動(dòng)靜脈內(nèi)瘺類型對(duì)尿激酶溶栓治療效果的影響

洪國標(biāo) 宋利 全梓林 符霞,2,3 陳誠 崔冬梅 趙立艷 廖秋鳳

1廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院腎內(nèi)科血液凈化中心，廣州 510080；2南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510515；3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 515041

血液透析是維持終末期腎病患者的主要腎臟替代治療方法之一，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最常用的血管通路，也是其賴以生存的“生命線”［1］。有效保護(hù)內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺使用壽命是延長血液透析患者壽命的重要措施。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成是最常見的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生率可高達(dá)14%～36%，是影響血液透析患者醫(yī)療安全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］。如何迅速地恢復(fù)血管通路的通暢，對(duì)維持正常的血液透析至關(guān)重要。藥物溶栓是最常用的方法。尿激酶作為絲氨酸蛋白酶，能夠快速地分解纖維蛋白凝塊［3］，自80 年初外國學(xué)者首次報(bào)道應(yīng)用尿激溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成以來，陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道局部應(yīng)用尿激酶溶栓治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，溶栓效果顯著，其成功率30%～70%不等［4-8］。應(yīng)用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞再通治療的臨床效果理想，具有見效快、成功率高、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)［9］。本研究采用回顧性分析尿激酶對(duì)不同類型動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的溶栓效果，為提高溶栓效率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集自2014 年9 月至2016 年6月在本院血液凈化中心維持性血液透析患者的臨床資料。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡大于18 周歲的維持性血液透析患者；②采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路且超聲診斷為血栓形成；③簽署溶栓治療知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有活動(dòng)性出血及出血傾向或有凝血功能障礙的患者；②使用非尿激酶干預(yù)方法；③近1 周有消化道出血或腦出血患者。

1.4 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成判斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)瘺雜音消失、觸診內(nèi)瘺震顫消失或呈搏動(dòng)改變；經(jīng)多普勒彩色超聲確定內(nèi)瘺血栓形成。

1.5 尿激酶溶栓方法 患者平臥位，內(nèi)瘺側(cè)上肢平放消毒巾上［2，10］。第一步：尿激酶50 萬單位加入 0.9%生理鹽水注射液20 ml 稀釋搖勻，用7～9 號(hào)頭皮針頭連接5 ml 注射器2 支，經(jīng)臨床診斷或超聲定位后確診血栓所在位置，分別在動(dòng)靜脈吻合口端穿刺，確定針頭在血管內(nèi)，能看到血液跳動(dòng)反流為宜，連接微泵泵入2.5 h，速度為10 ml/h，外加遠(yuǎn)紅外線持續(xù)局部照射。期間觀察患者生命體征，觀察穿刺部位及血管是否有疼痛、滲血、腫脹等不良反應(yīng)，之后松開止血帶觸摸是否有震顫和聽診雜音。第二步：低分子肝素（克賽）2 000 U 皮下注射，之后觀察30 min。根據(jù)血管恢復(fù)情況以確定患者第2 天溶栓方案，如3 d 后仍不通則停止溶栓。

1.6 溶栓成功判斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)瘺溶栓后聽診聞及雜音、觸診震顫恢復(fù)；彩色多普勒超聲檢查提示內(nèi)瘺血管中有連續(xù)血流通過，血栓消失；溶栓后可以完成一次透析治療，血流量可以達(dá)到180 ml/min以上。

1.7 內(nèi)瘺溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］75萬單位尿激酶泵入完畢，內(nèi)瘺仍未聞及血管雜音，內(nèi)瘺超聲檢查未見連續(xù)的血流通過；透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在150 ml/min以下。以上2種情況均判斷為內(nèi)瘺溶栓失敗。

1.8 收集資料 患者一般人口學(xué)資料（年齡、性別），血管通路類型［自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血管通路使用時(shí)間（月），內(nèi)瘺堵塞時(shí)間（h）］，導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成的原因（低血壓或按壓時(shí)間過長），尿激酶溶栓治療效果，并發(fā)癥及尿激酶使用量。

1.9 主要觀察指標(biāo) 內(nèi)瘺溶栓成功率；次要觀察指標(biāo)：首次溶栓成功（首次使用75 萬單位尿激酶溶栓成功率）和溶栓過程中并發(fā)癥。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk W 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。雙側(cè)概率P值小于0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料分析 2014年9月至2016年6月共納入47 例維持性透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓（127 例次溶栓治療），年齡范圍29～90 歲，年齡（65.0±14.80）歲，男性25 例（53.19%）。使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者21 例（44.61%），血管通路使用時(shí)間40.4（6.0，65.0）個(gè)月；使用移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者26 例（55.32%），血管通路使用時(shí)間17.5（3.0，24.0）個(gè)月。11 例（23.40%）由于透析中低血壓導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成，見表1。

2.2 主要觀察指標(biāo)和次要觀察指標(biāo) 總?cè)芩ǔ晒β蕿?6.6%（36/47），其中使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者溶栓成功率為61.9%（13/21），移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓成功率為88.5%（23/26）。首次溶栓成功率59.6%（28/47），其中2 例（7.1%）患者透析時(shí)血流量不足150 ml/min。26 例患者（55.3%）首次溶栓使用尿激酶50（30，60）萬單位內(nèi)瘺恢復(fù)通暢，10 例患者（21.2%）在第2 次溶栓治療后內(nèi)瘺恢復(fù)通暢。尿激酶使用累計(jì)總量100.0（60.0，175.0）萬單位。

2.3 溶栓過程并發(fā)癥 尿激酶溶栓治療中2例（4.3%）發(fā)生出血，6 例（12.8%）出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹，7 例（14.9%）合并疼痛，見表1。

3 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最常見的血管通路類型之一［1，11］，如何有效延長內(nèi)瘺的使用壽命、保證患者的生存質(zhì)量，是醫(yī)務(wù)人員和患者面臨的重大難題。血栓形成作為內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥，可直接影響患者的生存壽命，因此，做好內(nèi)瘺日常的監(jiān)測(cè)與維護(hù)是至關(guān)重要的。本中心數(shù)據(jù)顯示動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成使用尿激酶溶栓患者成功率達(dá)76.59%，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示使用尿激酶溶栓治療的臨床可行性和實(shí)用性。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓成功率明顯低于移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓的成功率［61.9%（13/21）比 88.5%（23/26）］（P＝0.033）。本研究入組患者中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間顯著大于移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺［40.4（6.0，65.0）月比17.5（3.0，24.0）月］（P＜0.001）。內(nèi)瘺使用時(shí)間越長，血管鈣化程度越明顯，溶栓效果受到影響。因此溶栓前進(jìn)行超聲檢查非常重要，對(duì)于血管鈣化伴有嚴(yán)重狹窄的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，尿激酶溶栓效果欠佳，需要安排手術(shù)修補(bǔ)，切除鈣化部分后重新吻合。同時(shí)溶栓前超聲檢查可以確定血栓的長度相關(guān)，如果血栓超過5 cm，采用雙針法局部尿激酶溶栓術(shù)，血栓中段穿刺（逆血流或順血流方向進(jìn)針）+動(dòng)脈吻合口端血管或血栓前端處穿刺（順血流方向進(jìn)針）［12］。但是由于病例過少，單針與雙針法局部尿激酶溶栓效果還需要今后前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

表1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尿激酶溶栓成功組和溶栓失敗組的患者臨床資料

相比移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指南推薦的首選血管通路類型［11］，使用范圍更廣，安全系數(shù)更高且經(jīng)濟(jì)適用，做好內(nèi)瘺術(shù)后功能監(jiān)測(cè)及自我護(hù)理的健康宣教是非常重要的。年齡和首次溶栓的成功有相關(guān)，這與國內(nèi)外的研究是有差異的，可能與研究對(duì)象的血管彈性、機(jī)體對(duì)尿激酶的敏感性有關(guān)，同時(shí)提示我們更要加強(qiáng)對(duì)年輕患者的健康教育。

溶栓成功組內(nèi)瘺堵塞時(shí)間顯著低于失敗組，提示無論自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺還是移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺堵塞時(shí)間越長，尿激酶溶栓治療效果就越差，因此內(nèi)瘺堵塞應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，從而達(dá)到滿意效果。建議血管內(nèi)瘺溶栓時(shí)機(jī)最好選擇在內(nèi)瘺栓塞6 h內(nèi)，也可稱為溶栓“黃金時(shí)間”，最多不超過72 h［12］。我們發(fā)現(xiàn)大部分患者（55.3%）在50（30，60）萬單位尿激酶首次溶栓治療時(shí)恢復(fù)通暢，只有部分患者（21.2%）在第2 次溶栓治療時(shí)成功，且尿激酶使用最大劑量為100.0（60.0，175.0）萬單位。這提示我們?cè)谂R床中若首次使用尿激酶溶栓治療效果不佳，需要及時(shí)進(jìn)行超聲檢查，排除內(nèi)瘺是否存在嚴(yán)重狹窄或鈣化，并慎重考慮是否進(jìn)行二次溶栓；同時(shí)要嚴(yán)格控制尿激酶的使用劑量，避免造成患者的經(jīng)濟(jì)損失或尿激酶相關(guān)的并發(fā)癥（出血、肺栓塞等），甚至是錯(cuò)過其他治療方案的最佳時(shí)期，降低導(dǎo)管置管率。

另外我們發(fā)現(xiàn)在尿激酶溶栓治療中有患者發(fā)生出血、內(nèi)瘺側(cè)肢體腫脹以及疼痛的并發(fā)癥，雖然數(shù)量不多，但應(yīng)引起我們的重視，同時(shí)有將近四分之一的患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成與透中低血壓有關(guān)。因此在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征以及是否有并發(fā)癥的發(fā)生，并做好相應(yīng)的應(yīng)急處理準(zhǔn)備。正確把握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)方法，避免內(nèi)瘺血栓形成后盲目溶栓治療，掌握準(zhǔn)確可靠的溶栓指征，能及時(shí)有效地延長內(nèi)瘺血管的使用壽命，避免不必要的穿刺，保障患者安全。溶栓治療后需要及時(shí)進(jìn)行超聲檢查或血管造影，通過血管腔內(nèi)介入治療糾正血管狹窄，防止內(nèi)瘺再次堵塞。溶栓后定期檢測(cè)內(nèi)瘺功能和透中壓力變化趨勢(shì)，可以及早發(fā)現(xiàn)問題并提前干預(yù)，延長內(nèi)瘺壽命。

綜上所述，尿激酶溶栓是維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成后有效治療手段，可以快速恢復(fù)內(nèi)瘺通暢，減少導(dǎo)管使用率，節(jié)約患者寶貴的血管資源，為后續(xù)腔內(nèi)治療贏得時(shí)機(jī)。尿激酶溶栓治療值得在基層醫(yī)院開展，特別對(duì)移植物內(nèi)瘺溶栓治療的效果更佳。臨床工作中加強(qiáng)內(nèi)瘺術(shù)后功能監(jiān)測(cè)及自我護(hù)理的健康宣教是有效延長內(nèi)瘺的使用壽命，保證患者的生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究結(jié)論還需要今后更大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。