循證護(hù)理實(shí)踐模式在前列腺癌患者注射醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑疼痛管理中的應(yīng)用

姜 勇，梁亞慧，常宗霞

（聊城市人民醫(yī)院 山東聊城252000）

前列腺癌是世界上最常見(jiàn)的男性惡性腫瘤之一，居世界男性腫瘤發(fā)病譜和死因譜的前列。 據(jù)調(diào)查，65 歲以下的前列腺癌患者比例從1990 年的23.6%增加到2017 年的27.3%，低齡化比例增加[1]。 2018 年，其全球發(fā)病率占所有男性惡性腫瘤的13.5%，僅次于肺癌[2]。 我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率近年呈加速上升趨勢(shì)，帶來(lái)了較大的疾病負(fù)擔(dān)[3]。 目前，臨床上對(duì)前列腺癌患者的藥物治療已成為標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，是基于高級(jí)別（1b 類）證據(jù)的A 類推薦，其中，最常用的為醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（簡(jiǎn)稱戈舍瑞林），但其針頭較粗，相當(dāng)于16號(hào)針頭大小，注射時(shí)疼痛程度較重，加上患者對(duì)大針頭的恐懼心理，也會(huì)影響疼痛程度，且注射后皮膚會(huì)出現(xiàn)出血、皮下肉芽腫、硬結(jié)等各種并發(fā)癥[4-7]。 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作者不斷嘗試采用不同的護(hù)理措施，如改變注射角度、向上提拉注射部位皮膚和皮下組織、冷敷，但這些證據(jù)缺乏循證的支持，尚未確定最佳的方式及系統(tǒng)、綜合的管理方案[8-10]。 因此應(yīng)用循證護(hù)理方法，為臨床決策提供正確的指導(dǎo)，顯得尤為重要。 本研究應(yīng)用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐模式，檢索與戈舍瑞林注射相關(guān)的各類研究，并進(jìn)行證據(jù)整合，以遴選出最佳證據(jù)，為臨床護(hù)理提供科學(xué)、有效的指導(dǎo)意見(jiàn)。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年7 月1 日～2020 年7 月1 日入住我院泌尿外科的前列腺癌行內(nèi)分泌治療的患者78 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①愿意參與本研究者；②病理檢查結(jié)果顯示前列腺癌的患者；③皮膚無(wú)過(guò)敏、臍周皮膚無(wú)瘢痕及炎癥者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重疾病、精神疾患、認(rèn)知障礙者；②由于各種原因?qū)е碌谋磉_(dá)不清，溝通障礙者；③拒絕調(diào)研者。 將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各39 例。 觀察組年齡（73.10±7.35）歲；前列腺癌特異性抗原（PSA）（16.49±7.95）ng/ml；Gleason 評(píng)分：≤6 分5 例，7 分18 例，8 ～10 分16 例。對(duì)照組年齡（70.40±6.47）歲；PSA（18.24±8.17）ng/ml；Gleason評(píng)分：≤6 分8 例，7 分21 例，8～10 分10 例。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用循證護(hù)理實(shí)踐模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 確立循證護(hù)理問(wèn)題、組建團(tuán)隊(duì) 選取研究者所在的某三級(jí)甲等醫(yī)院主管護(hù)理教育的護(hù)理部副主任（組長(zhǎng)）、分管護(hù)理科研的護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)（副組長(zhǎng)）、外科科護(hù)士長(zhǎng)、泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理科研骨干護(hù)士2 名、泌尿外科臨床骨干護(hù)士2名，共8 名成員組成團(tuán)隊(duì)，采用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐模式中項(xiàng)目管理指南制訂實(shí)施的具體步驟，對(duì)初始問(wèn)題進(jìn)行建構(gòu)。

1.2.2 證據(jù)檢索與評(píng)價(jià) 應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行證據(jù)檢索，數(shù)據(jù)庫(kù)包括Up to Date 計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)、Cochrane 圖書館、BMJ數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、JBI 循證中心網(wǎng)站、Medline、PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等。 中文檢索詞為“戈舍瑞林”“疼痛”“不適”“冷療”“皮下注射”“預(yù)防與控制”“皮膚并發(fā)癥”“貼敷材料”；英文檢索詞為“Goserelin”“Zoladex”“pain”“discomfort”“cold therapy”“subcutaneous injection”“prevention/prevention and control”“Skin complications”“Application materials”，各檢索詞進(jìn)行組合。 檢索時(shí)間截至2019 年6 月1 日。 檢索語(yǔ)言為中文、英語(yǔ)。 經(jīng)過(guò)檢索共獲得文獻(xiàn)261 篇，經(jīng)過(guò)篩選，最終納入7 篇文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。 最終通過(guò)證據(jù)提取和整合，篩選并制訂了適合我院泌尿外科開展的11 條推薦條目，見(jiàn)表2。

表1 納入文獻(xiàn)的內(nèi)容及質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2 前列腺癌患者注射戈舍瑞林管理推薦意見(jiàn)

1.2.3 明確職責(zé)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn) 基于本研究形成的最佳證據(jù)的相關(guān)推薦條目，自行設(shè)計(jì)泌尿外科護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知測(cè)試問(wèn)卷，調(diào)查其對(duì)最佳證據(jù)的知曉情況。 由護(hù)理部副主任組織、泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)籌備、小組內(nèi)護(hù)理碩士研究生負(fù)責(zé)，制訂責(zé)任/專科護(hù)士具體的實(shí)施方案，對(duì)科室內(nèi)N2 級(jí)及以上護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，共培訓(xùn)3 次，每次30 min，具體實(shí)施過(guò)程中，由科室責(zé)任護(hù)士在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中負(fù)責(zé)患者身體狀況評(píng)估、納入符合標(biāo)準(zhǔn)病例，證據(jù)實(shí)施，疼痛評(píng)估及注射后第1、2 天的隨訪，實(shí)行專人專訪，護(hù)士長(zhǎng)推動(dòng)與監(jiān)控證據(jù)實(shí)施，及時(shí)對(duì)實(shí)施過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行探討和解決。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疼痛評(píng)估：查閱文獻(xiàn)可知疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）的信度及效度優(yōu)于其他表疼痛評(píng)估量表，尤其是對(duì)癌痛患者的疼痛評(píng)估[15]。 因此，本研究選用NRS，該量表由0 ～10 分共11 個(gè)點(diǎn)組成，0 分表示不痛，1～3 分為輕度疼痛、4 ～6分中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，分值越高表明疼痛強(qiáng)度越大，由患者選擇符合其疼痛感受的分值來(lái)量化疼痛程度，標(biāo)出其所屬范圍，注射護(hù)士做好記錄。 ②統(tǒng)計(jì)注射后第1、2 天皮下出血發(fā)生例數(shù)。 ③患者滿意度：分為十分滿意、基本滿意、不滿意。 滿意度（%）=（十分滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。 ④比較實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐前后護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)得分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NRS 評(píng)分比較 觀察組NRS 評(píng)分為（2.60±0.98）分，對(duì)照組NRS 評(píng)分為（4.13±1.23）分。 兩組NRS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.102，P＜0.001）。

2.2 兩組注射后第1、2 天皮下出血發(fā)生情況比較 觀察組未發(fā)生皮下出血，對(duì)照組發(fā)生1 例皮下出血。

2.3 兩組滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組滿意度比較

2.4 實(shí)施前后護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)得分比較 實(shí)施前護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)得分為（69.78±8.98）分，實(shí)施后為（91.02±5.23）分。 實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-18.102，P＜0.001）。

3 討論

3.1 循證護(hù)理實(shí)踐模式有助于減輕患者疼痛，降低皮下出血發(fā)生率，提高患者滿意度 本研究通過(guò)成立專門的循證實(shí)踐小組，應(yīng)用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐模式，從而有針對(duì)性地制訂相應(yīng)的行動(dòng)策略，保證證據(jù)應(yīng)用的針對(duì)性、科學(xué)性。 戈舍瑞林是一種長(zhǎng)效激素制劑，注射時(shí)需更加關(guān)注患者的身體及心理變化[16]。 通過(guò)本研究證據(jù)整合及臨床實(shí)踐可以看出，合理的循證護(hù)理實(shí)踐模式有助于減輕患者疼痛，降低皮下出血發(fā)生率。 本研究結(jié)果顯示，觀察組NRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.01），與Kinoshita 等[11]研究結(jié)果一致。 本循證項(xiàng)目充分體現(xiàn)預(yù)冷處理作為一種減輕皮膚感覺(jué)疼痛的處理方式，降低了注射刺激的敏感性，緩解患者的緊張情緒，與Naya 等[10]提出的在低溫條件下神經(jīng)肌肉系統(tǒng)變得不興奮，與皮膚表面溫度在此之間疼痛程度會(huì)減輕相吻合。 此外，證據(jù)表明注射后按壓方式和體位對(duì)患者的并發(fā)癥發(fā)生率有影響，此次循證過(guò)程中，對(duì)兩組皮下注射并發(fā)癥進(jìn)行了觀察記錄。 在冷敷過(guò)程中，患者均未出現(xiàn)寒冷、腹瀉等情況。 本研究結(jié)果顯示，觀察組滿意度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），患者注射疼痛減輕，舒適感增加，直接顯示出循證方案的有效性和可行性。

3.2 循證護(hù)理實(shí)踐模式有助于規(guī)范護(hù)士行為，促進(jìn)臨床工作主動(dòng)性 循證護(hù)理以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題、查閱文獻(xiàn)等，尋找最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐[17]。 在以往的醫(yī)療活動(dòng)中，護(hù)理人員依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行治療與護(hù)理，缺少相應(yīng)的制度流程和規(guī)范，很少做到將患者疼痛減輕到最低程度，讓患者受益，忽略了某些患者的特殊感受。 且護(hù)士經(jīng)常忙于日常繁瑣工作而疏于查閱文獻(xiàn)、缺乏循證護(hù)理的意識(shí)。 實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐模式后，護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)得分高于實(shí)施前（P＜0.01），間接說(shuō)明臨床護(hù)理實(shí)踐者對(duì)循證最佳證據(jù)的充分認(rèn)可，對(duì)各條推薦意見(jiàn)的執(zhí)行率較高。 在目前醫(yī)療護(hù)理環(huán)境中，強(qiáng)調(diào)以證據(jù)為導(dǎo)向的臨床實(shí)踐已是大勢(shì)所趨，由于護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療照護(hù)中非常重要的環(huán)節(jié)，所以循證護(hù)理能力的培養(yǎng)更是不可或缺。 我院在內(nèi)網(wǎng)設(shè)置了up to date 臨床決策支持系統(tǒng)，建立微信端或電腦版圖書館，方便醫(yī)護(hù)人員尋找科學(xué)、規(guī)范的證據(jù)，開闊視野，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提升照護(hù)品質(zhì)。

本研究系統(tǒng)地進(jìn)行文獻(xiàn)回顧及臨床實(shí)踐，從注射前預(yù)冷處理的時(shí)間、部位、注射后按壓方式、體位安置、病情觀察等方面進(jìn)行匯總，在此基礎(chǔ)上通過(guò)專家結(jié)合試點(diǎn)科室的臨床情境、工作經(jīng)驗(yàn)等提出11 條推薦意見(jiàn)，證實(shí)了疼痛管理實(shí)踐方案有助于減輕患者疼痛與不適，是一種簡(jiǎn)單、安全的方法。 盡管證據(jù)整合已經(jīng)完成，但證據(jù)的轉(zhuǎn)化并不是一個(gè)按部就班的過(guò)程，證據(jù)的應(yīng)用還要充分考慮其應(yīng)用的情境，如患者及決策者的意愿、證據(jù)應(yīng)用可能遇到的支持或阻礙[18]。 在今后的研究中，可以納入大樣本量，患者進(jìn)行雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，仍需進(jìn)一步改進(jìn)，以獲得更有說(shuō)服力的證據(jù)。