新型冠狀病毒肺炎疫情期間基于網(wǎng)絡化平臺開展糖尿病個案管理模式的效果分析

湯愛香，王璐，朱曉萍，蘇莉莉，田梅梅，孫曉

自新型冠狀病毒肺炎疫情爆發(fā)以來，我國各家醫(yī)院嚴格執(zhí)行相關防控措施，采取限制門診量、控制住院量、縮減手術量等應對方式，以避免人員流動造成交叉感染。疫情下的醫(yī)療形勢給糖尿病患者的隨訪與管理帶來了不同程度的影響。Yang等[1]對武漢市金銀潭醫(yī)院ICU病房內的52例新型冠狀病毒肺炎確診重癥病例進行了相關統(tǒng)計分析，結果顯示確診病例中糖尿病占比17%；死亡病例中糖尿病占比22%。因此，如何利用有限的醫(yī)療資源為糖尿病患者提供疾病隨訪與管理，幫助患者安全度過疫情迫在眉睫。個案管理作為一種以病患為中心、多學科參與，具有靈活、系統(tǒng)、合作性的疾病管理模式，已被國內外醫(yī)護人員廣泛運用于患者的持續(xù)性、管理性的照護中。美國個案管理學會(Case Management Society of America, CMSA)[2]將其定義為一個合作的過程，包括評估、計劃、促進、照護協(xié)調、評價所選擇的醫(yī)療服務，通過溝通交流，合理選擇可用資源，以滿足個人及家庭的全面的健康需求，改善醫(yī)療服務質量，提高成本效益。近年來，隨著國家標準化代謝性疾病管理中心(Metabolic Management Center,MMC)的建設與運行，為醫(yī)、護、患提供了一個高效、便捷的疾病管理平臺。在此次疫情期間，我科醫(yī)護人員基于該網(wǎng)絡化平臺，開展糖尿病個案管理服務工作，為患者提供個性化、連續(xù)性的疾病管理服務，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月—2020年1月在我院內分泌代謝科門診就診的106例糖尿病患者，采用隨機數(shù)字表法將106例糖尿病患者分為干預組和對照組，每組53例。納入標準：(1)符合WHO1999年糖尿病診斷標準[3]；(2)18歲<年齡<70歲；(3)糖尿病病程>6個月；(4)具備正常的認知和行為能力；(5)可獨立使用手機微信及APP應用者；(6)自愿參與本研究者。排除標準：(1)合并嚴重急慢性并發(fā)癥者；(2)惡性腫瘤患者；(3)精神疾病及智力障礙者；(4)妊娠期糖尿??；(5)不會使用手機微信及APP應用者；(6)不愿意參與者。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)隨訪管理，門診護士根據(jù)醫(yī)生開具的處方，予以藥物、飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理指導；同時發(fā)放患者健康教育二維碼進行掃碼獲取糖尿病健康教育電子資料以便患者自行學習與查閱；醫(yī)護人員每周以電話和微信的形式進行患者隨訪并告知其新冠肺炎疫情期間自我管理及防護的注意事項。

1.2.2 干預組 實施基于國家標準化代謝性疾病管理中心(MMC)的糖尿病個案管理,具體措施步驟如下。(1)糖尿病個案管理團隊的建立：組建糖尿病個案管理團隊，由內分泌科護士長負責，小組共由8名醫(yī)護人員組成。內分泌科門診醫(yī)生負責糖尿病診療；糖尿病專科護士通過MMC網(wǎng)絡平臺為患者建立個人疾病檔案，進行全面評估、設定自我管理目標，開具健康教育處方，實施后期監(jiān)測與追蹤，完成數(shù)據(jù)采集及處理，做出效果評價；營養(yǎng)師負責制定飲食方案；護士長定期對小組工作的運行情況進行質控。(2)建立個案管理電子檔案：患者于內分泌科門診醫(yī)生處就診后，門診護士根據(jù)本研究納入標準進行篩選，將符合納入標準的患者轉入MMC，同時協(xié)助患者通過MMC手機APP(MMC管家)進行相關問卷的填寫，以完成基本信息及病史的采集。內分泌?？谱o士、醫(yī)生、營養(yǎng)師根據(jù)患者的基本信息、病史資料及各項客觀指標與患者共同討論并制訂科學、可行、個性化的個案管理方案。(3)門診健康教育處方：內分泌?？谱o士營造安靜、輕松的氛圍，以面對面交流的方式，向患者介紹其治療方案、使用藥物的名稱、作用、使用方法及可能存在的副作用，仔細傾聽患者的疑問及顧慮并且根據(jù)患者的具體治療方案、護理需求等一系列因素開具相應的健康教育處方；同時營養(yǎng)師則協(xié)助完成上述健康教育處方中飲食方案的制訂，患者可根據(jù)護士及營養(yǎng)師的相關建議實施個性化的自我照護。(4)居家自我管理：患者的居家自我管理主要通過MMC管家的運用來得以完善?；颊呖赏ㄟ^“健康檔案”對個人的各項代謝指標進行回顧與查閱；通過“知識庫”，患者可以了解有關糖尿病飲食、藥物及生化指標方面的科普知識?；颊呔蛹易詼y的血糖、血壓、脈搏均可通過手動記錄并保存，同時以表格、走勢圖形式較為直觀地反饋給患者。飲食管理方面，患者可將個人身高、體重及勞動強度進行錄入，該APP中“熱卡計算器”可自動計算出每日所需總能量及三大營養(yǎng)物質的攝入量與占比，為患者制定個性化的食物攝入方案。(5)遠程網(wǎng)絡健康教育講堂：每周1次，運用MMC管家由內分泌科醫(yī)生、內分泌?？谱o士、營養(yǎng)師共同為患者進行遠程網(wǎng)絡健康教育授課，課后患者可在糖尿病個案管理微信群中提問，醫(yī)護人員及時予以回復。(6)隨訪管理：門診醫(yī)護人員、營養(yǎng)師根據(jù)患者個案管理電子檔案上所記錄的內容進行線上訪視；經(jīng)訪視，需要調整治療方案的患者，可通過MMC管家網(wǎng)上預約醫(yī)生及就診時間，錯峰就診，避免人流過多。無需調整治療方案的患者，可繼續(xù)自行居家管理，以減少疫情期間的來院就診次數(shù)。

1.3 評價方法 于干預前、干預1、3個月末評價兩組患者的收縮壓、舒張壓、代謝指標[4]，評價患者自我管理效能，采用由彭鑫等[5]翻譯的中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)來評價糖尿病病人的自我效能，該量表內部一致性為0.93(Cronbach’α系數(shù)=0.93)，平均條目間的相關系數(shù)為0.4，條目與總體間相關系數(shù)0.43～0.71，具有良好的信效度。

2 結果

2.1 2組患者生理、生化指標比較 經(jīng)重復測量方差分析顯示，不同時間點2組患者的收縮壓、舒張壓、BMI、糖化血紅蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間與時間之間有交互作用。干預1、3個月時，2組患者的收縮壓、舒張壓、體質量指數(shù)、糖化血紅蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預組低于對照組。干預組組內比較顯示，隨著干預時間的延長，干預組患者的收縮壓、舒張壓、體質量指數(shù)、糖化血紅蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白逐步降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組組內比較顯示，干預3個月時與治療前比較，患者的收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者生理、生化指標比較

續(xù)表

2.2 2組患者自我管理效能比較 經(jīng)重復測量方差分析顯示，不同時間點患者在飲食控制、藥物治療依從性、運動鍛煉、血糖與足部監(jiān)測四個維度的評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間與時間之間有交互作用。干預1、3個月時，2組患者在飲食控制、藥物治療依從性、運動鍛煉、血糖與足部監(jiān)測四個維度的評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，干預組高于對照組。干預組組內比較顯示，隨著干預時間的延長，干預組患者在飲食控制、藥物治療依從性、運動鍛煉、血糖與足部監(jiān)測四個維度的評分逐步升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組組內比較顯示，四個維度的評分均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者自我管理效能評分比較

3 討論

3.1 MMC網(wǎng)絡信息平臺有助于推進COVID-19疫情期間糖尿病個案管理 糖尿病是一組以異常高血糖水平為特征的慢性代謝性疾病[6]，單靠藥物并不能確保有效的血糖控制，健康促進與自我管理對于血糖控制至關重要，并且與患者病情的預后情況息息相關[7]?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》[8]提出醫(yī)護人員可充分利用移動互聯(lián)網(wǎng)及可穿戴設備等新技術為患者提供疾病管理服務。Zaires等[9]的研究認為，患者可將移動醫(yī)療技術(mHealth)作為疾病管理工具來進行自我管理。在抗擊COVID-19疫情期間，醫(yī)護人員通過MMC網(wǎng)絡信息平臺為糖尿病患者建立個案管理電子檔案，同時實現(xiàn)線上授課及訪視；患者使用MMC管家實施居家自我管理及復診預約；MMC網(wǎng)絡信息平臺的運用能夠在一定程度上減少糖尿病患者來院就診次數(shù)，降低患者感染COVID-19肺炎風險，同時又確保糖尿病個案管理的正常、高效運行。

3.2 “MMC+個案管理”模式可改善糖尿病患者生理、生化指標 Shea等[10]對紐約州缺乏醫(yī)療服務資源地區(qū)的844例老年糖尿病患者進行為期12個月的遠程網(wǎng)絡個案管理的研究報告顯示，遠程網(wǎng)絡個案管理模式可使糖尿病患者糖化血紅蛋白、血壓、低密度脂蛋白、膽固醇指標顯著下降。Ishani等[11]也指出遠程網(wǎng)絡個案管理模式可降低糖尿病人患者的糖化血紅蛋白、血壓、低密度脂蛋白。近年來，國外學者又進一步證實[12-13]個案管理模式對餐前、餐后血糖水平、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、急性并發(fā)癥的避免、慢性并發(fā)癥的延緩及自我管理有效性具有重大影響。本資料將國家標準化代謝性疾病管理中心(MMC)信息平臺與個案管理模式相結合，為患者提供遠程網(wǎng)絡個案管理服務，本資料結果顯示，與對照組相比，干預組在經(jīng)過3個月“MMC+個案管理”模式的干預后，患者的血壓(收縮壓、舒張壓)、BMI、相關代謝指標(糖化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白)都有了顯著改善，該結果也與國內學者的相關研究結果相符[14-17]。本資料發(fā)現(xiàn)，連續(xù)性、完整性、便捷性對于糖尿病患者的管理至關重要。本資料中患者的首診診療、個案管理電子檔案的建立、個性化個案管理方案的制訂、門健康教育處方的發(fā)放、居家管理的實施、線上授課的開展及隨訪管理的落實，醫(yī)護人員、營養(yǎng)師均共同參與，針對疾病管理上的問題與難點，及時與患者取得溝通并予以指導，贏得了患者的理解與信任；隨訪過程中了解患者的自我管理情況，予以正性鼓勵與支持，促使患者能夠堅持實施自我管理，最終改善了血壓、BMI及相關代謝指標。

3.3 “MMC+個案管理”模式可提升患者自我管理效能 Ji等[18]開展的一項隨機對照試驗結果表明，個案管理可提高糖尿病患者飲食行為、運動及血糖自我監(jiān)測依從性。Yuan等[19]認為個案管理可增強糖尿病患者自我護理行為，提高運動頻率，改善血糖監(jiān)測與足部護理依從性。Kuo等[20]的研究提示，互聯(lián)網(wǎng)+個案管理模式可提高糖尿病患者血糖監(jiān)測依從性。我國相關文獻[21-22]也指出個案管理可提升糖尿病患者自我管理及相應的授權能力。本資料中患者通過MMC管家的使用進行居家自我管理，患者每日將自測所得的血糖、血壓、脈搏等相關數(shù)值進行錄入與保存，隨時查閱并獲取走勢圖，及時對自我管理效果做出客觀評價；運用APP中的“熱卡計算器”自動計算每日所需總能量及三大營養(yǎng)物質(糖類、脂肪、蛋白質)的攝入量與占比，量身定制飲食管理方案；糖尿病管理相關知識定期線上學習與互動，線下自行閱讀科普文章，助力患者科學自我管理。

經(jīng)上述各項措施的落實，干預組患者的飲食控制、藥物治療依從性、運動鍛煉、血糖與足部監(jiān)測共四個維度的評分均有明顯上升，可見“MMC+個案管理”模式增強了患者自我管理意識，最終使自我管理效能得以提升。