Buerger運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中藥濕敷治療糖尿病足療效觀察

魏華，曾偉清，張建德，李慧靈，王春琳

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西桂林541002）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動(dòng)脈閉塞癥，嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織［1］。周圍神經(jīng)病變、下肢動(dòng)脈病變和足畸形是DF發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因。DF是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，也是造成社會(huì)沉重負(fù)擔(dān)的重大公共衛(wèi)生問題。DF患者年死亡率高達(dá)11%，截肢患者更是高達(dá)22%［2］。在糖尿病足病高危因素的患者中，2年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)是截肢風(fēng)險(xiǎn)的9倍［3］。糖尿病足病變多發(fā)于四肢末端，因此又稱為“肢端壞疽”，屬中醫(yī)“筋疽”“脫疽”范疇［4］。西醫(yī)治療糖尿病足有一定局限性，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，臨床取得明顯療效。本研究予畢格（Buerger）運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中藥外敷治療糖尿病足病，觀察創(chuàng)面愈合，并借助血管彩超評(píng)估治療效果，結(jié)果較滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年4月至2020年8月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院和門診治療的2型糖尿病足病Wagner 1～3級(jí)患者，共78例。治療組40例，其中男24例，女16例，年齡（64.8±13.1）歲，病程1～8（4.7±0.4）個(gè)月；Wagner分級(jí)：1級(jí)7例，2級(jí)17例，3級(jí)16例。對(duì)照組38例，男20例，女18例，年齡（58.3±13.8）歲。病程1～6（4.2±0.8）個(gè)月；Wagner分級(jí)：1級(jí)9例，2級(jí)11例，3級(jí)18例。兩組性別、年齡、病程及Wagner分級(jí)資料經(jīng)比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)診斷參照《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》［5］，且Wagner分級(jí)［6］1～3級(jí)；年齡≥18歲；生活能基本自理，能進(jìn)行言語溝通；知情同意自愿參與，并能完成治療方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重肝腎功能不全、貧血（血紅蛋白＜6 g/L）、心腦血管疾病患者；骨髓炎、下肢血管彩超提示明顯狹窄、血管介入治療病史、截肢病史患者；精神疾病、癡呆、認(rèn)知功能受損患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)過程中主動(dòng)退出；不能按干預(yù)要求完成運(yùn)動(dòng)；拒絕參加干預(yù)后觀察指標(biāo)的測(cè)量；外敷藥物過敏。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療兩組患者均予支持治療、口服降糖藥或胰島素控制血糖，空腹血糖控制目標(biāo)為5～7 mmol/L，餐后2 h血糖為7～10 mmol/L。進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并按照培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及其他基礎(chǔ)疾病治療。足部潰瘍辨證應(yīng)用鯨吞法、蠶食法、切開引流法、化腐清創(chuàng)法四步法進(jìn)行清創(chuàng)［7］。兩組均治療4周。

2.2 對(duì)照組予單純中藥濕敷藥物。對(duì)于患者滲出物較多、周圍組織紅腫的足部潰瘍面，選用土黃連溶液［桂林市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，批準(zhǔn)文號(hào)：桂衛(wèi)（1998）092023，原藥濃度為1 g/ml］，脫脂紗布剪成面積為（10～12）cm×1.5 cm，浸泡到土黃連溶液中，高壓消毒后外敷創(chuàng)面。對(duì)于患者創(chuàng)面滲出物較少、周圍組織紅腫消退、肉眼可見淡紅色肉芽組織的創(chuàng)面予黃連潤肌膏（批準(zhǔn)文號(hào)：桂藥制字Z03060019），由桂林市中醫(yī)院制劑室統(tǒng)一配制。

2.3 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予Buerger運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)。Buerger運(yùn)動(dòng)方案：①患者平臥抬高下肢45°，維持3～5 min或直至足部皮膚顏色變蒼白；②取放松坐位，雙足下垂并進(jìn)行背屈與跖屈、左右擺動(dòng)，足趾上翹伸開再收攏，每個(gè)動(dòng)作做60～100次，持續(xù)約10 min；③患者完成足部運(yùn)動(dòng)后臥床休息5 min，雙下肢平放并予毛毯覆蓋保暖，整個(gè)運(yùn)動(dòng)約20 min完成。上述運(yùn)動(dòng)每天早晚各進(jìn)行1次。

3 療效觀察

3.1 中醫(yī)癥狀積分參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］，兩組于治療前后進(jìn)行中醫(yī)癥狀評(píng)分。中醫(yī)主癥：0分為瘡口面積愈合，瘡口深度愈合，肉芽傷口愈合，無膿液，無瘡周紅腫；2分為瘡口面積≤3 cm2，瘡口深在表皮，肉芽紅活，膿液呈血清樣分泌物，瘡周紅腫距傷口邊緣＜0.5 cm；4分為瘡口面積4～6 cm2，瘡口深在真皮，肉芽淡紅，膿液稠厚，瘡周紅腫距傷口邊緣0.5～1 cm；6分為瘡口面積＞6 cm2，瘡口深在皮下，肉芽水腫，膿液量多且污穢，瘡周紅腫距傷口邊緣＞1 cm。中醫(yī)次癥：0分為無疼痛，口渴，大便干，小便黃；次癥1分為輕微疼痛，不影響工作和日常生活，有口渴，大便干，小便黃；2分為中度疼痛，影響工作和日常生活；3分為疼痛明顯，影響工作和日常生活，并需臥床休息。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)兩組治療前后行患側(cè)脛后動(dòng)脈彩超檢查（西門子seqiua-512，高頻探頭15L8W），選擇脛后動(dòng)脈平直無分支處，測(cè)量時(shí)聲束與血流方向夾角＜60°，觀察患者脛后動(dòng)脈的血流頻譜特征，測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括血管內(nèi)徑（D）、平均血流速度（TAMEAN），每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量3次取平均值；血流量（FV）=（D/2）2×60×TAMEAN×π。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］痊愈：創(chuàng)面上皮已全部覆蓋，潰瘍愈合，留有部分瘢痕及色素沉著，間歇性跛行、靜息痛基本消失；顯效：新生肉芽組織較多，創(chuàng)面清潔，但皮膚表面仍未全部長好，下肢臨床癥狀明顯改善；好轉(zhuǎn)：可見部分新生肉芽組織，但生長速度較慢，下肢臨床癥狀減輕；無效：未見新生肉芽組織，創(chuàng)面不新鮮，臨床癥狀無減輕。總有效率=（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“x±s”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組療效比較治療組、對(duì)照組總有效率分別為95.00%和81.58%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

5.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較兩組治療前中醫(yī)癥狀總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后均顯著下降（P＜0.05）；治療后組間比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較（分，x±s）

5.3 兩組治療前后脛后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較兩組治療前后血管內(nèi)徑（D）無顯著性變化（P＞0.05），對(duì)照組治療前后TAMEAN和FV無顯著改變（P＞0.05），治療組治療后TAMEAN、FV較治療前有顯著改善（P＜0.05），且與對(duì)照組治療后比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后脛后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 （x±s）

6 討論

糖尿病足發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是下肢動(dòng)脈病變引起的組織缺血，其主要病理變化是動(dòng)脈粥樣硬化形成，而下肢神經(jīng)病變和感染也同樣有下肢動(dòng)脈病變的因素。因此，治療糖尿病足應(yīng)從改善下肢血運(yùn)著手。Buerger運(yùn)動(dòng)為一種非負(fù)重狀態(tài)的物理療法，此運(yùn)動(dòng)通過重力作用應(yīng)用于血管和血管系統(tǒng)平滑肌的不同位置，重力有助于交替排空和填充血管，使血液回流增加血管灌注，還可通過肌肉主動(dòng)收縮改善血液循環(huán)［10］。Buerger運(yùn)動(dòng)動(dòng)作簡(jiǎn)單可重復(fù)，不受場(chǎng)地和患者自身?xiàng)l件明顯限制，零醫(yī)療費(fèi)用，可改善足部血流灌注、促進(jìn)潰瘍愈合。超聲檢測(cè)脛后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能較為準(zhǔn)確地判斷糖尿病足肢端局部缺血情況，對(duì)于糖尿病足患者治療方案的制定以及預(yù)后評(píng)價(jià)具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)在慢性創(chuàng)面的處理方面具有悠久歷史、豐富的理論和實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)。糖尿病足在糖尿病的各個(gè)階段均可起病，與濕、熱、火毒、氣血凝滯、陰虛、陽虛或氣虛有關(guān)，為本虛標(biāo)實(shí)之證。故臨證辨治要分清標(biāo)與本，強(qiáng)調(diào)整體與局部辨證相結(jié)合，注意扶正與祛邪并重。在常規(guī)基礎(chǔ)治療及清創(chuàng)后，使用中藥外敷，可改善潰瘍腫脹、麻木、疼痛、皮膚顏色等癥狀［11］。在糖尿病足發(fā)病早中期，濕熱毒盛，局部紅腫，瘡面糜爛，宜清熱解毒祛腐、活血化瘀，選土黃連溶液外敷；中晚期正盛邪退，瘡面分泌物少，肉芽漸紅，宜治以祛腐生肌生皮為主，方選黃連潤肌膏外敷創(chuàng)面。土黃連又名十大功勞或巖黃連，為唇形科多年生草本溪黃草的干燥全草，味苦，性寒，歸肝、胃、大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒功效［12］。黃連潤肌膏由黃連、黃柏、紫草、生地黃、當(dāng)歸尾組成［13］。全方共奏清熱解毒、涼血止血、生肌斂瘡、活血消腫之效，局部外敷有斂瘡、生肌、鎮(zhèn)痛之功效，并能延長藥效，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［14］。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)聯(lián)合中醫(yī)外敷藥物較單純外敷藥物治療糖尿病足，可提高臨床療效，改善中醫(yī)癥狀積分，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。這與現(xiàn)有報(bào)道結(jié)果一致［15］。由于本研究觀察周期有限，脛后動(dòng)脈管腔內(nèi)徑未見明顯變化，在今后的研究可考慮延長研究周期。