急診超急性期腦梗死患者溶栓流程改造的效果研究

趙娟 楊富英 華學鋒 賴文婷 何敏超

1廣州市第一人民醫(yī)院肝膽外科 510180；2廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 510180；3廣州市第一人民醫(yī)院急診科 510180

急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是我國老年患者的主要死因［1］，在超急性期（發(fā)病4.5 h 內(nèi)）靜脈溶栓是有效減輕致殘率和病死率的方法，越早溶栓效果越好。從到達急診至開始靜脈溶栓時間（door to needle time，DNT）為最關(guān)鍵指標，各大指南均認為DNT 需盡量縮短，2018 年美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南［2］建議 DNT 在 60 min 內(nèi)。但臨床實踐中DNT 較長，我國多項研究顯示平均DNT 超過指南建議的60 min［1，3-4］?？s短院前延誤有賴于長期多途徑的公眾宣教，而縮短院內(nèi)延誤相對見效更快，在臨床工作中更為重要。本院自2017 年11 月開始對急診超急性期腦梗死患者溶栓流程進行改造，取得較好效果，并于2019年5月被授予國家級“高級卒中中心”單位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2016年1月到2019年12月本院急診收治的行靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者158例為研究對象，其中男102例，女56例，年齡（69.12±12.75）歲，各年度間性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義。（1）納入標準：自行急診就診，符合腦梗死診斷標準并符合靜脈溶栓治療適應(yīng)癥；患者家屬知情同意，并最終進行溶栓。（2）排除標準：未進行溶栓的患者；反復(fù)短暫腦缺血發(fā)作行溶栓者；病例資料不全者；120轉(zhuǎn)運以及外院轉(zhuǎn)運的患者。

1.2 方法

1.2.1 改造前流程 護士在接診臺常規(guī)接診分診，根據(jù)患者排隊順序依次送入診室予以診查；獲得頭顱CT 報告排除岀血后急診醫(yī)師通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師獲得知情同意，患者家屬繳費及辦理住院手續(xù)后送入病房進行溶栓。

1.2.2 改造后流程 （1）卒中識別及快速響應(yīng)的培訓。根據(jù)FAST［口角歪斜（face）、單側(cè)上肢平舉無力（arm）、語言障礙（speech）時，立即尋求救助（time）］作為急救人員快速識別早期卒中工具。120 出車人員在發(fā)現(xiàn)疑似卒中并在時間窗的患者時提前激活急診及卒中團隊。定期培訓、考核，明確所有接診護士均具有快速識別溶栓患者及給予溶栓幫助的目標。（2）卒中?？谱o士崗位設(shè)置。建立并完善院內(nèi)卒中專科護士的培訓考核制度、資格認證及崗位職責。接診臺24 h 有卒中護士在崗。從接診、溶栓，到護送溶栓患者入住卒中單元病房，全程由卒中?？谱o士跟進，規(guī)范落實溶栓路徑。（3）優(yōu)化評判溶栓路徑。在急診醫(yī)師判斷可能需要溶栓后，開具血糖、血壓、指尖血氧飽和度檢測、血常規(guī)、生化、凝血、頭顱CT 的醫(yī)囑后，呼叫護士進行留取血樣，督促護工轉(zhuǎn)運患者快速掃描頭顱CT，建立以患者入急診后15 min 內(nèi)掃描頭顱CT 的考核指標。（4）卒中綠色通道的完善。制做卒中綠色通道專用章、卒中患者胸牌，設(shè)置卒中診室、卒中專用搶救床、卒中用品專柜。檢驗科及影像科按照綠色通道的要求快速檢測及出具報告。建立以患者入急診后30 min內(nèi)獲取CT 報告，45 min 內(nèi)獲取檢驗報告的考核指標。（5）患者宣教的改進。通過宣教視頻的滾動播出及張貼宣傳海報，列舉溶栓的必要性、重要性、適應(yīng)證及禁忌證。由卒中護士引導(dǎo)患者及家屬在等待卒中團隊醫(yī)師會診及等待檢驗、影像結(jié)果時進行患者家屬教育，強調(diào)溶栓快速決策的重要性，協(xié)助卒中醫(yī)師團隊縮短獲取知情同意的時間。（6）建立卒中中心，加強多學科協(xié)作。建立由神經(jīng)科、急診科、護理部、放射科、介入手術(shù)中心、檢驗科、藥學部及其他相關(guān)科室組成的卒中中心。院內(nèi)卒中團隊24 h 在崗，有卒中專用手機隨時保持聯(lián)系，接急診電話通知后15 min 內(nèi)到達急診室。在卒中團隊快速判斷需要溶栓并獲取知情同意后，手寫處方并蓋卒中專用章，可在患者繳費前由卒中護士前往急診藥房取溶栓用藥。（7）靜脈溶栓地點前移至急診室。急診藥房24 h備溶栓藥物，由卒中護士在急診室配置并使用。溶栓同時電話通知卒中單元病房做好接收患者的準備。卒中護士及醫(yī)師在靜脈泵入阿普替酶（靜脈溶栓藥物）過程中轉(zhuǎn)送患者至卒中單元病房。建立以患者入急診后60 min內(nèi)進行靜脈溶栓的考核指標，改造后的溶栓流程及目標時間節(jié)點見圖1。

1.2.3 關(guān)鍵時間節(jié)點 建立3 個時間節(jié)點：入急診到掃描頭顱CT 的時間，掃描頭顱CT 到簽署知情同意的時間，簽署知情同意到開始溶栓的時間。3個時間相加得到DNT。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)處理，首先對年齡及3 個時間節(jié)點進行正態(tài)分布檢驗及方差齊性檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)使用M（P25，P75）表示，符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)使用以均數(shù)±標準差（）表示的方式描述，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用獨立樣本t檢驗/F檢驗，不符合的使用非參數(shù)檢驗，選擇K 獨立樣本檢驗中的Kruskal-Wallis檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2016 年至2019 年急性腦梗死患者經(jīng)急診溶栓的例數(shù)逐年增加，2016 年 20 例、2017 年 22 例、2018 年 46 例、2019 年70 例；溶栓達標率逐年提高，2016 年5.00%、2017 年9.09%、2018年43.49%、2019年55.71%。DNT中位數(shù)由改進前的112 min（2016年）縮短到59 min（2019年），DNT最短為24 min，4年間各時間節(jié)點變化具體見表1，具體差值見表2。

3 討 論

圖1 改造后的溶栓流程及目標時間節(jié)點

表1 2016—2019年急性腦梗死患者各溶栓時間節(jié)點的變化情況[min，M（P25，P75）]

表2 2017—2019年急性腦梗死患者各溶栓時間節(jié)點與2016年的差值（min）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是嚴重影響人民健康的疾病，是目前中國老年患者最主要的死因［1］?！皶r間就是大腦”，AIS發(fā)生后再灌注治療每延遲1 min，將死亡190萬個神經(jīng)元［5］。研究前通過基礎(chǔ)調(diào)研發(fā)現(xiàn)本院急診DNT耽誤時間主要在于：接診護士沒有能力及時發(fā)現(xiàn)需要溶栓的患者；缺乏隨時準備的卒中團隊；等待影像及驗血結(jié)果時間較長；進行了不必要的多模式影像學檢查；卒中團隊醫(yī)生對溶栓的不確定性，對一些較特殊的患者（年齡較大、癥狀過輕或過重、心源性腦卒中等患者）存在風險厭惡的傾向；患者家屬對溶栓風險及機制存在疑慮，宣教時間長；靜脈溶栓地點距離急診太遠等。針對這些耽誤的主要環(huán)節(jié)修訂急診溶栓流程，使DNT 相對縮短47.32%。本院DNT 中位數(shù)為59 min，稍短于 NINDS 所建議的 60 min［6］和上海華山醫(yī)院的74 min［7］，但長于上海長海醫(yī)院的 44.3 min［8］和深圳市第二人民醫(yī)院的 51.89 min［9］。

從關(guān)鍵時間節(jié)點的變化來看，入急診到掃描頭顱CT 的時間逐年縮短，與以下因素有關(guān)：（1）急診科醫(yī)護團隊專業(yè)技能的提升，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［10］對溶栓前必須完成的檢查和非必需的檢查都給出了明確的指引，急診醫(yī)生專業(yè)知識的提升避免了過多檢查導(dǎo)致的延誤。接診臺護士專業(yè)知識的提升可以準確及時的判斷疑似AIS患者。（2）綠色通道的完善，患者無需繳費即可優(yōu)先化驗血標本及行CT檢查，立即出具報告。

掃描頭顱CT到簽署知情同意的時間雖逐年縮短，但差異無統(tǒng)計學意義。延誤減少與以下因素有關(guān)：（1）卒中?？谱o士在處置患者的間隙進行初步的健康教育，縮短卒中團隊獲得知情同意的時間。（2）卒中團隊24 h在崗，在獲取CT口頭報告后即開始進行知情同意的談話，溶栓態(tài)度較前更為積極。延誤減少效果不明顯與我國公眾AIS的健康教育欠缺有關(guān)。有文獻報道，從獲得影像學檢查結(jié)果至開始使用溶栓藥的平均時間為85 min，較同期歐美國家多出30～60 min。溶栓的知情獲取困難是我國目前DNT較歐美國家明顯延長的主要原因（英美等發(fā)達國家靜脈溶栓無需知情同意）［1］。

簽署知情同意到開始溶栓的時間逐年縮短，與以下因素有關(guān)：溶栓地點由病房前移到急診，避免了轉(zhuǎn)運耽誤的時間；無需患者繳費即可通過綠色通道在急診藥房拿到溶栓藥物，避免了繳費和藥房送藥到病房延誤的時間。

急診溶栓流程改造是縮短院內(nèi)延誤的重要措施［11］。盡管經(jīng)過流程改造后，DNT明顯縮短，但與發(fā)達國家和地區(qū)相比，仍然存在進步空間。芬蘭赫爾辛基大學中心醫(yī)院2002年開始將AIS患者首診地點從急診室轉(zhuǎn)移到CT室，將DNT縮短至平均20 min［12］。提高AIS患者時間窗內(nèi)溶栓率除了減少院內(nèi)延誤以外，院前因素也不能忽視。我國80%AIS患者不能在發(fā)病3 h內(nèi)達到醫(yī)院［5］，如何通過多種途徑對公眾進行健康教育，提高公眾對腦卒中的認識也是我們需要認真思考的問題。