糖尿病患者并發(fā)急性缺血性腦卒中的影響因素研究

吳云虹，林雅明，符薇薇，董非斐，周少瓏

血肌酐（serum creatinine，Scr）是人體肌肉的代謝產(chǎn)物，肌肉組織中的肌酸可通過不可逆的非酶脫水反應(yīng)形成肌酐并釋放入血，而后隨尿排出。因此，Scr成為臨床評(píng)估人體腎功能的常用指標(biāo)［1］。糖尿病患者較易并發(fā)微小血管病變，出現(xiàn)腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，致使代謝產(chǎn)物無法及時(shí)排出體外而造成機(jī)體靶器官損傷［2］。目前臨床針對(duì)糖尿病患者急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與其Scr水平關(guān)系的研究甚少。因此，本研究旨在探討糖尿病患者并發(fā)AIS的影響因素，以期為臨床開展糖尿病患者腦卒中的防治工作提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2016—2020年三亞市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科與神經(jīng)內(nèi)科住院治療的糖尿病患者176例，均符合《2010年版中國2型糖尿病防治指南》中的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病病程≤5年；（2）年齡45～80歲；（3）接受磁共振成像檢查；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重癥肌無力、腦或脊髓腫瘤、腦膿腫等疾病者；（2）腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中復(fù)發(fā)者。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］中的AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者入院時(shí)是否合并AIS分為糖尿病卒中組73例和糖尿病非卒中組103例。本研究經(jīng)三亞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究知情同意。

1.2 資料收集 通過醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括一般資料〔性別、年齡、糖尿病病程、收縮壓、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙情況、飲酒情況〕、血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、空腹血糖、肝功能指標(biāo)〔白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）〕、同型半胱氨酸（Hcy）、腎功能指標(biāo)（Scr、血尿酸、尿素氮）、血脂指標(biāo)〔三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）〕、院前用藥情況（降糖藥、降壓藥、抗血小板藥物）。患者均于入院后次日晨起抽取空腹靜脈血4 ml，應(yīng)用BC-2800邁瑞全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)；應(yīng)用URIT-8031分立式全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖及肝腎功能、血脂指標(biāo)；應(yīng)用同型半胱氨酸POCT檢測(cè)儀檢測(cè)Hcy水平。其中，Scr水平參考范圍：男性為44～133 μmol/L，女性為70～106 μmol/L。臨床將男性Scr水平＞133 μmol/L，女性Scr水平＞106 μmol/L定義為Scr水平偏高。本研究納入患者Scr水平均在參考范圍內(nèi)，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)三等份分組方法將患者Scr水平由低到高排序，其中男性：低（41.50～67.40 μmol/L）37例，中（67.60～79.70 μmol/L）36例，高（79.80～113.60 μmol/L）37例；女性：低（29.70～55.10 μmol/L）33例，中（55.30～65.10 μmol/L）33例，高（65.30～95.20 μmol/L）34 例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。采用多因素Logistic回歸分析探討糖尿病患者并發(fā)AIS的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究糖尿病患者AIS發(fā)生率為41.48%（73/176）。兩組患者男性比例、年齡、糖尿病病程、收縮壓、吸煙率、飲酒率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；糖尿病卒中組患者BMI高于糖尿病非卒中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups

2.2 血生化指標(biāo) 兩組患者Alb、ALT、Hcy、血尿酸、尿素氮、TG、TC水平及院前降糖藥、降壓藥、抗血小板藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；糖尿病卒中組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及空腹血糖、Scr水平高于糖尿病非卒中組，HDL-C水平低于糖尿病非卒中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血生化指標(biāo)及院前用藥情況比較Table 2 Comparison of blood biochemical indexes and pre-hospital medication between the two groups

2.3 多因素分析 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及本研究單因素分析結(jié)果，將性別（賦值：女性=0，男性=1）、年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、BMI（賦值：實(shí)測(cè)值）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（賦值：實(shí)測(cè)值）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（賦值：實(shí)測(cè)值）、空腹血糖（賦值：實(shí)測(cè)值）、Alb（賦值：實(shí)測(cè)值）、Scr（賦值：低=0，中=1，高=2）、HDL-C（賦值：實(shí)測(cè)值）作為自變量，糖尿病患者發(fā)生AIS作為因變量（賦值：否=0，是=1），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、Alb、Scr是糖尿病患者并發(fā)AIS的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表3。

表3 糖尿病患者并發(fā)AIS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of acute ischemic stroke in patients with diabetes

3 討論

糖尿病是腦卒中的常見危險(xiǎn)因素，與外周血液循環(huán)的高糖環(huán)境可促進(jìn)腦血管病變密切相關(guān)；此外，糖尿病性腎動(dòng)脈硬化會(huì)導(dǎo)致腎功能下降，引起Scr水平升高［4］。目前有關(guān)糖尿病患者并發(fā)AIS與其Scr水平關(guān)系的研究極少，而明確二者間的關(guān)系有助于臨床開展腦血管病的防治工作。

腎血管與腦血管具有相似的解剖特點(diǎn)，均可能會(huì)出現(xiàn)小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及透明樣變性等病理特點(diǎn)，因此推測(cè)糖尿病患者早期腎血管病變與缺血性腦卒中可能具有密切關(guān)系［5］。既往有研究表明，糖尿病病程＞5年者較易并發(fā)微小血管病變，出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病腎病、眼底病變及腦血管病變，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、眼底視網(wǎng)膜改變及顱內(nèi)多發(fā)梗死等癥狀［6-7］。另有研究表明，糖尿病患者腎小球?yàn)V過率下降可提示其心腦血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加［8-9］。因此，早期監(jiān)測(cè)糖尿病患者Scr水平對(duì)于預(yù)防糖尿病性腦卒中及其治療策略的調(diào)整具有重要意義［10］。

目前關(guān)于糖尿病患者Scr水平升高會(huì)增加其缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制尚未完全明確。本研究結(jié)果顯示，糖尿病卒中組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及空腹血糖、Scr水平高于糖尿病非卒中組，HDL-C水平低于糖尿病非卒中組，結(jié)合文獻(xiàn)分析，上述指標(biāo)的變化可能與如下有關(guān)：糖尿病并AIS患者大動(dòng)脈粥樣硬化及小血管玻璃樣改變相對(duì)嚴(yán)重，管壁氧化應(yīng)激反應(yīng)以及炎性反應(yīng)較明顯，進(jìn)而可加速血液循環(huán)中紅細(xì)胞、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等的代謝與更新，引起紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高［11］。既往研究表明，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)功能損傷的危險(xiǎn)因素［12］。而HDL-C水平是機(jī)體抗氧化應(yīng)激的保護(hù)因素，對(duì)于降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有一定作用［13］。此外，上述指標(biāo)變化也可能與糖尿病患者體質(zhì)量增加、脂代謝紊亂等有關(guān)［14］。

本研究結(jié)果還顯示，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、Alb、Scr是糖尿病患者并發(fā)AIS的獨(dú)立影響因素，結(jié)合近年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討其可能機(jī)制如下：糖尿病患者Scr水平升高提示機(jī)體代謝產(chǎn)物蓄積增多，可加重動(dòng)脈硬化程度，促進(jìn)腎組織血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、組織缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致次黃嘌呤、嘌呤氧化酶表達(dá)升高，促進(jìn)局部乳酸產(chǎn)生增多、尿酸排泄減少［15］；此外，腎小血管硬化可致使腎小球?yàn)V過率下降，血液代謝產(chǎn)物排泄減少，腎臟與腦血管的氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)?？傊€粒體功能異常、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等細(xì)胞生物學(xué)機(jī)制均可引起腎臟、心臟與腦血管病理改變，導(dǎo)致靶器官功能損傷，最終可能導(dǎo)致缺血性心腦血管疾病發(fā)生［16-17］。糖尿病患者體內(nèi)的高糖環(huán)境可產(chǎn)生大量糖基化代謝終產(chǎn)物，引起血流動(dòng)力學(xué)改變，與高水平的Scr共同作用可進(jìn)一步促進(jìn)活性氧和炎性遞質(zhì)釋放，引起腎小血管與腦小血管管壁高壓［18］。此外，血管病理改變包括血管內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)沉積、腎小球基底膜增厚、增殖改變和腦小血管玻璃樣變性，最終導(dǎo)致間質(zhì)纖維化和腎及腦小血管硬化，促進(jìn)AIS發(fā)生［19-20］。

綜上所述，本研究糖尿病患者AIS發(fā)生率為41.48%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖、Alb、Scr是糖尿病患者并發(fā)AIS的獨(dú)立影響因素。但本研究是單中心的回顧性研究，納入樣本量較小，導(dǎo)致結(jié)論可能存在選擇偏倚，因此今后還需擴(kuò)大樣本量、增加觀察指標(biāo)進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：吳云虹、周少瓏進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；吳云虹、林雅明、符薇薇、董非斐進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；吳云虹、林雅明、周少瓏進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，論文的修訂。

本文無利益沖突。