跨理論模型水鈉控制護理在腹膜透析患者中的應用

李瓊英，余 昭，呂 芳

（洪湖市人民醫(yī)院 湖北洪湖433200）

腹膜透析是終末期腎病患者主要的治療方式，此期患者腎小球濾過率明顯下降從而引起水、電解質(zhì)代謝及血脂、尿酸紊亂，進一步發(fā)展出現(xiàn)高磷血癥、高尿酸血癥、高血脂血癥，機體內(nèi)各代謝產(chǎn)物、毒素積于體內(nèi)嚴重損害各機能，對患者生活、工作造成嚴重影響[1-2]。 腹膜透析主要是利用人體自身腹膜作為透析膜進行透析，通過透析可改善患者生活質(zhì)量、延長其生存時間[3-4]。 在透析治療過程中水鈉超負荷是影響其治療效果的重要因素，也是導致水腫、高血壓、心力衰竭等的危險因素，故應對患者進行水鈉控制干預，從而有效避免發(fā)生超負荷，促進預后[5]。 跨理論模型是基于各理論基礎形成的行為改變模型，通過評估患者不同階段行為制定干預措施以幫助患者樹立健康行為[6]。 本研究旨在探究跨理論模型水鈉控制護理在腹膜透析患者中的應用效果，以期為臨床提供參考。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年5 月1 日～2020 年6 月1 日本院收治的60 例腹膜透析患者為研究對象。 納入標準：①年齡＞18 歲；②臨床資料完整者；③具備基本溝通、理解能力者；④簽署研究知情同意書，并獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。 排除標準：①心、肝、腦、肺等重要器官功能代謝障礙者；②惡性腫瘤者；③合并精神系統(tǒng)疾病，存在認知障礙者；④拒絕參加此次研究者。 男37 例、女33 例，年齡25～70（43.56±4.19）歲；高血壓腎病18 例，糖尿病腎病14 例，慢性腎小球腎炎28 例；受教育程度：初中及以下13 例，高中及中專31 例，大專及以上16 例。

1.2 方法 2017 年5 月1 日～2018 年12 月31 日（干預前）患者接受常規(guī)護理，具體內(nèi)容如下。 ①基礎護理：指導患者注意保暖、臥床休息，以利于減少組織耗氧促進機體恢復。 ②飲食護理：指導患者進食低鹽、低脂、低熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白食物，多食新鮮蔬菜、水果，避免或少食香蕉、蘑菇、柑桔等鉀含量較高的食物及動物內(nèi)臟等。 ③用藥護理：按醫(yī)囑指導患者用藥。 ④運動：指導患者進行合理、適當運動增強抵抗力。 ⑤健康教育：在恢復過程中如出現(xiàn)不適及時入院就醫(yī)，定期復診。 2019年1 月1 日～2020 年6 月1 日（干預后）在常規(guī)護理基礎上給予跨理論模型水鈉控制護理，具體內(nèi)容如下。 ①首先對患者行為所處階段進行評估，根據(jù)患者所處階段匹配相應行為干預。 ②前意識階段：從意識喚起、生動緩解、自我效能3 個方面進行干預，詢問患者是否了解水鈉控制對身體有何益處、體內(nèi)液體過多是否影響治療，舉辦健康講座向患者普及水鈉控制可有效避免發(fā)生容量超負荷從而降低水腫、胸悶、氣短發(fā)生率，并請患者回憶是否發(fā)生過以上癥狀，同時讓水鈉控制干預后恢復良好的患者分享自身經(jīng)驗，加深患者對水鈉控制益處的認識，樹立患者積極配合護理工作的觀念。 ③意識階段：從自我再評估、環(huán)境再評估2 個方面進行干預，詢問患者此次干預前是否進行水鈉控制及中途停止的原因，告知患者出現(xiàn)容量超負荷后對自身、家庭、工作、生活所產(chǎn)生的負面影響，讓患者將自身水鈉控制良好狀態(tài)與容量超負荷狀態(tài)作比較，幫助患者權衡水鈉控制的利弊，引導患者形成正確認知，做出正確決定。 ④準備階段：從自我解放、社會解放2 個方面進行干預，讓患者堅信自己可以完成水鈉控制，指導并幫助其制定行為改變計劃，同時幫助患者結(jié)交同社區(qū)、小區(qū)腹膜透析水鈉控制患者，合理尋求社會支持。 ⑤行動和維持階段：從反條件作用、強化管理、刺激控制3 個方面進行干預，鼓勵患者積極主動匯報自身恢復情況，提醒患者時刻遵循水鈉控制要求，當患者堅持且行為轉(zhuǎn)變良好時給予一定的物質(zhì)、精神獎勵，可在房間放置體重秤，提醒患者水鈉控制可影響體重，將每日鍛煉計劃貼置于顯眼位置提醒患者鍛煉，指導家屬減輕對患者的不良刺激如高鹽食品，讓家屬對其進行監(jiān)督，鼓勵患者。 干預時間為3 個月。

1.3 觀察指標 ①水鈉攝入情況：分別于干預前后監(jiān)測患者每天液體攝入量、每天食鹽攝入量、體重、24 h 尿量。 ②依從性：根據(jù)醫(yī)院自制透析患者遵醫(yī)行為調(diào)查表對患者進行評估，完全依從：患者遵醫(yī)囑按時進行腹膜透析，主動配合臨床醫(yī)護開展治療；不完全依從：患者不遵醫(yī)囑無法按時腹膜透析，出現(xiàn)自行停止情況，主動意識差，需在勸導下配合醫(yī)護展開治療；完全不依從：患者不能遵循醫(yī)囑，無法配合臨床醫(yī)護展開治療。 依從性（%）=（完全依從例數(shù)+不完全依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。 ③自我管理能力：根據(jù)自我護理能力測定量表（ESCA）[7]對患者進行評估，此量表包括依從性、自我護理技能、自護責任感及血液透析知識4 個維度，共43 個條目，總分值為172 分，分值越高代表患者自護能力越好。 ④生活質(zhì)量：根據(jù)腎病生活質(zhì)量量表（KDQOL-SF）1.3 版[8]進行評價。 此表包括腎臟疾病和生活質(zhì)量2 個方面，其中生活質(zhì)量包括軀體疼痛、身體機能、情感職能、社會功能、總體健康5 個維度。 量表總分值為100 分，分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件分析和處理數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預前后患者水鈉攝入情況比較 見表1。

表1 干預前后患者水鈉攝入情況比較（±s）

表1 干預前后患者水鈉攝入情況比較（±s）

時間 n 每天液體攝入（ml）每天食鹽攝入（g）體重（kg）24 h 尿量（ml）干預前 60 801.21±210.34 6.22±1.73 62.53±7.75 610.90±305.01干預后 60 710.46±145.85 4.56±1.36 59.68±7.19 541.98±230.18 t 值 3.947 8.323 2.955 1.995 P 值 0.001 ＜0.001 0.004 0.048

2.2 干預前后患者依從性比較 見表2。

表2 干預前后患者依從性比較

2.3 干預前后患者ESCA 評分比較 見表3。

2.4 干預前后患者生活質(zhì)量比較 見表4。

表3 干預前后患者ESCA 評分比較（分，±s）

表3 干預前后患者ESCA 評分比較（分，±s）

時間 n 依從性 自我護理技能 自護責任感 血液透析知識 總分干預前 60 30.83±3.25 31.06±3.47 30.28±2.62 15.12±2.10 102.14±9.52干預后 60 37.10±2.39 42.15±4.66 41.14±2.18 23.44±3.31 145.37±11.26 t 值 17.222 21.132 35.050 23.825 32.229 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表4 干預前后患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

表4 干預前后患者生活質(zhì)量比較（分，±s）

時間 n 軀體疼痛 身體機能 情感職能 社會功能 總體健康干預前 60 59.05±5.24 52.32±4.69 50.47±6.15 49.34±6.18 30.95±4.13干預后 60 70.10±6.11 65.14±7.05 68.33±6.50 67.01±7.25 45.86±5.80 t 值 15.082 16.917 21.872 20.383 23.261 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

隨著臨床醫(yī)療技術進步，腹膜透析技術日趨成熟，在臨床治療中發(fā)揮重要作用[9-10]。 其工作機制為通過重力作用將透析液經(jīng)導管輸入患者腹膜腔，利用腹膜兩側(cè)毛細血管內(nèi)血漿、透析液中溶質(zhì)濃度梯度及滲透梯度，以彌散和超濾原理清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分，且透析液可補充機體所必需營養(yǎng)物質(zhì)，從而達到清除毒素、去除多余水分、糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒等目的，改善患者臨床癥狀[11-13]。 由于多數(shù)腹膜透析患者是居家治療，脫離醫(yī)護人員隨時監(jiān)督和指導的環(huán)境，其依從性、自我管理行為下降明顯，水鈉控制問題隨之暴露，而控制水鈉攝入是避免容量超負荷發(fā)生的關鍵措施[14]。

本研究在跨理論模型基礎上給予患者水鈉護理，根據(jù)患者不同階段需求及自身行為特點制訂行為轉(zhuǎn)變方案，從而引導患者循序漸進地實施制訂的計劃，改變行為，最終達成水鈉控制目標。 水鈉超負荷對溶質(zhì)清除率、透析充分性均會產(chǎn)生影響，可能直接導致透析失敗[15-16]。 此外，部分患者對水鈉控制存在錯誤認知，認為自身能接受腹膜透析其殘余腎功能應相對較好，因而無需控制水鈉攝入，隨著治療時間延長患者可能出現(xiàn)液體潴留，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥[17-18]。 趙郁虹等[19-20]研究中也指出，通過水鈉控制可有效緩解患者容量超負荷狀態(tài)。 本研究結(jié)果顯示，干預后，患者每天液體和食鹽攝入量、體重、24 h 尿量低于干預前（P＜0.01，P＜0.05），提示跨理論模型水鈉控制護理可改善患者水鈉攝入、體重及24 h 尿量，分析其原因可能是跨理論模型水鈉控制護理干預在患者前意識階段、意識階段、準備階段、行動和維持階段從不同方面進行干預，使患者意識到水鈉控制的重要性，在意識喚起、生動緩解、自我效能理論下，患者了解到水鈉超負荷存在哪些危害并加深對水鈉控制益處的認識；在自我再評估、環(huán)境再評估、自我解放、社會解放理論下，患者對水鈉控制利弊有所了解，且形成正確認知，在護理人員幫助下患者制定行為改變計劃；在反條件作用、強化管理、刺激控制理論下患者堅持良好行為轉(zhuǎn)變，并受到一定鼓勵，且遠離不良刺激環(huán)境。 在跨模型理論水鈉控制護理下實施綜合干預措施，患者液體和食鹽攝入量及體重、24 h 尿量情況得以改善。 本研究結(jié)果顯示，干預后患者依從性高于干預前（P＜0.01），提示跨理論模型水鈉控制護理可提升患者依從性，患者可能認為水鈉控制即飲食清淡、減少液體攝入，但隨著透析時間的延長其對咸味感知能力下降，當食用較多鹽含量時才能嘗到咸味，因而會不自覺加大鹽攝入；此外，患者無法長時間堅持，水鈉控制一段時間后又恢復至干預前狀態(tài)。 而在跨模型理論水鈉控制護理下根據(jù)患者不同階段指導其進行行為改變，根據(jù)制定的計劃堅持實施，同時指導家屬適時監(jiān)督患者，讓患者堅信自己可以完成水鈉控制，從而使其依從性得到提升。 本研究結(jié)果還顯示，干預后患者各項自我管理能力評分和各項生活質(zhì)量評分均高于干預前（P＜0.01），提示跨理論模型水鈉控制護理可提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量，分析原因認為跨理論模型水鈉護理干預，通過反條件作用、強化管理、刺激控制等進一步加強患者對水鈉控制益處的認識，通過自我再評估、環(huán)境再評估將患者自身水鈉控制良好狀態(tài)與水鈉超負荷狀態(tài)作比較及回憶水鈉容量超負荷后對自身、家庭、工作、生活所產(chǎn)生的負性影響，從而促進依從性、自我護理技能、自護責任感、血液透析知識等不斷提升。 在患者水鈉攝入及體重控制良好、依從性和自我管理能力不斷提高基礎上生活質(zhì)量得以提高。

綜上所述，跨理論模型水鈉控制護理在腹膜透析患者中臨床應用效果明顯，對其水鈉控制、依從性、自我護理能力及生活質(zhì)量具有明顯改善作用，可用于臨床護理。 但本研究樣本量較少，干預時間短，可進一步擴大樣本量、延長干預時間以觀察跨理論模型水鈉護理在腹膜透析患者中的長期效果。