(jīng)刺激后的反應性進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在受試的11例中，三叉神經(jīng)電位變化均能記錄到，而只有7例受試者記錄到嗅神經(jīng)電位變化，因而研究者認為除鼻腔氣流外，存在其他因素導致全喉切除患者嗅覺減退。因此有學者提出，全喉切除手術(shù)切斷了喉感覺神經(jīng)系統(tǒng)與嗅神經(jīng)之間的傳遞引起嗅上皮細胞退行性變，是造成全喉切除患者嗅覺閾值上升的另一重要原因[19]。這些學者認為，全喉切除術(shù)使上、下呼吸道分離不僅導致正常的鼻功能喪失，而且還破壞了喉感覺神經(jīng)系統(tǒng)與嗅神經(jīng)之間某種未知的、復雜的反饋機制，因而嗅覺障礙是全喉切除術(shù)后不可避免的結(jié)果[2]。一項基礎(chǔ)科學研究為該理論提供了支持。Netzer等[20]通過建立犬模型對全喉切除術(shù)后嗅黏膜的組織學變化進行研究，在術(shù)后4～6個月對嗅黏膜進行活檢，結(jié)果觀察到行氣管造口術(shù)合并喉部去神經(jīng)術(shù)組的嗅黏膜被致密的結(jié)締組織取代及嗅神經(jīng)纖維發(fā)生氣球樣變，且其組織學改變與全喉切除患者的極為相似，研究者認為全喉切除術(shù)后嗅黏膜的組織學改變是由鼻腔氣流的缺失和嗅覺皮層之間復雜神經(jīng)反饋通路中斷共同引起的。盡管喉感覺神經(jīng)的損傷可以解釋全喉切除患者即使恢復鼻腔氣流也難以完全恢復正常的嗅覺功能的原因，但該理論目前尚無解剖學的理論依據(jù)，還有待進一步證實。

3全喉切除患者嗅覺功能的評估

嗅覺功能的評估方法有主觀檢測法、客觀檢測法和主客觀結(jié)合檢測法?？陀^檢測法多用于試驗研究而臨床較少使用。主客觀結(jié)合檢測法因其結(jié)果具有較強說服力通常用于鑒定機構(gòu)以評判事故傷殘等級[21]。主觀檢測法包括心理物理測試法和主觀評估，盡管該檢測法存在易受受試者主觀意愿影響的缺點，但因其具備操作方便、實用性強等優(yōu)點而為臨床所常用。

3.1 心理物理測試法

嗅覺心理物理測試法是通過受試者對氣味刺激的回答或反應來判定其嗅覺功能的主觀測試方法，主要包括氣味察覺閾測試（Oder Threshold Test，OTT）、氣味辨別能力測試（Oder Discrimination Test，ODT）和氣味識別能力測試（Oder Identification Test，OIT）等。臨床應用最多的是氣味察覺閾測試和氣味識別能力測試。氣味察覺閾值是指受試者能剛察覺到某氣味的最低濃度;氣味識別能力是指能確切指出所聞到的某種氣味名稱的能力[22]。目前國際上應用的嗅覺心理物理測試法是根據(jù)各種標準化的商品試劑盒來判斷嗅覺喪失的程度。常用的嗅覺心理物理測試法有T&T嗅覺計檢測法（T&T Olfactory Test）、Sniffin嗅棒測試（SniffinSticks Test）、賓夕法尼亞大學嗅覺識別測試（University of Pennsylvania Smell Identification Test，UPSIT）、圣地亞哥嗅味鑒別測試（Scandinavian Odor Identification Test，SOIT）等[23]，其中前三種方法在全喉切除患者中較常應用。

3.1.1 T&T嗅覺計檢測法? T&T嗅覺計檢測法是由日本學者開發(fā)的、用嗅素稀釋倍數(shù)法作為定量分析依據(jù)的典型的嗅覺功能檢查方法，可同時檢測氣味察覺閾和氣味識別能力[24]。測試選取5種嗅素，按每10倍的濃度稀釋，取10-2×105范圍的8種濃度進行測試，從低濃度開始檢測，先測試察覺閾，后測試識別閾。結(jié)果記錄在以嗅物名稱為橫坐標、嗅物濃度為縱坐標的嗅覺測試圖上來反映受試者的嗅覺功能狀況。根據(jù)測試所得識別閾的平均值作為判定標準，將嗅覺功能分為亢進、正常、輕度減退、中度減退、重度減退和喪失六個等級[4]。T&T嗅覺計檢測法不僅實用性強、操作簡便、結(jié)果簡潔明了，而且還對嗅覺功能進行分類和程度分級，并已有研究證明適用于我國患者[13]，目前是我國常用的標準化嗅覺測試方法。

3.1.2 賓夕法尼亞大學嗅覺識別測試? 賓夕法尼亞大學嗅覺識別測試（UPSIT）是美國賓夕法尼亞大學嗅覺研究中心以標準微膠囊嗅功能試驗作為臨床和實驗室判斷嗅功能的方法[25]，主要評估嗅覺識別能力。測試由裝有40個微膠囊的4本小冊子組成，每頁有1個氣味膠囊且印有4個供選項目。受試者劃破膠囊聞嗅后進行選擇。根據(jù)受試者得分評價嗅覺功能，可分為嗅覺正常、嗅覺減退、失嗅三個等級。UPSIT測試法簡單易于操作，適用于不同人群和有同樣疾病的患者，是目前美國臨床最常用的嗅覺功能主觀檢測法，除此之外該檢測法還可以辨別出假裝嗅覺障礙的受試者，可應用于司法鑒定中[26]，因而在美國UPSIT也是評估嗅覺功能的黃金標準[27]。然而該測試法識別嗅物數(shù)量多，為避免造成受試者的嗅覺疲勞影響檢測結(jié)果，需要在測試過程中要控制好間隔時間，因此檢測花費時間長。

3.1.3 Sniffin嗅棒測試? ?Sniffin嗅棒測試由德國嗅覺專家Kobal和Hummel共同研制[28]，是目前國際上廣泛使用的主觀嗅覺功能檢測法，包含氣味察覺閾、氣味辨別能力和氣味識別能力測試。每部分測試均由16組嗅棒組成，根據(jù)各部分測試所得的結(jié)果之和作為判定標準，將嗅覺功能分為喪失、減退和正常三個等級[29]。Sniffin嗅棒測試法測試組數(shù)多，易引發(fā)嗅覺疲勞，需要在檢測過程中要控制好每組測試的間隔時間，因此測試操作花費時間長。還有學者[30]指出，由于嗅覺發(fā)生發(fā)展過程中受地域因素影響，Sniffin嗅棒測試法所用嗅素種類及總分值在不同地域存在差異，因而不利于不同國家研究之間的橫向比較。除此以外，該測試無法區(qū)分嗅覺障礙者和偽裝嗅覺障礙的正常人，因而還需在測試過程中密切觀察受試者的表情神態(tài)（如皺眉、避讓等不愉快表情）以辨別是否存在偽裝嗅覺喪失。

3.2 主觀評估

嗅覺障礙的主觀評估是指受試者自我報告嗅覺功能障礙程度，通常用量表或調(diào)查問卷進行評估，可區(qū)分嗅覺障礙的程度和嗅覺減退的類型，因此適用于全喉切除患者等單純嗅覺障礙者。

3.2.1 嗅覺障礙自我評價問卷? 嗅覺障礙自我評價問卷（Questionnaire of Olfactory Disorder-Negative Statements，QOD-NS）是德國嗅覺專家Frasnelli和hummel開發(fā)的嗅覺障礙調(diào)查表（Questionnaire of Olfactory Disorder，QOD）中的生活質(zhì)量部分的消極條目，用于調(diào)查患者嗅覺功能的損害程度[31]。問卷包含17個條目，采用Likert 4級評分法評估嗅覺靈敏度，得分越高表示嗅覺障礙越嚴重。Simopoulos等[32]研究顯示，QOD-NS內(nèi)在一致性系數(shù)為0.88，重測信度為0.99，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.91;與Beck抑郁量表和焦慮自評量表的相關(guān)系數(shù)分別為0.465和0.442（P均<0.01），顯示其良好的聚合效度。此外，研究還顯示QOD-NS得分與Sniffin′s嗅棒測試得分密切相關(guān)（r=-0.744，P <0.001）， 具有靈敏的反應度。QOD-NS條目簡單明了、易于回答，不僅能快速地區(qū)分受試者嗅覺喪失和嗅覺減退的類型，而且還可以反映嗅覺障礙對日常生活的影響，適用于臨床評估。目前嗅覺障礙調(diào)查表已有中文版[33]，但僅對生活質(zhì)量部分進行信效度檢測，因此今后可進行QOD-NS的信效度檢測以便臨床推廣使用。

3.2.2 氣味自我評價問卷? 氣味自我評價問卷（Self-Administered Odor Questionnaire，SAOQ）由日本鼻科學會于2003年推出，是一種簡單快速評估受試者嗅覺功能的方法[34]。問卷由日常生活中的20個不同氣味項目組成，氣味強度分為強烈、微弱、無氣味和氣味不明，除氣味不明項不納入分析外，其余分別對應2分、1分和0分并記入總分，當氣味不明項超出總項目的50%則測試無效。根據(jù)總分與滿分之間的百分比來評估嗅覺功能，百分比越高代表嗅覺功能越好。研究顯示測量正常人群組的臨界值為問卷得分的66.7%，靈敏度為99%，特異度為90.1%，ROC曲線下面積為0.962，而且問卷得分與T&T嗅覺計檢測法的識別閾得分呈顯著負相關(guān)（r=-0.578，P<0.001），說明其具有較好的診斷價值。然而SAOQ問卷反映的是受試者即時的嗅覺記憶和想象，并不是嗅覺功能的實際測量，因此其結(jié)果缺乏可靠性。除此之外，由于不同國家之間存在文化差異導致日常氣味項目存在差異，因此SAOQ問卷仍未被廣泛使用，今后可對該問卷進行跨文化調(diào)試或增加針對不同地域人群的通用氣味項目以便于推廣使用。

3.2.3 視覺模擬量表? 視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）自20世紀初開始以用于心理學研究后，被廣泛運用于各個領(lǐng)域，在嗅覺功能評估中VAS用以測量嗅覺障礙的程度[35]。VAS為10 cm長的標尺，刻度范圍為0至10，0代表嗅覺完全正常，10代表嗅覺完全喪失，評分越高，說明嗅覺功能越差。受試者根據(jù)自己的主觀感受調(diào)動標尺至與自己嗅覺水平相匹配的標尺位置，由調(diào)查者來記錄其對應的得分。嗅覺下降程度分級標準[36]為：0～3分為輕度嗅覺障礙，4～7分為中度嗅覺障礙，8～10分為重度嗅覺障礙。VAS評分法簡單快速，是目前應用最廣泛的嗅覺功能評估工具，但具有較強的主觀性和不穩(wěn)定性，因而一般作為嗅覺功能評估中的輔助指標。

4全喉切除嗅覺障礙干預措施

全喉切除患者嗅覺功能下降是一個漸進、可逆的過程[13]，故及早進行干預可利于維持患者正常的嗅覺功能。目前全喉切除患者嗅覺功能的恢復方法以增加鼻腔氣流為基礎(chǔ)而展開，干預措施包括喉鼻氣流誘導法和旁路通氣法。

4.1 鼻氣流誘導法

鼻氣流誘導法（Nasal Airflow-Inducing Maneuver，NAIM）又稱閉口打哈欠法，是由荷蘭學者Van等[11]發(fā)現(xiàn)的，通過口腔和口咽部肌肉收縮產(chǎn)生負壓誘導氣流從鼻腔進入從而重建鼻氣流的方法。該訓練方法具體為重復的打哈欠動作，在降低下頜、口底部、舌部和軟腭的同時又保持口嘴唇緊密閉合。訓練時還要求患者快速地重復該動作以增加鼻腔氣流量從而提高其有效性。在Van等[37]的研究中報告中顯示，57%的參與者在接受30 min的NAIM訓練后便從無嗅者轉(zhuǎn)變成有嗅覺者。有研究還指出，術(shù)前存在嗅覺喪失，或者術(shù)后口咽部有解剖改變導致口腔頜面部活動度下降等問題的患者不適合進行NAIM嗅覺康復，因此需要對患者進行評估以確定其是否適合接受NAIM訓練。除此之外，測水壓法被運用于鼻氣流誘導法訓練中以監(jiān)測NAIM是否被正確運用[38]。鼻氣流誘導法的練習不受場地、工具限制，且在日常生活中不引人注目，更易被患者及家屬所接受。目前，鼻氣流誘導法訓練的有效性已得到證實，但訓練的最優(yōu)頻率、強度方案仍需做進一步探索。

4.2 喉旁路通氣法

喉旁路通氣法是由患者和醫(yī)生共同開發(fā)的、采用連接管裝置將口鼻與下呼吸道暫時性重新連接以達到改善嗅覺功能目的的方法[39-40]。該方法使用的裝置為質(zhì)地柔軟的連接管，一端帶有凸緣以便在氣管造口周圍達到密閉狀態(tài)，另一端含在患者口中。因此，在自然吸氣時全喉切除患者通過鼻部將空氣吸入，再通過口腔、連接管到達氣管造口來完成氣體交換。已有研究證實喉旁路通氣法能改善全喉切除患者的嗅覺功能。Goktas等[41]運用喉旁路通氣法對16例全喉切除患者的嗅覺功能進行干預，患者接受每天0.5 h，為期3個月的訓練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，16例患者的嗅覺識別測試平均得分從最初的3分提高到7分（P<0.001），嗅覺功能改善明顯。研究中患者還對該方法的實用性進行VAS評分，結(jié)果其均值數(shù)得分僅為5分，可見喉旁路通氣法因需借助連接管裝置使得在日常生活中使用較為不便，缺乏一定的實用性。

綜上所述，嗅覺障礙在全喉切除患者中發(fā)生率較高，且嗅覺功能檢測方法多樣。盡管全喉切除患者嗅覺障礙的發(fā)生原因尚未明確，但以增加鼻氣流為理論基礎(chǔ)的嗅覺康復訓練方法的有效性在國外研究中已得到證實，而我國相關(guān)研究報道鮮少，說明全喉切除患者嗅覺障礙問題至今尚未引起我國醫(yī)護人員的重視。未來研究亟需引進或研制符合我國文化背景的測量工具，探索全喉切除患者嗅覺康復訓練的最優(yōu)方案，并制定標準實施方案，從而提高全喉切除患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-11-02）