多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)治療高血壓腦出血伴偏癱患者的療效研究

張利，張于，王彥，石文建，張歡，董偉

高血壓腦出血（HICH）是高血壓常見并發(fā)癥［1］，急性期病死率高達(dá)40%，且多數(shù)幸存患者遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，致殘率高，是神經(jīng)外科常見重癥疾?。?］。手術(shù)是目前臨床治療HICH的最有效方法［3］，常用手術(shù)方法包括內(nèi)鏡輔助硬通道下血腫清除術(shù)、顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)、穿刺引流術(shù)等，其中神經(jīng)內(nèi)鏡輔助硬通道下血腫清除術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)中視野清楚、能夠近距離觀察及處理血腫等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于HICH的治療［4］，但由于不同HICH患者腦出血部位、大小等不同，因此手術(shù)入路選擇亦不同。因此，術(shù)前獲取腦血腫的精確位置對制定個體化手術(shù)入路、減少術(shù)中重要功能區(qū)損傷具有重大意義?；诖?，唐山市人民醫(yī)院引進(jìn)了多模態(tài)3D-Slicer軟件技術(shù)，其可通過多種模式進(jìn)行血腫三維重建以計算血腫體積，且不受血腫部位、形狀等影響，可準(zhǔn)確評估血腫與周圍重要血管及傳導(dǎo)束位置的關(guān)系。研究表明，多模態(tài)3D-Slicer軟件技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療HICH可保障手術(shù)質(zhì)量、提高手術(shù)效率，還可最大程度降低患者致殘率［5-6］。

近年來，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及最佳手術(shù)時機(jī)的前提下，采用手術(shù)治療HICH雖可明顯提高患者存活率，但仍無法明顯改善幸存者所遺留的功能障礙［7］。循證醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，康復(fù)治療是改善腦卒中患者肢體運(yùn)動及其他各項功能障礙的最有效方法［8］。世界衛(wèi)生組織建議，在腦卒中患者生命體征平穩(wěn)且神經(jīng)功能障礙癥狀不再進(jìn)展時即可開始進(jìn)行早期康復(fù)治療［9］。本研究旨在探討多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)治療HICH伴偏癱患者的臨床療效，以期幫助該類患者能夠回歸家庭及社會，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2018年1月—2020年1月唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的HICH伴偏癱患者135例，均符合《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》［10］中的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確高血壓病史，入院時血壓≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（2）顱腦CT檢查示幕上出血，出血量為30～60 ml；（3）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為5～12分；（4）生命體征平穩(wěn)，發(fā)病至入院時間＜24 h；（5）年齡18～75歲；（6）符合手術(shù)指征，且于發(fā)病12 h內(nèi)診斷為腦出血，72 h內(nèi)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腦動脈瘤、動靜脈血管畸形、腫瘤出血或其他原因所致腦出血者；（2）出血量＞60 ml，或因腦疝需行去骨瓣減壓術(shù)者；（3）入院時患者意識障礙加重甚至深昏迷者；（4）合并嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能不全等全身性疾病者；（5）既往有凝血功能障礙或長期口服抗凝藥物者。根據(jù)治療方法將所有患者分為A、B、C組，各45例。A組中男30例，女15例；年齡38～71歲，平均年齡（48.3±7.0）歲；出血量40～60 ml，平均出血量（49.7±6.6）ml；平均GCS評分（8.0±2.1）分。B組中男25例，女20例；年齡35～73歲，平均年齡（49.9±8.0）歲；出血量30～60 ml，平均出血量（49.9±7.1）ml；平均GCS評分（7.9±2.5）分。C組中男20例，女25例；年齡39～75歲，平均年齡（50.6±7.7）歲；出血量35～60 ml，平均出血量（48.0±7.7）ml；GCS評分（8.1±2.6）分。三組患者性別（χ2=4.50）、年齡（F=1.10）、出血量（F=0.98）、GCS評分（F=0.05）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批件編號：RMYY-LLKS-2020-012）。

1.2 方法

1.2.1 A組 A組患者采用多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，即將患者顱腦CT檢查的影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入多模態(tài)3D-Slicer軟件，對血腫位置、大小及重要的傳導(dǎo)束（皮質(zhì)脊髓束）與血腫位置進(jìn)行重建，以選擇最佳手術(shù)入路，若皮質(zhì)脊髓束位于血腫內(nèi)側(cè)，則選擇經(jīng)顳直切口小骨窗入路；若皮質(zhì)脊髓束位于血腫后側(cè)或外側(cè)，則選擇經(jīng)額直切口小骨窗入路。待確定最佳手術(shù)入路后，標(biāo)記額部或顳部直切口，常規(guī)消毒、鋪巾，切開頭皮5 cm，用牽開器牽開皮瓣，鉆孔1～2枚，而后用銑刀銑骨窗（直徑為4 cm），切開硬膜及皮質(zhì)，插入套筒至血腫腔，盡量貼近血腫最深層面，再拔出套筒芯，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，在神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下用吸引器清除血腫，清除部分血腫后再適當(dāng)調(diào)整套筒以清除深度血腫。針對有活動性出血的部位，可通過吸引器找出出血點(diǎn)，采用單極電凝吸引器進(jìn)行導(dǎo)熱止血，或用棉片壓迫出血點(diǎn)，采用雙極電凝吸引器進(jìn)行止血。止血完畢后，填塞止血紗及少量凝膠海綿，拔出套筒，逐層關(guān)顱。

1.2.2 B組 B組患者采用顯微鏡下血腫清除術(shù)治療，即根據(jù)患者顱腦CT對血腫進(jìn)行定位，多選取經(jīng)顳部弧形或直切口，經(jīng)側(cè)裂、顳上溝及皮質(zhì)入路進(jìn)行血腫清除術(shù)，標(biāo)記顳部直切口或弧形切口5～6 cm，鉆孔1～2枚，用銑刀銑骨窗（直徑為4～5 cm），而后切開硬膜，在顯微鏡下通過皮質(zhì)造瘺或分側(cè)裂路徑進(jìn)入血腫腔進(jìn)行血腫清除及止血，術(shù)畢關(guān)顱。

1.2.3 C組 C組患者采用穿刺引流術(shù)治療，即在患者顱腦CT引導(dǎo)下于最大血腫的位置標(biāo)記為頭皮切開點(diǎn)，選取額部或顳部做一直徑為2 cm的切口，鉆孔1枚，置入引流管，通過注射器抽吸部分血腫進(jìn)行減壓，而后將引流管接入引流袋，再間斷打入尿激酶逐漸引出剩余血腫。

三組患者術(shù)后均接受常規(guī)治療，使患者能安全度過腦水腫高峰期及急性期，在患者病情及生命體征平穩(wěn)48 h后即開始進(jìn)行早期康復(fù)治療，具體方法如下：（1）高壓氧：全程給予純氧治療，艙內(nèi)氧壓控制為0.2 mPa，且升壓時間為20 min；待艙內(nèi)氧壓穩(wěn)定后，予以面罩進(jìn)行純氧呼吸共60 min，每吸氧20 min休息5 min，然后逐漸減壓，時間控制在30 min；在患者休息與升、減壓時均摘除面罩，1次/d，持續(xù)治療30 d。（2）針灸：配穴有足三里、三陰交、太沖、外關(guān)、曲池。足針穴和手針穴用電針治療，其他穴位用毫針治療，即在針刺足、手部穴位后連接電針儀，頻率調(diào)至2/15 Hz，強(qiáng)度調(diào)至20 mA，電刺激時間為0.5 h，1次/d，以6次為1個療程，共治療12個療程。（3）運(yùn)動療法：關(guān)節(jié)活動+肌力訓(xùn)練45 min/次，1次/d；懸吊訓(xùn)練30 min/次，1次/d，6次/周；平衡訓(xùn)練20 min/次，1次/d，7次/周。（4）康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)技師需對患者患肢進(jìn)行按摩，逐漸指導(dǎo)其進(jìn)行拉伸活動、伸展訓(xùn)練及患者主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。待患者出院后仍繼續(xù)于本院中醫(yī)科門診及康復(fù)科門診堅持進(jìn)行康復(fù)治療達(dá)足療程。術(shù)后電話隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較三組患者住院時間、術(shù)后血腫清除率、術(shù)后偏癱緩解率及術(shù)后再出血、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率。（2）分別于康復(fù)前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活活動能力量表（ADL）評估三組患者神經(jīng)功能及日常生活能力，其中NIHSS評分范圍為0～42分，0～1分為神經(jīng)功能正?；蜈吔?，2～4分為輕微神經(jīng)功能障礙，5～15分為中度神經(jīng)功能障礙，16～20分為中重度神經(jīng)功能障礙，＞20分為重度神經(jīng)功能障礙［11］。得分越高表明患者神經(jīng)功能受損程度越嚴(yán)重。ADL總分為100分，＞60分為日常生活基本可自理，41～60分為日常生活需要幫助，20～40分為日常生活需要較多幫助，＜20分為日常生活完全需要幫助，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好［12］。（3）術(shù)后6個月，采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分評估三組患者預(yù)后，其中5分為可正常生活，視為恢復(fù)良好；4分為可獨(dú)自生活但需要在保護(hù)下工作，視為輕度殘疾；3分為日常生活需照料，意識清醒，視為中度殘疾；2分為植物生存，僅有最小反應(yīng)如睜眼，視為重度殘疾；死亡［13］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時間、術(shù)后血腫清除率、術(shù)后偏癱緩解率及術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率 三組患者住院時間、術(shù)后血腫清除率、術(shù)后偏癱緩解率及術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中A組患者住院時間短于B、C組，術(shù)后血腫清除率、術(shù)后偏癱緩解率高于B、C組，術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率低于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者住院時間短于C組，術(shù)后血腫清除率、術(shù)后偏癱緩解率高于C組，術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者住院時間、血腫清除率、術(shù)后偏癱緩解率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 1 Comparison of the length of hospital stay，the hematoma clearance rate，the hemiplegia remission rate after operation，and the incidence of postoperative complications in the three groups

2.2 NIHSS評分、ADL評分 三組患者康復(fù)前NIHSS評分、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者康復(fù)后NIHSS評分、ADL評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中A組患者康復(fù)后NIHSS評分低于B、C組，ADL評分高于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者康復(fù)后NIHSS評分低于C組，ADL評分高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者康復(fù)后NIHSS評分分別低于本組康復(fù)前，ADL評分分別高于本組康復(fù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者康復(fù)前后NIHSS評分、ADL評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores of NIHSS and ADL in the three groups before and after rehabilitation

表2 三組患者康復(fù)前后NIHSS評分、ADL評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores of NIHSS and ADL in the three groups before and after rehabilitation

注：與本組康復(fù)前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05；NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，ADL=日常生活活動能力量表

組別 例數(shù) NIHSS評分 ADL評分康復(fù)前 康復(fù)后 康復(fù)前 康復(fù)后A 組 45 41.8±2.8 14.9±2.1a 71.8±6.0 88.2±5.5a B 組 45 42.1±2.8 16.6±2.4ab 71.6±5.6 82.6±6.2ab C 組 45 42.6±2.7 21.8±4.4abc 72.0±5.8 77.3±5.6abc F值 0.89 60.06 0.42 42.26 P值 0.41 ＜0.05 0.66 ＜0.05

2.3 預(yù)后 術(shù)后6個月，三組患者預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=42.07，P＜0.05）；其中A組患者預(yù)后優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u值分別為9.624、38.510，P值分別為0.047、＜0.001）；B組患者預(yù)后優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=18.270，P=0.01），見表3。

表3 三組患者預(yù)后〔n（%）〕Table 3 Prognosis of the three groups

3 討論

HICH是神經(jīng)外科常見疾病，具有發(fā)病急、病情危重等特點(diǎn)［14］，死亡率和致殘率均居高不下［15］。HICH發(fā)生后及時清除占位血腫、改善腦循環(huán)、促進(jìn)受壓腦組織及神經(jīng)功能恢復(fù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［7］。外科手術(shù)是以最小創(chuàng)傷清除腦血腫為基本治療原則［16］，是目前臨床治療HICH的最有效方法［17］，而手術(shù)清除血腫不僅可有效縮短出血吸收時間，降低顱內(nèi)壓，解除占位效應(yīng)，還能減輕血腫對周圍正常腦組織的毒性反應(yīng)［18］，從而改善預(yù)后。

目前臨床治療腦出血的手術(shù)方式大體分為開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，前者包括去骨瓣減壓術(shù)，后者包括小骨窗開顱手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)血腫腔置管引流術(shù)等，其中傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)雖術(shù)中術(shù)野更清晰，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、腦組織損傷較嚴(yán)重、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且患者耐受性較差［19-20］，致殘率、致死率較高［21］；而小骨窗開顱手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于頭皮切口小、止血徹底、血腫清除率較高、手術(shù)時間短，但術(shù)中無套筒裝置，無法較好地保護(hù)周圍正常腦組織，術(shù)中易對周圍正常腦組織造成損傷，且該術(shù)式無法充分減壓，因此腦疝患者需謹(jǐn)慎；微創(chuàng)血腫腔置管引流術(shù)微創(chuàng)、操作簡單、耗時短，局部麻醉即可完成，且可在短時間內(nèi)釋放顱內(nèi)血腫，進(jìn)而降低顱內(nèi)壓，但該術(shù)式無法做到有效止血，且針對顱內(nèi)出血時間短、血腫尚未穩(wěn)定患者術(shù)區(qū)再出血率較高，較易損傷血管，進(jìn)而導(dǎo)致血腫擴(kuò)大［22］。相比之下，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助硬通道下血腫清除術(shù)不僅術(shù)野清晰，且血腫清除、止血徹底，另外該技術(shù)侵襲性小，可減輕腦組織損傷，對改善患者預(yù)后具有重要意義［23-24］。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)是神經(jīng)外科革命式的進(jìn)步，也是目前神經(jīng)外科的主要發(fā)展方向［25-26］。

患者在神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫需在術(shù)前做到精準(zhǔn)定位，以便選擇最佳手術(shù)入路，可在有效清除血腫的同時降低神經(jīng)功能損傷發(fā)生風(fēng)險，防止造成不可逆損傷［27-28］。多模態(tài)3D-Slicer軟件是哈佛大學(xué)開發(fā)的三維可視化圖像制作平臺［29］，可在短時間內(nèi)完成重建，操作簡單、方便，將患者CT或MRI影像的原始圖像導(dǎo)入電腦即可對血腫的精確位置、大小及皮質(zhì)脊髓束的走行進(jìn)行三維重建，有利于觀察并判斷血腫與皮質(zhì)脊髓束的位置關(guān)系，進(jìn)而選擇最佳手術(shù)入路，找到血腫中心位置，進(jìn)而確定最佳皮膚切口及骨窗位置［30-32］。因此，多模態(tài)3D-Slicer軟件與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合可有效減少功能區(qū)損傷，最大程度保留支配運(yùn)動傳導(dǎo)束的功能。既往研究表明，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦深部功能區(qū)自發(fā)性出血能較徹底地清除血腫，減小腦創(chuàng)傷，解除血腫壓迫，最大程度地保護(hù)正常神經(jīng)組織，且術(shù)后再出血及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低，有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)［33］，本研究結(jié)果與之一致。本研究結(jié)果顯示，A組患者住院時間短于B、C組，血腫清除率、偏癱緩解率高于B、C組，術(shù)后再出血、顱內(nèi)感染發(fā)生率低于B、C組，表明多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療可更有效地縮短HICH伴偏癱患者住院時間，提高血腫清除率及偏癱緩解率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

有研究表明，顱內(nèi)血腫清除術(shù)雖可提高患者生存率，但無法明顯改善幸存者遺留的神經(jīng)功能障礙［7］。由于血腫或水腫壓迫導(dǎo)致暫時性腦功能喪失，因此在手術(shù)治療后患者病情平穩(wěn)的情況下就應(yīng)及早開始康復(fù)治療，以盡快恢復(fù)暫時性功能喪失的肢體的功能。既往研究表明，有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠減輕患者功能上的殘疾，提高患者滿意度，加速腦卒中的康復(fù)進(jìn)程，降低潛在的護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約社會資源［34］。本研究患者術(shù)后早期均采用高壓氧、針灸、運(yùn)動療法、康復(fù)訓(xùn)練等綜合康復(fù)方法，通過減輕腦部水腫，有效促進(jìn)腦部細(xì)胞新陳代謝的恢復(fù)，改善腦部缺氧，并對大腦皮質(zhì)和脊髓的神經(jīng)元產(chǎn)生有效刺激，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動神經(jīng)修復(fù)，提高患者的神經(jīng)功能恢復(fù)程度及組織局部的血液循環(huán)和代謝，以及進(jìn)行認(rèn)知功能鍛煉、肢體運(yùn)動鍛煉等全方位康復(fù)治療，以最大程度促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，結(jié)果顯示，A組患者康復(fù)后NIHSS評分低于B、C組，ADL評分高于B、C組，且預(yù)后優(yōu)于B、C組，表明HICH伴偏癱患者在多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)可更有效地改善神經(jīng)功能及預(yù)后，提高日常生活能力。

綜上所述，多模態(tài)3D-Slicer顱內(nèi)血腫重建技術(shù)輔助神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療HICH伴偏癱患者可更有效地縮短住院時間，提高血腫清除率及偏癱緩解率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且患者術(shù)后采用早期康復(fù)可更有效地改善患者神經(jīng)功能，提高日常生活能力，進(jìn)而改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究為小樣本量的單中心研究，結(jié)果可能存在選擇偏倚，后續(xù)還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：董偉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；張于進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；張歡進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；張利撰寫論文；王彥、石文建負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。