咽喉反流性疾病的診斷與治療研究進(jìn)展

文/蔣守喆，王濤，韋飛虎，劉亮章，徐夢桐，方光敏

咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）主要是指胃內(nèi)的容物因為多種原因反流到了食管上括約肌的部位，比如鼻腔、咽喉以及氣管等[1]，對反流部位的黏膜以及器官都造成了較大損傷，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列疾病就是咽喉 反 流性 疾 病（laryngopharyngeal reflux disease, LPRD）。大量臨床研究表明，LPRD和胃食管反流性疾?。╣astroesophageal reflux disease,GERD）存在較大的差異，例如胃食管反流性疾病主要發(fā)生在夜間仰臥位，在食管下括約肌松弛的情況下導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流到食管，引發(fā)癥狀表現(xiàn)。而LPRD則往往發(fā)生于白天直立位，是由食管上括約肌松弛引發(fā)的胃內(nèi)容物反流，LPRD的反酸和燒心癥狀不夠典型，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者在耳鼻咽喉科就診，因此受到了臨床越來越多的重視[2]。目前針對LPRD的發(fā)病機(jī)理和臨床診療尚存在不統(tǒng)一性，需要進(jìn)行深入研究。

1 咽喉反流性疾病的診斷

1.1 體征和癥狀診斷

咽喉反流性疾病患者在臨床癥狀上大都具有咽部異物感、反酸、持續(xù)性清嗓、聲音嘶啞等表現(xiàn)，部分患者還會伴有哮喘、痙攣或者呼吸不暢[3]。不過由于咽喉反流性疾病在癥狀表現(xiàn)上和相關(guān)咽喉疾病相似，因此只依靠癥狀體征診斷咽喉反流性疾病有著較低的特異性。因此為了提高體征癥狀診斷咽喉反流性疾病的準(zhǔn)確度，臨床有學(xué)者制定出了反流癥狀指數(shù)量表，用于評估患者癥狀指數(shù)，方便LPRD的確診。驗證表明，通過癥狀指數(shù)量表通過體征診斷LPRD，有著較高的實效性和可信度[4]。

1.2 雙探頭24小時pH監(jiān)測

目前臨床關(guān)于LPRD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為雙探頭24小時pH監(jiān)測。在具體操作方法上，其是指在患者鼻腔內(nèi)放置兩個pH檢測探頭導(dǎo)管，通過口咽部以及鼻孔往食道下端進(jìn)行探尋，通過近遠(yuǎn)pH探頭對患者食道內(nèi)pH變化進(jìn)行電極記錄，從而對反流是否存在做出準(zhǔn)確判斷[5]。陳志凌等學(xué)者在研究中對pH檢測判定機(jī)體發(fā)生咽喉反流疾病的標(biāo)準(zhǔn)組進(jìn)行總結(jié)，主要包括四個方面：一是pH值在4以下。二是UES上方探頭的pH值和LES上方探頭pH值同時產(chǎn)生下降。三是pH值下降發(fā)生時機(jī)不是患者吞咽以及進(jìn)食時。四是pH值的下降趨勢是快速下降，并不是緩慢降低。該學(xué)者認(rèn)為，盡管24小時pH檢測只能夠?qū)λ岱戳髯龀鰴z測并不能對非酸性反流完成檢測，但其能夠?qū)Ψ戳魑飌H值以及酸性反流pH值進(jìn)行精確監(jiān)測，因此在臨床上其是一種被廣泛接受的診斷方法[6]。

1.3 阻抗監(jiān)測

多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測（multichannel intraluminal impedance,MII）在診斷過程上，主要是指利用多導(dǎo)電極經(jīng)過鼻咽進(jìn)入到食管中，導(dǎo)絲內(nèi)各個電極之間的電流會產(chǎn)生變化，是對電極之間電阻抗變化的很好反應(yīng)。并且不同物質(zhì)有著不同的電阻抗，因此能夠通過電阻抗變化來知曉食管內(nèi)的物質(zhì)流動方向。在人體正常吞咽情況下，食管自上而下電阻抗產(chǎn)生降低，在固體、氣體以及液體在導(dǎo)電性上存在差異，因此運(yùn)用該方式在對反流進(jìn)行監(jiān)測的同時，也能對反流物的性質(zhì)做出判斷[7]。王嘉森學(xué)者在研究中指出，多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測雖然能夠?qū)Ψ戳魇欠癜l(fā)生做出準(zhǔn)確監(jiān)測，但其并不能對反流物的酸堿度做出準(zhǔn)確判斷，該學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該將多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測和雙探頭 24 小時 pH 監(jiān)測結(jié)合起來，發(fā)揮出更好的診斷價值[8]。

1.4 胃蛋白酶檢測

無論是多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測還是雙探頭 24 小時 pH 監(jiān)測，二者都是有創(chuàng)性檢查并且診斷過程較為繁瑣，會給患者帶來不適導(dǎo)致接受度低。而胃蛋白酶檢測能夠在有效做出診斷的同時，避免檢測給患者帶來額外的痛苦。胃蛋白酶作為一種消化酶，其在酸性條件下有著比較高的活性，在pH6.5以上的環(huán)境下又會失活，其對反流有著極強(qiáng)的敏感性。目前常用的有通過痰液唾液檢測和咽喉部黏膜活檢檢測，具有方便快捷且無創(chuàng)的優(yōu)勢，有著重要的深入研究價值[9]。

2 咽喉反流性疾病的治療

2.1 一般治療

一般治療也是該病的基礎(chǔ)治療，主要是對患者的生活習(xí)慣和飲食方式進(jìn)行改善，減少疾病誘因，控制病情。例如及時戒煙戒酒，控制自身體重，在餐后保持適量活動等，對一些不利于消化的食物減少攝入，包括濃茶、咖啡以及巧克力等。從而促進(jìn)患者腸胃蠕動和唾液分泌，有利于病情緩解。雖然目前并沒有大樣本的臨床研究證實生活方式改善對該病有著理想治療效果，但其作為輔助治療所發(fā)揮出來的重要協(xié)助作用已經(jīng)得到了臨床廣泛認(rèn)可[9]。

2.2 藥物治療

目前針對咽喉反流性疾病，臨床治療應(yīng)用的首選藥物為質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitors,PPI) ，該藥物使用效果得到了臨床公認(rèn)。其主要作用機(jī)理是對胃壁細(xì)胞的H+-K+- ATP 酶進(jìn)行抑制，讓胃酸的分泌得到明顯減少，反流事件發(fā)生率就會相應(yīng)降低，有著良好的治療效果[10]。PPI治療是臨床重要的抑酸治療藥物，也有大量研究證實其治療效果。陳志凌等學(xué)者在研究中對咽喉反流性疾病患者實施PPI治療，研究發(fā)現(xiàn)，PPI雖然起到了理想治療效果，但在治療過程中也存在一定缺點。該學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有部分患者在PPI停止使用以后，會產(chǎn)生酸反跳問題，長期抑酸治療停止后胃酸會出現(xiàn)反彈性的過多分泌，導(dǎo)致疾病的再次復(fù)發(fā)[11]。此外綜合大量PPI治療研究來看，目前關(guān)于該藥物使用的最低劑量尚沒有統(tǒng)一明確標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床治療中患者癥狀緩解后藥物停用時間不夠明確，這也在一定程度上導(dǎo)致患者長期服用PPI產(chǎn)生依賴性，增加了副作用發(fā)生風(fēng)險。臨床另有研究指出，長期應(yīng)用PPI的患者其身體對鈣的吸收會受到較大影響，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松風(fēng)險加大，而且在和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用過程中，還有可能出現(xiàn)心血管疾病，這都是日后咽喉反流性疾病PPI治療應(yīng)用所需要重點研究的問題[12]。

2.3 手術(shù)治療

咽喉反流性疾病的手術(shù)治療，主要針對對象是患者非酸性反流癥狀明確并且存在嚴(yán)重并發(fā)癥對生命安全造成直接危及，例如喉狹窄以及后喉肉芽腫等，此類患者往往藥物使用效果不佳，并且反流癥狀嚴(yán)重有著較高的治療難度[13]。目前臨床手術(shù)治療最常見的術(shù)式是胃底折疊術(shù)，手術(shù)原理是通過手術(shù)實施加強(qiáng)LES的張力，從而有效避免反流發(fā)生。該手術(shù)治療效果得到臨床確切證實，但其有著較高的治療成本和較大的治療創(chuàng)傷，在臨床沒有得到廣泛應(yīng)用[14]。

3 結(jié)語

目前關(guān)于咽喉反流性疾病的診斷和治療還有諸多問題等待研究，在診斷方法和規(guī)范治療上都缺乏一種大樣本支撐的明確標(biāo)準(zhǔn)，并且關(guān)于該病的產(chǎn)生機(jī)制，臨床上大量學(xué)者也都持有不同意見。在今后的研究上需要加大樣本研究量，強(qiáng)化臨床基礎(chǔ)研究，通過高治療以及大規(guī)模的臨床對照來證實某種診斷或治療方式對該疾病的應(yīng)用效能，對診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范做出明確規(guī)定，有效改善患者預(yù)后[15]。