探討大柴胡湯方證及臨床應用

文/王居新，李婷

大柴胡湯在《傷寒論》和《金匱要略》中均有記載，是仲景有名的方劑之一。因為臨床運用范圍廣泛，而且療效顯著，為歷代醫(yī)家所推崇。全方由柴胡、黃芩、半夏、枳實、芍藥、大黃、生姜、大棗8味藥物組成，以和解為主而兼有瀉下，主治少陽病未解、而邪已入陽明經(jīng)之合病，既不悖于少陽禁下的原則，又使少陽、陽明之邪得以雙解。但對于大柴胡湯證的認識，由于原文中的“下”字[1]和大黃的有無[2]，導致對大柴胡湯的證治特點產(chǎn)生了分歧與爭論。筆者收集整理了近幾年來關于大柴胡湯證臨床應用及理論探討的研究報道，并結合自己的理解及經(jīng)驗，對大柴胡湯方證及臨床應用進行簡要論述。

1 原文解析

《傷寒論》《金匱要略》中共有4條大柴胡湯原文，分別見于《傷寒論》的第103條、136條、165條和《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇中的一條?，F(xiàn)分別予以論述。

第一條（原文第103條）：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！贝藯l是講誤下后形成的大柴胡湯證。太陽表證已罷，邪入少陽，汗、吐、下三法均屬于禁忌，不能用之，故當以和解治之，現(xiàn)在反而“二三下之”，明顯是誤治。所幸的是患者正氣尚能抵抗，未因誤下而發(fā)生變證，柴胡證仍在，故遵從《傷寒論》第101 條“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯”，仍然給予小柴胡湯治之。然而服藥以后，不但沒有“蒸蒸而振……發(fā)熱汗出而解”之象，反而見到“嘔不止，心下急，郁郁微煩”，為什么呢？我們知道，小柴胡湯證本身有膽胃不和，因膽熱犯胃而致胃氣逆而上行，故見心煩、喜嘔，而這里“嘔不止”提示癥狀比小柴胡湯證要重，因為疊加了一定程度的陽明腑實證，所以“嘔不止”?！坝粲簟笔且环N持續(xù)貌，說明這種心煩比小柴胡湯證的心煩重。心下、胸脅、包括胃脘，不是僅僅苦滿脹悶，而是心下有滿痛，說明胃脘氣機阻滯更重了。所以病重藥輕，用小柴胡湯不但未能使邪去病愈，反而激惹了邪氣，使癥狀加重。所以合用通腑瀉熱之品、選擇大柴胡湯則更為適宜。

第二條（原文第163條）：“傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之?！贝藯l論述的是大柴胡湯證與大陷胸湯證的鑒別?！皞嗳?，熱結在里”說明二者病機有相同的地方，即傷寒多日還未漸愈、表邪入里化熱。“熱結在里，復見往來寒熱”，說明邪在陽明及少陽，正是大柴胡湯證之熱型；“但結胸，無大熱者”則指結胸證雖然有發(fā)熱，但熱不甚，故往往表現(xiàn)為低熱，其證雖然也有熱結在里之病機，但與熱邪相結的為水飲，是有形之邪，大柴胡湯證則是少陽膽腑為無形的熱邪郁遏；二者均有心下滿而痛，但大柴胡湯并無按之石硬，而大陷胸湯證則按之石硬。所以，二者雖然在病因、癥狀上有相似之處，但病機、病性、病位均存在著明顯的不同。

第三條（原文第165條）：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之?！贝藯l論述太陽表證已解，但是病情已發(fā)生轉變，那么該如何診治呢？應當根據(jù)其癥狀而定。嘔吐、發(fā)熱本是少陽證的特點，現(xiàn)舍小柴胡湯不用而選大柴胡湯，為什么？筆者認為是因為“心中痞硬”與“下利”這兩個證候。對于此，筆者是根據(jù)成無己的注釋“嘔吐而下利，心下痞硬者，是里實也”，認為本條文論述兼有陽明腑實證，故宜大柴胡湯。

第四條原文記載于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中，原文曰：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯?！睂τ诒緱l筆者認為辨證的關鍵是“按之心下滿痛”。所謂“心下”，是指胃脘部，也可連及兩脅及胸膈，但是均歸于中焦。此處“心下滿痛者”說明本證的病位偏于上，區(qū)別于病位偏于下的腹部滿痛。“此為實也”并非指癥狀而言，旨在說明本證病性屬實非虛，這一點可以從同篇的第二條“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為

實”得以驗證。正如《金匱要略心典》所云：“按之而滿痛者，為有形之實邪。實則可下，而心下滿痛，則結處尚高，與腹中滿痛不同，故不宜大承氣而宜大柴胡”。

2 論方中大黃之有無

《本草經(jīng)集注》記載：“大黃味苦，寒、大寒，無毒，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃……安和五臟，……女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結”,具有活血化瘀、通下、瀉火、攻積、解毒之功效，被稱之為“將軍之官”，既可去有形之實邪，亦可治無形之熱邪。大黃的存在與否能影響大柴胡湯的證治特點，因此成為歷年來醫(yī)家們爭論的焦點之一[2]?，F(xiàn)筆者主要從大黃的功效談談自己的看法。

根據(jù)第103條原文，太陽病已經(jīng)“過經(jīng)”十余天，雖然經(jīng)過多次誤治，但是“柴胡證仍在”，可先予小柴胡湯；若藥后“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出”則為愈；但若藥后“嘔不止，心下急，郁郁微煩”則當予大柴胡湯，因為此時用小柴胡顯然病重藥輕、藥不勝病，恰好也說明小柴胡湯證相比，雖然大柴胡湯同樣是屬于少陽證，但是治療的是少陽重證。而大黃的用意，需回到陽明病提綱之本意。正如杜雨茂教授所說：“胃家實的‘實’指病邪盛實，燥熱內(nèi)熾之意?！盵3]如白虎湯證無形邪熱之彌漫，屬于“胃家實”；梔子豉湯證所論述的熱郁胸膈，并未與有形之熱邪相結，亦屬于“胃家實”。若將“胃家實”僅僅理解為大便實，豈不局限？可見，邪熱內(nèi)盛皆屬于實。所以筆者認為：大黃之用在于“實”，并非盡在攻下燥屎，而有瀉瘀、瀉火、活血、消痞等功效。而且仲景組方時用法不同則功用不同——“欲其輕清者，大黃漬之可也；欲其峻下者，大黃后下方可；欲其和緩者，大黃同煎即可?！盵4]大柴胡湯中配伍大黃不僅可以清泄實熱，又能活血祛瘀，與柴胡配伍“推陳致新”以去實痛。如此理解，則大柴胡湯中有大黃的論據(jù)更為充分，其配伍大黃的意義更加清晰。

很多醫(yī)家因為原文中有“下之則愈”，則認為大黃是為了通腑瀉下。對于“下”字，如同陰陽，筆者認為是與小柴胡湯中的“和”字相對而言，正如《傷寒附翼·大柴胡湯》中言“大柴胡主降氣，小柴胡主調(diào)氣”， 大柴胡湯是“半表半里氣分之下劑”，此是相對之意，正如《醫(yī)宗金鑒》中記載∶“柴胡證在，又復有里，故立少陽兩解法也。以小柴胡湯加枳實，芍藥者，仍解其外以和其內(nèi)也……斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也。”

3 方義解析

3.1 從組方角度來分析大柴胡湯

細審大柴胡湯組方，不難看出，是小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成。不少醫(yī)家理解，大黃與枳實的配伍與大承氣湯意義相同，是為了通瀉陽明的腑實。但是如果換一種角度看呢？這新加的三味藥其實蘊含著四逆散與枳實芍藥散[5]。前者與大柴胡湯證都有下利，后者與大柴胡湯證都有煩，但就病機而言，四逆散以治氣郁為主，枳實芍藥散以治血瘀為主，所以大柴胡湯證除了同時有小柴胡湯證的樞機不利外，還有氣血的運行不暢。

3.2 從藥物的配伍來分析大柴胡湯

柴胡乃手足少陽厥陰四經(jīng)的引經(jīng)藥，其味苦、其微寒，質地輕清，善于宣透，故方中重用柴胡為君藥，既泄少陽之邪熱，又解厥陰之郁陽。黃芩也是苦寒藥，但質地氣味較重，可以用來清少陽膽腑之郁火。枳實行氣、泄熱、破結。大黃苦寒，功專于蕩滌，既可泄有形之積滯，又可瀉熱逐瘀、活血通絡。芍藥味酸、性寒而收斂，故可以養(yǎng)血柔肝，益陰和營，而且可以緩急止痛。它與柴胡一出一入，體用并調(diào)，可條達肝氣，斂陰和陽，使柴胡升散而無耗陰傷血之弊[6]。半夏和胃降逆，生姜溫中止嘔，二者相伍，一則調(diào)理脾胃、降逆止嘔，二則佐柴胡、黃芩疏郁以逐邪，三則解大棗之膩滯、暢調(diào)三焦之氣機。大棗味甘色赤，與柴胡、黃芩相配，可抑制其苦寒之性，防傷脾胃之氣；與芍藥合用，甘則緩急止痛；與生姜合用，則能滋津液、調(diào)和營衛(wèi)。全方藥雖八味，但相輔相成，寒熱并用，攻補兼施，少陽陽明合病同治，既考慮到膽胃不和，又兼顧胃腸有腑實。體現(xiàn)了和解及攻下兩法的結合運用，但以和解少陽為主、瀉下之力較緩[1]。

4 臨床運用要點

4.1 審查病機

為什么說大柴胡湯病機的關鍵是少陽兼陽明里熱證？首先從藥物的劑量來看：柴胡半斤，大黃二兩，柴胡的用量遠遠大于大黃；其次從藥物的功效來看，柴胡以疏肝解郁、和解少陽為主，大黃以瀉熱通腑為輔，所以該方藥的功用是以和解少陽為主。而少陽證的主要證候是：往來寒熱、口苦、咽干、目眩、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔；陽明證則是陽明腑實初起。所以臨床上，只要有少陽證的任何證候，并加上胃脘痞滿或硬痛、或便秘、或下利黃臭污濁、或瀉而不爽等癥即可選擇該方。

4.2 主抓腹證

對于大柴胡湯的腹證，《傷寒論》中描述是“心下痞硬”、“心下急”；《金匱要略》中的描述則是“按之心下滿痛”。由此可見，大柴胡湯的腹證應該是“心下痞硬滿痛”。臨床選用時可參考黃煌教授對大柴胡湯的解讀[7]：“本證以腹部肥胖者多見，可不必拘于胖瘦，但必須有‘心下痞滿硬痛’的腹征”，也就是說雖然肥胖的人腹部按之厚實而不松軟，瘦弱的人按之則腹直肌拘急緊張，而用力按壓時二者均有抵抗感并且疼痛。

4.3 重視體質

黃煌教授重視體質辨證，對臨床選證用方大有幫助。他認為大柴胡湯證的患者性格偏于內(nèi)向，喜歡靜，痛閾比較低，對于外界的刺激感受性強、而適應性差，情緒容易緊張、焦慮，睡眠、飲食等則容易受外界的影響而變化，肩頸部常有酸重、拘攣感，肌肉也容易緊張，不愛出汗。望診時可見患者皮膚顏色偏黑，皮膚較干燥，四方臉型，嘴型比較開闊，嘴唇則較厚，唇色暗紅，頸部粗短，肌肉緊張度較高，體格較為壯實，上腹角偏寬[7]。虛寒型體質則不能運用。

5 驗案舉隅

[醫(yī)案1]

患者田某，女性，43歲。2017年7月16日初診?；颊?0天前因感冒發(fā)熱在某診所輸液時出現(xiàn)過敏反應，胸悶、心慌，經(jīng)搶救后脫險，自此10余天來，每日陣發(fā)性心慌，伴胸脅及上腹部脹滿不適，心煩，焦慮，易怒。在市某醫(yī)院診為膽囊炎、心血管神經(jīng)癥，口服多種藥物無效。就診時癥見：精神差，心慌，胸脅及上腹部脹滿，不時噯氣，口干苦，心煩甚，納可，眠差，大便干結，小便黃。舌紅，脈黃膩，脈弦細。既往：膽囊炎史5年。證屬少陽、陽明合病。選方以大柴胡湯合梔子厚樸湯加減，用藥如下：柴胡、法半夏、枳實、厚樸、生姜各20g，黃芩、生大黃后下、白芍、梔子、郁金各15g，紅棗掰開9枚。3劑，日1劑、分2次服。

2017年7月19日二診?；颊咝幕拧⑿臒?、焦慮明顯減輕，大便已基本通暢，上腹部脹滿消失，仍有胸脅悶脹不舒，上方生大黃減至9g，繼服3劑，諸癥消失。

按：患者因外感發(fā)熱出現(xiàn)輸液反應，致使邪入少陽，郁火內(nèi)熾，又犯陽明，邪熱擾胸，濁氣滯腑，熱壅氣滯而致。證屬少陽樞機不利、陽明氣滯熱結，兼邪熱擾胸，治療主要在于宣展樞機、通下陽明兼以清熱除煩。故予大柴胡湯和解少陽，清泄郁熱，利氣消痞，通下里實，合以梔子厚樸湯清熱除煩，行氣除滿。二方相合，則郁熱得以疏解，氣機得以暢達，積滯得以通下，諸癥得除。方中郁金有活血止痛、行氣解郁的作用，為血中氣藥，可以加強治療氣血郁滯之胸脅脘腹脹悶之力。

[醫(yī)案2]

患者李某，男性，52歲。2018年6月5日初診?；颊咭辉虑盁o明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，曾于我院門診就診，檢查未見異常。予以健脾化濕中湯藥口服，效果不明顯。既往：高血壓病史10余年，平素口服纈沙坦片及氨氯地平治療，血壓控制好；高脂血癥病史5年；冠心病病史1年，曾在北京安貞醫(yī)院植入支架1枚。就診時癥見：口干，偶有口苦，頭暈，胸悶、氣短，納差，時有腹脹，大便日一次，粘膩不爽。腹診：上腹部按之偏硬，壓痛?？诖桨担喟导t，苔白厚膩，脈弦。辨為少陽陽明合病、兼有血瘀。予以大柴胡湯、四妙散合抵擋湯加減。用藥如下：柴胡30g，黃芩10g，法半夏12g，生姜15g，枳實12g，大棗15g，赤芍15g，大黃6g，蒼術15g，生薏苡仁30g，川牛膝30g，黃柏12g，水蛭12g。中藥顆粒，七付水沖服，日一劑。

2018年6月12日二診。患者訴胸悶、氣短明顯好轉，無頭暈，納好，大便日一次，成形，原方加減繼續(xù)調(diào)理二周諸癥消失。

按：患者胸悶、氣短，頭暈，口干，偶有口苦，考慮少陽郁熱、樞機不利，到底選用大柴胡湯與小柴胡湯？大柴胡湯，為仲景群方中開郁泄火之第一方，既能疏通肝膽之郁，又能瀉陽明之腑實，既可以治療氣分，又可以調(diào)理血分。大黃配枳實，以瀉陽明實熱；芍藥配大黃，一酸苦，一涌泄，能于土中伐木，又能平肝膽之火逆；枳實配芍藥，暗合枳實芍藥散之意，既能破氣，又能和血。不但治肝膽疾患，也可治五臟六腑之郁滯?？梢?，“按之心下滿痛”為大柴胡湯選方辨證的關鍵，用之則效捷。

6 結語

雖然《傷寒論》將大柴胡湯歸于“少陽病脈證并治”，其實質是氣機郁滯過甚，病本在肝膽，病標在脾胃，亦可兼及五臟，病性屬實[1]。臨床用于治療少陽郁熱、氣機不利、而兼有陽明里實的證候療效確切。辨證上有學者抓病機，也有學者抓腹證、抓體質來辨證?，F(xiàn)代醫(yī)學用于治療多種消化系病癥，如膽囊炎、結石癥、胰腺炎、肝炎、胃腸炎等，尤其在多種急腹癥治療上面療效更加突出[6]。

目前關于大柴胡湯臨床使用的文獻報道中，缺少藥物劑量與療效之間量效關系的研究，臨床用藥缺乏客觀化指標[8]。故今后應借助現(xiàn)代科研手段，對于挖掘、整理、繼承傳統(tǒng)醫(yī)學將起到積極的示范作用，有利于將經(jīng)方推廣走向世界。