模擬環(huán)境下臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生腹腔鏡操作能力培養(yǎng)的研究

江卓飛 何均初 鄭玉華 黃曉斌 肇麗杰 柳曉春

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院婦科，廣東 528000；2廣東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處，湛江 524023

腹腔鏡技術(shù)興起于二十世紀(jì)九十年代，因其微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，得到廣泛應(yīng)用，已成為現(xiàn)代婦科、外科等臨床診療的重要手段［1］。鑒于腹腔鏡技術(shù)的診療價(jià)值，應(yīng)在臨床工作中盡早對(duì)即將走上臨床崗位的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行腹腔鏡技能的培養(yǎng)，提升其操作水平。在腹腔鏡臨床帶教中建立以臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生為主體，多觀(guān)察多動(dòng)手，理論結(jié)合實(shí)踐，重在操作訓(xùn)練的臨床實(shí)踐帶教體系［2］。通過(guò)該種帶教體系，培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)生具有良好的手眼協(xié)調(diào)能力和三維空間想象力等，解決臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生初學(xué)者突出的問(wèn)題［3-4］。腹腔鏡模擬訓(xùn)練對(duì)提高醫(yī)學(xué)生腹腔鏡操作水平，進(jìn)入臨床適應(yīng)真實(shí)手術(shù)術(shù)者角色有著極大的幫助［5］。本研究通過(guò)在模擬環(huán)境下，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生展開(kāi)腹腔鏡理論知識(shí)培訓(xùn)及操作訓(xùn)練，探討研究對(duì)象腹腔鏡操作能力的培養(yǎng)，以期為本科臨床實(shí)踐教學(xué)改革提供有價(jià)值的參考，推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)的發(fā)展［6-7］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年1 月在佛山市婦幼保健院進(jìn)行本科階段臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象。在研究對(duì)象知情同意下，隨機(jī)選取滿(mǎn)足課題研究的40名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象。研究對(duì)象均為全日制本科臨床醫(yī)學(xué)四年級(jí)學(xué)生（臨床實(shí)習(xí)生），男20名，女20名，年齡（21.80±0.85）歲。培訓(xùn)帶教老師由具有婦科腹腔鏡培訓(xùn)資格、高級(jí)職稱(chēng)的婦科醫(yī)師擔(dān)任。

1.2 腹腔鏡理論知識(shí)培訓(xùn) 腹腔鏡理論知識(shí)培訓(xùn)設(shè)16學(xué)時(shí)，課程包括現(xiàn)場(chǎng)察看腹腔鏡成套設(shè)備、腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)、腹腔鏡手術(shù)儀器設(shè)備認(rèn)知、手術(shù)器械的工作原理、性能及使用方法、腹腔鏡手術(shù)的基本技能和技術(shù)、操作方法以及手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證等。具體有：持鏡（姿勢(shì)與手法）、術(shù)野的顯露、Trocar放置、手術(shù)體位、術(shù)者配合、止血、縫合和結(jié)扎、縫針置入、持針器針的夾持、縫針的刺入、縫針的拔出、打結(jié)等［8］。

1.3 模擬環(huán)境下腹腔鏡操作訓(xùn)練 模擬環(huán)境下腹腔鏡操作訓(xùn)練設(shè)30 學(xué)時(shí)，包括觀(guān)看模擬操作培訓(xùn)視頻及手術(shù)錄像。模擬操作培訓(xùn)分為訓(xùn)練箱及動(dòng)物腹腔內(nèi)操作培訓(xùn)，主要訓(xùn)練學(xué)員的定位、抓持、分離、單手操作和雙手配合的能力。訓(xùn)練箱操作培訓(xùn)包括：夾豆豆訓(xùn)練、梅花樁訓(xùn)練、穿針訓(xùn)練、縫合打結(jié)訓(xùn)練。具體培訓(xùn)如下。①夾豆豆訓(xùn)練：將豆豆從一塑料蓋子轉(zhuǎn)移到另一個(gè)蓋子上，計(jì)算60 s 內(nèi)完成數(shù)量；②梅花樁訓(xùn)練：將黃豆由塑料杯子里放置到所有梅花樁上，計(jì)算共放30 顆所需要的時(shí)間；③穿針訓(xùn)練：將帶針線(xiàn)從羊眼螺釘上的圓孔里逐一穿過(guò)，計(jì)算共穿過(guò)30 個(gè)孔所需要的時(shí)間［9］；④縫合打結(jié)訓(xùn)練：在乳膠縫合模塊上，以完成1 個(gè)縫合并打4 個(gè)結(jié)計(jì)算為1 次，計(jì)算2 min 內(nèi)能完成的次數(shù)。動(dòng)物腹腔內(nèi)操作培訓(xùn)主要是縫合打結(jié)止血訓(xùn)練，選用兔子，建立人工氣腹，斷開(kāi)兔子腸管，按照外科手術(shù)要求，對(duì)斷開(kāi)的腸管間斷縫合4 針進(jìn)行端-端吻合，計(jì)算其完成所需的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)所收集的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。腹腔鏡操作理論知識(shí)培訓(xùn)前后考核成績(jī)、模擬臨床操作訓(xùn)練前后數(shù)據(jù)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示正態(tài)分布數(shù)據(jù)；腹腔鏡操作培訓(xùn)前后帶教滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。兩種檢驗(yàn)均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有研究對(duì)象依從性高，均全程參與本課題研究。培訓(xùn)帶教老師積極認(rèn)真負(fù)責(zé)開(kāi)展腹腔鏡理論知識(shí)培訓(xùn)、模擬操作訓(xùn)練及問(wèn)卷調(diào)查，并按照相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

2.1 培訓(xùn)前后腹腔鏡理論知識(shí)考核比較 培訓(xùn)前對(duì)研究對(duì)象的腹腔鏡理論知識(shí)進(jìn)行基線(xiàn)考核，然后開(kāi)展相對(duì)系統(tǒng)的培訓(xùn)，并進(jìn)行培訓(xùn)后考核。結(jié)果顯示，培訓(xùn)后考核得分明顯高于培訓(xùn)前［（79.90±6.47）分比（63.83±5.51）分］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-19.66，P＜0.001）。

2.2 模擬環(huán)境下腹腔鏡操作訓(xùn)練前后比較 研究對(duì)象完成腹腔鏡理論知識(shí)培訓(xùn)前測(cè)試后，隨即開(kāi)展模擬環(huán)境下操作考核，得出培訓(xùn)前腹腔鏡操作成績(jī)。開(kāi)展腹腔鏡理論知識(shí)培訓(xùn)后測(cè)試，并進(jìn)行模擬環(huán)境下操作訓(xùn)練，完成系統(tǒng)訓(xùn)練后進(jìn)行操作考核，得出訓(xùn)練后操作成績(jī)。模擬環(huán)境下訓(xùn)練箱考核項(xiàng)目有4項(xiàng)（夾豆豆、梅花樁、穿針及縫合打結(jié)），具體操作成績(jī)見(jiàn)表1，各項(xiàng)培訓(xùn)前后相比較，培訓(xùn)后成績(jī)均優(yōu)于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。動(dòng)物腹腔內(nèi)操作考核項(xiàng)目為縫合4針打結(jié)止血，培訓(xùn)后的操作時(shí)間明顯少于培訓(xùn)前［（19.68±3.03）min 比（29.48±2.22）min］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝14.44，P＜0.001）。

表1 40名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生模擬環(huán)境下訓(xùn)練箱訓(xùn)練前后腹腔鏡操作能力考核比較（）

表1 40名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生模擬環(huán)境下訓(xùn)練箱訓(xùn)練前后腹腔鏡操作能力考核比較（）

時(shí)間培訓(xùn)前培訓(xùn)后t值P值夾豆豆（個(gè)/min）11.28±2.14 30.63±2.72-40.11＜0.001梅花樁（s）144.68±5.37 48.88±3.35 92.23＜0.001穿針（s）195.68±8.70 106.98±8.98 48.41＜0.001縫合打結(jié)（次/min）0.65±0.62 4.08±1.05-18.11＜0.001

2.3 腹腔鏡理論與操作培訓(xùn)前后帶教滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較 采用問(wèn)卷調(diào)查形式，對(duì)研究對(duì)象開(kāi)展腹腔鏡理論與操作培訓(xùn)前后帶教滿(mǎn)意度調(diào)查，獲得包括理論與操作技能掌握情況、培訓(xùn)帶教老師帶教效果及對(duì)腹腔鏡學(xué)習(xí)效果的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)，培訓(xùn)后的滿(mǎn)意度均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體情況見(jiàn)表2。

表2 40名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生腹腔鏡理論與操作培訓(xùn)前后滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較（n）

3 討 論

3.1 平面與立體教學(xué)相結(jié)合，重視教具的使用 在腹腔鏡理論知識(shí)培訓(xùn)的過(guò)程中，主要借助多媒體進(jìn)行講授，但是，面對(duì)腹腔鏡知識(shí)欠缺的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生來(lái)說(shuō)，立體教學(xué)同時(shí)輔以教具的使用，能有效促使講授的理論知識(shí)更形象生動(dòng)具體。本課題使用了7學(xué)時(shí)（占比43.75%）進(jìn)行理論知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，教學(xué)場(chǎng)地設(shè)在醫(yī)院內(nèi)鏡培訓(xùn)中心（衛(wèi)生部四級(jí)婦科內(nèi)鏡培訓(xùn)基地），教具為腹腔鏡教學(xué)相關(guān)設(shè)備，由帶教老師逐一現(xiàn)場(chǎng)講授腹腔鏡主要設(shè)備、手術(shù)儀器認(rèn)知、手術(shù)器械的工作原理、性能及使用方法等。立體教學(xué)及教具的使用大大增強(qiáng)了研究對(duì)象的認(rèn)知和記憶，有利于后續(xù)的模擬操作訓(xùn)練。研究結(jié)果顯示，理論知識(shí)培訓(xùn)后考核得分明顯高于培訓(xùn)前，同時(shí)有36 名（90.0%）研究對(duì)象對(duì)理論掌握情況感到滿(mǎn)意。

3.2 理論與實(shí)踐相結(jié)合，重視模擬訓(xùn)練與動(dòng)手操作腹腔鏡技術(shù)是一門(mén)操作性很強(qiáng)的內(nèi)鏡技術(shù)，已成為現(xiàn)代婦科、外科臨床診療的重要手段。為使臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生早接觸、反復(fù)接觸、盡早掌握腹腔鏡技術(shù)基本技能，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及醫(yī)學(xué)教育模式，要敢于打破以往在婦科、外科實(shí)習(xí)中，“以觀(guān)摩為主”，多看少動(dòng)手，沒(méi)有進(jìn)行模擬環(huán)境訓(xùn)練的傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式，建立以臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生為主體、帶教老師為主導(dǎo)、臨床實(shí)習(xí)為中心、理論與實(shí)踐相結(jié)合、重視模擬培訓(xùn)及動(dòng)手操作的臨床實(shí)踐帶教體系［2］。國(guó)外研究顯示，對(duì)剛進(jìn)入臨床工作的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行腹腔鏡模擬培訓(xùn)，是一種快速有效促使他們掌握腹腔鏡手術(shù)基本技能的方式，此培訓(xùn)方式尤為必要［9］。本研究也顯示，模擬環(huán)境下訓(xùn)練箱訓(xùn)練前后，包括夾豆豆、梅花樁、穿針、縫合打結(jié)4 項(xiàng)操作及動(dòng)物腹腔內(nèi)訓(xùn)練前后縫合打結(jié)止血操作，訓(xùn)練后的操作能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于訓(xùn)練前，與此相應(yīng)的，有36 名（90.0%）研究對(duì)象對(duì)操作技能掌握情況表示滿(mǎn)意。因此，在婦科、外科臨床實(shí)踐教學(xué)中，提高實(shí)習(xí)生腹腔鏡操作基本技能，應(yīng)重視實(shí)習(xí)生的模擬訓(xùn)練與動(dòng)手操作。

3.3 肯定與鼓勵(lì)并存，做好帶教指導(dǎo)工作 臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床科室開(kāi)展實(shí)習(xí)，其臨床動(dòng)手能力欠缺，在婦科、外科實(shí)習(xí)中尤為體現(xiàn)。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，帶教老師應(yīng)換位思考，多點(diǎn)肯定，常常鼓勵(lì)，給予他們信心，耐心進(jìn)行講授和訓(xùn)練，尤其在進(jìn)行模擬訓(xùn)練時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手，多感受鏡下三維空間感，遇到不懂的可積極反饋，尋求帶教老師指導(dǎo)。本課題統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有38 名（95.0%）研究對(duì)象對(duì)學(xué)習(xí)效果感到滿(mǎn)意，有37 人（92.5%）對(duì)帶教工作表示肯定。研究表明，開(kāi)展腹腔鏡理論知識(shí)培訓(xùn)，在模擬環(huán)境下操作訓(xùn)練，帶教老師的詳細(xì)講授，耐心指導(dǎo)，全力做好帶教工作，在訓(xùn)練中肯定、鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生，對(duì)提高研究對(duì)象腹腔鏡操作能力，都起到莫大的促進(jìn)作用。

除以上幾點(diǎn)，醫(yī)院重視臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，尤其是腹腔鏡模擬訓(xùn)練帶教工作，購(gòu)買(mǎi)腹腔鏡培訓(xùn)教學(xué)儀器，制定帶教獎(jiǎng)勵(lì)制度，讓帶教人員安心帶教等客觀(guān)因素，也助推臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生腹腔鏡操作能力培養(yǎng)的成功。當(dāng)然，本課題也有一定的局限性，如模擬環(huán)境下腹腔鏡操作訓(xùn)練無(wú)法提供像真實(shí)手術(shù)那樣的操作環(huán)境，模擬操作訓(xùn)練過(guò)程與實(shí)際手術(shù)操作存在差距，故在模擬環(huán)境下腹腔鏡操作培訓(xùn)中提升的技能能否等同轉(zhuǎn)換為真實(shí)手術(shù)中的表現(xiàn)尚需進(jìn)一步探討［10-11］。

綜上所述，對(duì)本科臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行腹腔鏡理論知識(shí)培訓(xùn)，在模擬環(huán)境下訓(xùn)練其操作技能，能有效提高其腹腔鏡理論知識(shí)及基本操作能力，為臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作打下良好的內(nèi)鏡技術(shù)基礎(chǔ)，為本科的臨床實(shí)踐教學(xué)改革提供參考。